RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN
PENGISIAN FORMULIR SURGICAL CHECKLIST
No. Dokumen Revisi Halaman
048.05.2016 0 1/2
Tanggal terbit Ditetapkan
03 Mei 2016 Direktur RSUD Ngimbang

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. TAUFIK HIDAYAT
Pembina TK.I
NIP. 19630702 198903 1 012
PENGERTIAN proses pengisian data pasien hasil dari pengkajian yang dilakukan oleh team
bedah sebelum pasien masuk ke kamar operasi, sebelum insisi dan setelah
operasi
TUJUAN Untuk memastikan tepat pasien,tepat prosedur dan tepat lokasi operasi
1) Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pre operasi tepat-
lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan
KEBIJAKAN yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
2) Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat menandatangani formulir Ceklis
Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist)
PROSEDUR TATA LAKSANA :
1. Sebelum masuk kamar operasi (ruang premedikasi)
- Jelaskan ke pasien tentang manfaat dilakukan pembedahan,
prosedur operasi dan tujuan pelaksanaan surgical checklist
- Lakukan identifikasi ulang tentang identitas pasien dan
kelengkapan formulir persetujuan operasi
- Konfirmasi ulang tentang tanda lokasi operasi jika ada, makan
terakhir, jenis alergi, pemakaian gigi palsu dan perhiasan.
2. Sign In ( sebelum induksi anastesi )
- Lakukan konfirmasi ulang tentang identititas pasien,lokasi operasi
dan prosedur operasi oleh perawat anastesi
- Lakukan konfirmasi ke dokter anastesi untuk kesiapan alat-alat
anastesi
3. Time Out ( sebelum pasien dilakukan insisi kulit )
- Lakukan perkenalan anggota tim operasi
- Lakukan konfirmasi ke dr bedah tentang profilaksis sudah
dimasukkan
- Lakukan konfirmasi ke dokter bedah untuk kemungkinan timbul
kesulitan operasi dan antisipasinya, estimasi lama operasi dan
antisipasi perdarahan
- Lakukan konfirmasi tentang kesterilan dan kesiapan alat-alat
operasi
1
PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen Rumah Sakit
Umum Daerah Ngimbang
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
PENGISIAN FORMULIR SURGICAL CHECKLIST
No. Dokumen Revisi Halaman
048.05.2016 0 2/2
PROSEDUR 4. Sign Out ( sebelum meninggalkan kamar operasi )
- Lakukan konfirmasi nama prosedur operasi dan perhatian khusus
post operasi
- Lakukan konfirmasi kelengkapan alat operasi, jarum serta kasa
- Lakukan pelabelan identitas pasien pada spesimen

UNIT TERKAIT Kamar operasi

2
PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen Rumah Sakit
Umum Daerah Ngimbang