RSUD SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

BANYUASIN
Jln. Palembang-Betung KM
48 Kel. Seterio Kec.
Banyuasin

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

SKP.4/2018/003 0 1 dari 4

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur RSUD Banyuasi
STANDAR 01 MEI 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hj. Emi Lidia Arlini, M.Si
NIP.19730313200604 2 009
PENGERTIAN Sign In adalah verifikasi pertama sesaat pasien tiba di
ruang terima atau ruang persiapan sampai menjelang
induksi anestesi.
Time Out adalah verifikasi yang dilaksanakan ketika
pasien sudah siap di atas meja operasi, sudah dalam
keadaan terbius, dimana tim anestesi dalam keadaan
siaga dan tim bedah telah dalam posisi steril.
Sign Out adalah verifikasi yang dilaksanakan sesaat
setelah operasi selesai, sebelum pasien dikeluarkan dari
ruang operasi, dipastikan kembali beberapa hal
menyangkut prosedur yang telah dikerjakan
sebelumnya, perhitungan jumlah 1pecimen1t, jarum
dan kasa secara benar.
TUJUAN a. Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur,
dan salah lokasi
b. pembedahan.Mencegah terjadinya kecelakaan kerja,
kegagalan operasi dan permasalahan lain yang
menyangkut keselamatan pasien
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur RSUD Banyuasin Nomor :
445/4.01/SKP-AKRE/RSUD/2018 tentang
Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi RSUD Banyuasin
2. Keputusan Direktur RSUD Banyuasin Nomor:
445/4.02/SKP-AKRE/RSUD/2018 tentang
Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi RSUD Banyuasin

PROSEDUR a. Sign in,

1) Lakukan cuci tangan
2) Siapkan : ceklist Sign in, Time out, Sign out.
3) Perawat sirkuler atau satu orang sebagai
koordinator ceklist, mengkonfirmasi
kelengkapan untuk memastikan langkah
dalam ceklist tidak ada yang terlewati dan
melangkah ke fase berikutnya dalam operasi.
Laksanakan fase Sign In. Di ruang
penerimaan pasien sampai menjelang
anestesi, dengan dihadiri minimal dokter
anestesi dan perawat.
 RSUD SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT
BANYUASIN
Jln. Palembang-Betung KM
48 Kel. Seterio Kec.
Banyuasin

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

SKP.4/2018/003 0 2 dari 4

PROSEDUR 4) Lakukan konfirmasi ceklist secara verbal oleh

koordinator ceklist meliputi :
 Identitas pasien
Menanyakan nama, melihat gelang pasien,
kalau pasien tidak sadar atau anak,
keluarga atau pengantar dapat
menggantikan peran pasien.
 Lokasi pembedahan
 Persetujuan pembedahan yang sudah
diberikan.
 Prosedur pembedahan yang akan
dilaksanakan.
7. Koordinator ceklist mengkonfirmasi / melihat
bahwa sisi yang akan dioperasi sudah
ditandai dengan spidol maker hitam pada
tempat yang akan dibedah.
8. Lakukan review bersama staf anestesi
mengenai kesulitan jalan napas, juga apakah
sudah dilakukan cek keselamatan secara
lengkap terhadap alat dan bahan-bahan
anestesi.
9. Konfirmasikan bahwa pulse oximeter sudah
dipasang pada pasien dan berfungsi dengan
baik sebelum induksi anestesi.
10. Tanyakan pada tim anestesi apakah pasien
memiliki resiko kehilangan darah (>500 ml,
>7ml/kg pada anak) bila perlu pasang 2 IV
line dan 1 central venous catheter.
11. Cek potensi alergi atau faktor-faktor
potensial terjadinya komplikasi.

b. Time Out
Seluruh tim operasi memperkenalkan diri dengan
nama dan perannya.
 RSUD SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT
BANYUASIN
Jln. Palembang-Betung KM
48 Kel. Seterio Kec.
Banyuasin

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

SKP.4/2018/003 0 3 dari 4

PROSEDUR 1. Perawat sirkuler atau satu orang sebagai

koordinator ceklist secara verbal
mengkonfirmasi :
 Identitas pasien.
 Lokasi operasi atau insisi akan dilakukan.
 Prosedur pembedahan.
2. Lakukan tindakan untuk mengantisipasi
kegawatdaruratan pasien meliputi:
 Dokter bedah merevieuw : kemungkinan
langkah-langkah penting atau tak terduga
yang menyebabkan KTD, lama operasi,
antisipasi terjadinya perdarahan serta
rencana penempatan pasien setelah
tindakan operasi
 Tim anestesi memeriksa ulang : pasien
perlu perhatian khusus (pasien dengan
komplikasi, morbiditas seperti ; jantung,
aritmia, penyakit paru, gangguan darah)
 Perawat memeriksa ulang : sterilitas alat
termasuk 3pecimen3 sudah dikonfirmasi,
apakah ada alat yang perlu perhatian
khusus
3. Tanyakan kembali antibiotik sudah diberikan
kurang lebih 60 menit sebelumnya.
4. Dokter bedah melakukan pengecekan foto
yang telah dipasang pada lightbox.

c. Sign Out
1. Perawat sirkuler atau satu orang sebagai
koordinator ceklist melakukan konfirmasi
dengan dokter bedah dan tim tentang
identitas pasien dan prosedur tindakan
yang telah dilakukan
2. Perawat instrumen melakukan konfirmasi
kelengkapan jumlah specimen, kasa,
 RSUD SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT
BANYUASIN
Jln. Palembang-Betung KM
48 Kel. Seterio Kec.
Banyuasin No. Dokumen: No. Halaman
Revisi
SKP.4/2018/003 4 dari 4
0

PROSEDUR jarum dengan benar, dan permasalahan

pada alat atau bahan habis pakai lainnya.
3. Perawat sirkuler memastikan pemberian
label pada setiap 4pecimen bedah yang
sudah dilakukan.
4. Dokter bedah beserta dokter anestesi
menyampaikan hal-hal yang perlu
diperhatikan pada masa pemulihan
pasien dan perawatan pasca operasi.
Dokter bedah beserta dokter anestesi
menentukan pemindahan pasien setelah
operasi ke ICU, ruang perawatan atau
pulang
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Intensive Care Unit