RSUD CICALENGKA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR

OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

04/SPO/35 0 - 1/3 -
KAB. BANDUNG
Tanggal Terbit : Ditetapkan
Direktur RSUD Cicalengka
STANDAR 25 November 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Tuty Heryati, MM
NIP: 19601121 198803 2 002
1. PENGERTIAN Keadaan dimana menilai kembali kondisi pasien
yang akan menjalani operasi
2. TUJUAN Untuk mencegah terjadinya kesalahan tindakan
akibat komunikasi yang tidak efektif dan adekuat
tentang lokasi, prosedur dan pasien operasi
3. KEBIJAKAN SK Direktur No 445/SK/Akre.0104/RSUD
CCLK/XI/2106 tentang pedoman pelayanan Anestesi
dan Bedah
4. PROSEDUR Melengkapi data ceklist keselamatan pasien sebagai
berikut :

1. Sebelum Induksi (Sign In)

a. Pasien dikonfirmasi identitas, area operasi,

tindakan operasi dan lembar persetujuan
b. Pengecekan penandaan area operasi
c. Pengecekan mesin anestesi, obat-obatan dan
kelengkapan alat-alat operasi, termasuk pulse
oximetri
d. Menanyakan riwayat alergi pada pasien
e. Apakah ada penyulit atau risiko aspirasi pada
pasien
f. Kemungkinan risiko kehilangan darah > 500 ml
atau 7 cc/kgBB (pasien anak)
g. Mengisi formulir time out, diperiksa dan
ditandatangani oleh DPJP

1
RSUD CICALENGKA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI
KAMAR OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

04/SPO/35 0 - 2/3 -
KAB. BANDUNG
Sebelum Incisi (Time Out)

a. Mengkonfirmasi / membacakan tim operasi

sudah lengkap (contoh untuk operasi sectio
caesaria : dokter operator, asisten, dokter
anak dan anestesi)
b. Mengkonfirmasi / membacakan nama psien,
jenis tindakan dan area yang akan diperasi
c. Mengkonfirmasi pemberian antibiotik
profilaksis sudah diberikan minimal 60 menit
sebelum tindakan
d. Antisipasi kejadian kritis :

1) Operasi adalah tindakan darurat atau

prosedur di luar standar operasi yang akan
dilakukan, waktu operasi dan antisipasi
kehilangan darah

2) Anestesi adalah perhatian khusus

mengenai pembiusan pada pasien

3) Instrumen adalah apakah alat sudah

disterilisasi, apakah ada perhatian khusus
pada alat

3. Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

(Sign Out)

a. Perawat sirkulasi membacakan :

1) Nama pasien
2) Jenis tindakan
3) Kecocokan jumlah instrumen, kassa,
jarum sebelum dan sesudah operasi

2
 RSUD CICALENGKA CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI
KAMAR OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

04/SPO/35 0 - 3/3 -
KAB. BANDUNG
4) Label dan spesimen (membacakan
identitas pasien, jenis spesiemen, register,
ruangan yang tertera pada label)
5) Masalah pada alat-alat yang digunakan
b. Pendataan apakah ada yang menjadi perhatian
khusus pada saat pemulihan (recovery)
UNIT TERKAIT - Rekam Medis

3
4