PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

AMANAH MAHMUDAH 042/SPO/RSAM/YAN. 01 1/3
03/1/2023

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RS Amanah Mahmudah
11 Januari 2023
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Retno Suciati

DU.
PENGERTIAN Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan
memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasien
dilakukan operasi. Verifikasi dilakukan dengan mengisi ceklist
verifikasi pre operasi, ceklist keselamatan pasien operasi (sign in,
time out, sign out)

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi dikamar
operasi untuk menjamin keselamatan pasien operasi

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Nomor 006/SK/DIR/RSAM/V/2023 Tentang

Kebijakan Sasaran keselkamatan Pasien Rumah Sakit Amanah
Mahmudah

1. Sign in (sebelum induksi anestesi)

1) Identifikasi pasien : apakah gelang pasien sudah dipasang
atau belum, apakah pasien sudah mengetahui daerah
tindakan operasi atau belum, apakah pasien sudah
mengetahui prosedur tindakan operasi atau belum, apakah
surat pernyataan persetujuan tindakan dan pembiusan sudah
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga
PROSEDUR pasien atau belum
2) Identifikasi penandaan atau marking lokasi operasi
3) Memastikan tindakan lavement (jika diperlukan)
4) Memastikan cukur area operasi (jika diperlukan)
1) Memastikan gigi palsu sudah dilepas (jika ada)
2) Siapkan dan cek mesin anestesi dan obat-obat anestesi
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

AMANAH MAHMUDAH 042/SPO/RSAM/YAN. 01 1/3
03/1/2023

3) Identifikasi pasien mengenai riwayat alergi maupun masalah

pernafasan
4) Siapkan pulse oksimeter
5) Memastikan gigi palsu sudah dilepas (jika ada)
6) Siapkan dan cek mesin anestesi dan obat-obat anestesi
7) Identifikasi pasien mengenai riwayat alergi maupun masalah
pernafasan
8) Siapkan pulse oksimeter
9) Identifikasi pasien mengenani resiko kehilangan darah
>500ml
(7ml / Kg BB anak)
10) Identifikasi perlunya terapi cairan terhadap pasien dengan
dua akses intravena
PROSEDUR 2. Time Out (sebelum insisi dilakukan)
1) Konfirmasi seluruh anggota tim untuk nama dan peran
masing-masing
2) Dokter operator mengonfirmasi secara verbal mengenai :
 Nama pasien
 Prosedur operasi
 Lokasi dimana insisi akan dibuat
3) Konfirmasi apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelum operasi atau tidak
4) Konfirmasi pemeriksaan laboratorium
5) Konfirmasi apakah ada foto rontgen, CT Scan, atau MRI
telah ditayangkan dengan benar
6) Antisipasi kejadian kritis :
 Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan
bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan,
lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah
 Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu
PROSEDUR diperhatikan pada pasien
 Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam
masalah (negative diathermi sudah terpasang atau belum,
suction sudah terpasang atau belum)

3. Sing out (sebelum pasien meninggalkan kamar operasi )

 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

AMANAH MAHMUDAH 042/SPO/RSAM/YAN. 01 1/3
03/1/2023

1) Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :

 Nama prosedur tindakan suah dicatat atau belum
 Instrumen, kassa, jarum telah dihitung dengan benar atau
belum
 Specimen telah diberi label ientitas pasien serta asal
jaringan sudah atau belum
 Apakah ada masalah peralatan selama operasi
2) Dokter operator, dokter anestesi, dan perawat melakukan
review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah Sentral

2. KPRS
3. Komite medik