Asesmen-Tambahan POKJA PAB

PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
Halaman :
No. Dokumen : No. Revisi :
RUMAH SAKIT UMUM 1/1
AGUNG MULIA 0/1
Jl. Sasuit Tubun No. 25 Pacitan
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
Rs.Agungmulia@yahoo.com
DITETAPKAN
DIREKTUR RSU AGUNG MULIA
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Ditetapkan :
OPERASIONAL
dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK
PENGERTIAN Prosedur untuk penulisan dan penyusunan laporan operasi.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menulis laporan operasi oleh dokter operator
bedah.
KEBIJAKAN Penulisan dan penyusunan laporan operasi oleh dokter operator bedah
sesuai denfan peraturan Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022
tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Perawat/petugas kamar operasi menyediakan form laporan

operasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.
2. Dokter spesialis bedah sebelum meninggalkan ruang operasi
diwajibkan untuk menulis dan melengkapi laporan operasi.
3. Bila dokter spesialis bedah tidak dapat menulis laporan saat itu
karena ada keperluan, maka perawat/petugas Kamar Operasi
harus memberitahukan kepada perawat ruangan pada waktu
serah terima pasien.
4. Form laporan operasi yang harus diisi :
a. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no. reg,
no. opname dan tanggal operasi.
b. Nama dokter operator, dokter spesialis anestesi, asisten
bedah I, asisten bedah II, instrumentator, sirkulair dan
asisten anestesi.
c. Diagnosa pra bedah
d. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA
atau tidak, tindakan operasi.
e. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan
selesai pembiusan, lama pembiusan.
f. Klasifikasi operasi : bersih, bersih terkontaminasi,
terkontaminasi, kotor.
g. Urgensi : darurat, elektif.
h. Komplikasi, perdarahan.
i. Ringkasan laporan operasi.
j. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
k. Perawat/petugas Kamar Operasi diwajibkan mengecek
form laporan operasi, apakah sudah diisi atau belum.
Kamar Operasi
Rawat Jalan
UNIT TERKAIT Rawat Inap
VERIFIKASI OPERATIF
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu langkah penting yang dilakukan untuk memastikan bahwa

operasi dilakukan pada orang yang benar, lokasi yang benar dan
dilakukan dengan prosedur yang benar.
TUJUAN 1. Memastikan lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yan relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang.
3. Lakukan peninjauan ketersediaan setiap peralatan khusus dan /
implant-implant yang dibutuhkan.
KEBIJAKAN Setiap operasi yang dilakukan dipastikan pada orang yang benar, lokasi
yang benar dan dilakukan dengan prosedur yang benar, untuk
meningkatkan keselamatan pasien, sesuai dengan Peraturan Direktur
Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022, tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Sign in
a. Perawat mengevaluasi kembali rekam medis pasien yang
bersangkutan dan berkaitan dengan identitas.
b. Perawat memeriksa kembali dokumen termasuk surat
persetujuan pembedahan atau informed consent.
c. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign terakhir
d. Perawat memeriksa riwayat alergi
e. Dokter anestesi menjelaskan tentang prosedur pembiusan.
f. Dokter anestesi mengantisipasi resiko kehilangan darah saat
pembedahan, resiko gangguan pada jalan nafas dan keamanan
prosedur anestesi yang dilakukan.
g. Dokter bedah mengkonfirmasi lokasi pada tubuh yang akan
dimanipulasi oleh pembedahan, dibagian mana, kiri atau kanan,
depan atau belakang.
2.Time Out
a. Dokter bedah meninjau kembali lokasi insisi pada tubuh pasien
b. Perawat melaporkan kesiapan alat/instrument
c. Perawat melaporkan keadaan sterilisasi alat dan termasuk
perhitungan jumlah kasa.
d. Dokter anestesi menyampaikan mengenai obat antibiotika
profilaksis yang telah diberikan beserta hasil pemeriksaan
penunjang.
e. Dokter anestesi menyampaikan tentang kemungkinan resiko
pembiusan selama berlangusnya tindakan operasi.
3. Sign Out
a. Dokter bedah mendokumentasikan prosedur yang telah
dilakukan sebelumnya.
b. Perawat menghitung jumlah instrument, jarum dan kasa secara
benar yang digunakan selama operasi.
c. Perawat melaporkan jika ada permasalahan pada alat atau
bahan habis pakai lainnya.
d. Perawat memberikan label sesuai identitas pasien pada jaringan
yang telah diangkat dari tubuh pasien.
e. Dokter bedah sebagai operator beserta dokter anestesi
menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa
pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi selanjutnya.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT
TIME OUT
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara pelaksanaan time out oleh petugas kamar operasi.
TUJUAN 1. Untuk melakukan konfirmasi terhadap kebenaran identitas

pasien.
2. Untuk mengetahui kesiapan tim operasi (dokter anestesi, dokter
bedah, asisten anestesi, dan tim operasi).
3. Untuk mengetahui kesiapan dan melakukan konfirmasi alat-alat
yang digunakan oleh anastesi dan perawat bedah.
KEBIJAKAN Pelaksanaan time out oleh petugas kamar operasi dengan benar untuk
meningkatkan keselamatn pasien, sesuai dengan Peraturan Direktur
Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022, tentang Kbijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Setelah tim operasi siap, maka dilakukan time out.

2. Time out dipimpin oleh perawat sirkuler
3. Perawat sekuler membacakan lembar time out.
4. Perawat sekuler membacakan sign in setelah dokter anestesi
datang.
5. Setelah pasien dibius dan dilakukan diinfeksi dan drapping
perawat sirkuler memimpin time out.
6. Saat menutup kulit, perawat sirkuler memimpin sign out.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT
TATA CARA PENGUNAAN MESIN SUCTION
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Ditetapkan :
PENGERTIAN Suatu pedoman yang digunakan umtuk mengoperasikan mesin suction.
TUJUAN Membantu dan mendukung jalannya operasi.

KEBIJAKAN Mesin suction di kamar operasi harus digunakan dengan benar untuk
PROSEDUR 1. Sambungkan staker mesin suction pada daya listrik dengan

tegangan 220 v.
2. Tekan tombol ON/OFF untuk menghidupkan dan mematikan
mesin suction.
3. Mesin suction siap digunakan.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT
SERAH TERIMA PASIEN
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat
ruangan/bangsal dan staf kamar operasi.
TUJUAN Untuk mengetahui kelengkapan operasi meliputi: inform consent
pembedahan, anestesi, pembiayaan, assesmen bedah dan assesmen
anestesi.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang ada di kamar operasi dilakukan identifikasi dan
serah terima meliputi: jenis operasi elektif dan cito, lokasi yang akan di
operasi, informed consent sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
111/KPTS/RSU/IX/2022 tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Persiapkan pasien calon operasi sesuai dengan instruksi dokter.
2. Persiapkan semua status pasien termasuk informed consent
untuk dibawa bersama pasien ke ruang operasi.
3. Sertakan perlengkapan penunjang operasi misalnya: persediaan
obat-obatan atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi.
4. Pasien dipanggil ke kamar operasi 45 menit sebelim operasi
dilakukan.
5. Serah terima pasien antara perawat ruangan dan perawat kamar
operasi dilakukan di ruang premedikasi.
6. Periksa kelengkapan serah terima, profilaksis, sediaan darah
bila ada.
Kamar Operasi
Rawat Jalan
Unit Gawat Darurat
OPERASI ELEKTIF
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Operasi yang direncanakan dimana sebelum operasi sudah diperiksa

lengkap.
TUJUAN Memiliki pemahaman dalam mempersiapkan pasien yang bisa
direncanakan dengan lebih baik, baik secara psikis maupun fisik.
KEBIJAKAN Operasi yang direncanakan yang dalam mempersiapkan pasien bisa
direncanakan dengan lebih baik, baik secara psikis maupun fisik sesuai
dengan Peraturan Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022, tentang
Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Bila pasien sudah dijadwal untuk operasi elektif oleh dokter
operator.
2. Konsulkan pasien terlebih dahulu dengan dokter spesialis
anestesi
3. Dokter spesialis anestesi akan memberikan edukasi dan
penjelasan kepada pasien, keluarga atau mereka yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
4. Mintakan tanda tangan persetujuan pembiusan kepada pasien,
keluarga atau mereka yang bertanggungjawab terhadap pasien.
5. Dokter spesialis anestesi memeriksa kondisi pasien dengan
syarat-syarat sebagai berikut:
a. Sistem kardio vaskuler :
 Tekanan darah : dibawah 160/100 mmHg.
 Akut miokard infark : minimal 6 bulan setelah
serangan.
 Pasien dengan pengobatan anti koagulan harus stop 1
minggu sebelum operasi atau INR kurang dari 1,5.
 EKG dilakukan sebagai screening untuk pasien lebih
dari 40 tahun.
 Penyakit jantung yang serius akan menjalani operasi
besar dilakukan echocardiogram minal EF 40%.
b. Sistem pernafasan :
 Tidak ada infeksi akut seperti pneumonia, tonsilitis,
bronkho pneumonia.
 COPD sudah mendapatkan pengobatan dan fisioterapi
sehingga di dapatkan fungsi paru yang maksimal.
 X-Ray usia diatas 50 tahun atau tanda-tanda kelainan
paru, foto yang sudah ada 3 bulan sebelumnya masih
dapat digunakan (kecuali ada tanda-tanda kelainan paru
akut).
 Merokok untuk operasi besar stop paling lambat
seminggu sebelum operasi.
 Untuk anak operasi elektif jangan ada batuk-batuk.
c. Endokrin :
 Gula darah dibawah 200 mg/dl.
d. Laboratorium :
 Operasi sedang : minimal CBT, CT, BT, dan GD
random.
 Operasi besar : CBC, CT, BT, dan kimia darah
( ureum/creatinin, Na/K dan bila dianggap perlu fungsi
hati).
 Hemoglobin : pasien dengan ASA 1 minimal Hb 9 gr
%.
e. Darah
Operasi besar yang diperkirakan lebih dari 500 cc dilakukan
crossmatch.
f. Medikasi :
 Sebelum operasi, pasien mendapatkan obat-obatan
pemedikasi.
 Obat rutin seperti asma, jantung, anti hipereksi tetap
diberikan dengan sedikit air putih (PO).
g. Gastrointestinal :
 Untuk pasien deawasa puasa selama 6 jam.
 Untuk pasien anak-anak puasa selama 4 jam.
Kamar Operasi
Bagian Anastesi
UNIT TERKAIT
PERSIAPAN OPERASI CYTO
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Operasi yang tidak direncanakan dan harus segera dilakukan untuk
menyelamatkan nyawa dan fungsi organ tubuh.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah pasien yang perlu operasi cyto.
KEBIJAKAN Operasi cyto dilakukan segera sesuai dengan Peraturan Direktur
PROSEDUR 1. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan.
2. Dokter poliklinik atau dokter jaga memberitahu pasien (jika
sadar) dan keluarga tentang perlunya operasi cyto.
3. Dokter jaga segera mengkonsulkan ke dokter spesialis yang
terkait yaitu dokter spesialis bedah dan dokter spesialis
anestesi.
4. Konsul cyto harus dilakukan saat pasien masih berada di UGD
atau Rawat Inap.
5. Dokter spesialis anestesi dapat memberikan instruksi melalui
telepon dan bila tidak berhalangan dapat datang segera ke UGD
untuk memeriksa kondisi pasien dan hasil labaoratorium
sesingkat mungkin.
6. Jika pasien dan keluarga setuju dilakukan operasi cyto maka
pasien atau keluarga harus menandatangani persetujuan
tindakan medis dan persetujuan pembiusan dan disaksian oleh
anggota keluarga dan perawat.
7. Jika keluarga pasien tidak ada dan pasien tidak sadar, perawat
UGD akan melaporkan ke supervisor yang bertugas, dan
supervisor akan melaporkan ke Direktur supaya mengetahui
dan menyetujui tindakan operasi dan anestesi.
8. Pasien yang akan di operasi bila mungkin puasa kurang lebih 6
jam (dewasa), dan kurang lebih 4 jam (anak-anak).
Kamar Operasi
Rawat inap
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat
TATA CARA MENYIAPKAN INSTRUMEN PRA
OPERASI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Menyiapkan instrumen sebelum pelaksanaan tindakan operasi.
TUJUAN Mendukung dan memperlancar jalannya operasi.

KEBIJAKAN Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standart profesi, standart
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak
pasien, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
111/KPTS/RSU/IX/2022, tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Persiapan alat :
a. Meja instrument
b. Set instrumen steril
c. Set Duk steril
d. Set Jas steril
e. Handscoon steril
2. Cara pelaksanaanya :
a. Periksa indikator sterilisasi pada set instrument, duk steril dan
jas steril
b. Buka pembungkus set instrument steril diatas meaja yang yang
telah disediakan
c. Buka pembungkus set jas steril diatas meja yang telah
disediakan
d. Buka pembungkus set duk steril diatas meja yang telah
disediakan
e. Lakukan hand scrubing dengan teknik aseptik
f. Keringkan tangan dengan handuk steril
g. Pakai jas dan handscoon steril dengan teknik aseptik
h. Ambil duk steril dan pasanglan ke meja instrumen dengan
teknik aseptik
i. Ambil set instrumen steril yang sudah disiapkan dan letakkan
diatas meja instrumen
j. Atur letak instrumen sesuai kebutuhan operasi
k. Instrumen siap digunakan.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT
PENGUNAAN MESIN COUTRY
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara menggunakan alat coutry pada operasi oleh tim kamar
operasi.
TUJUAN 1. untuk mengecek fungsi coutry
2. untuk memastikan pemasangan coutry tidak mengganggu area
operasi
3. untuk menjaga pasien safety.
KEBIJAKAN Penggunaan alat coutry dioperasikan dengan benar untuk
PROSEDUR 1. sambungkan staker stavol ke daya listrik

2. sambungkan staker coutry ke stavol daya (110/220).
3. Pasangkan jack diatermi ke mesin coutry
4. Pasangkan plate diatermi ke pasien (pinggang, paha, betis).
5. Tekan tombol power stavol
6. Tekan tombol power mesin coutry.
7. Pasangkan konektor handpice pada mesin coutry.
8. Atur mesin coutry untuk menambah daya cutting dan coagulan
sesuai kebutuhan/ permintaan operator operasi.
9. Mesin coutry siap digunakan.
10. Setelah operasi selesai, atur mesin coutry ke arah kiri untuk
mengurangi daya cutting dan coagulan.
11. Tekan tombol power mesin coutry untuk mematikan mesin.
12. Lepaskan plat diatermi dari tubuh pasien.
13. Cabut jack diatermi dan konektor handpice dari mesin coutry,
14. Rapikan dan kembalikan mesin coutry ke tempatnya.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT
PERSIAPAN PRA ANESTESI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu perawatan yang dilakukan mulai dari ruang perawatan sampai di
ruangan operasi sebelum tindakan operasi dilakukan di meja operasi.
TUJUAN 1. Menciptakan hubungan yang baik dengan pasien
2. Mengkaji, merencanakan dan memenuhi kebutuhan pasien
3. Mengetahui akibat tindakan anestesi yang akan dilakukan
4. Mengantisipasi dan menanggulangi penyulit yang mungkin
timbul.
KEBIJAKAN Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman harus selalu
berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien dan tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
111/KPTS/RSU/IX/2022, tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Persiapan informed consent
2. Edukasi dan persetujuan tindakan medik dan pembiusan
a. Penyuluhan diberikan untuk mempersiapkan mental dan
mengetahui akibat yang mungkin timbul selama tindakan
pembedahan dan anestesi
b. Dalam persetujuan tindakan medik, syarat-syarat hukum
dan administratif harus dipenuhi dan dicatat dalam lembar
catatan medik.
3. Pemeriksaan fisik dan laboratorium
a. Dilakukan minimal dalam periode 24 jam sebelum tindakan
anestesi, untuk menentukan : fungsi tubuh pasien normal
atau tidak.
b. Bila fungsi tubuh pasien tidak normal, maka :
1) Ditentukan derajat dan cadangan fungsi yang ada
2) Diupayakan perbaikan sampai optimal.
c. Pada pembedahan darurat, pemeriksaan fisik dan
laboratorium dilakukan dalam waktu sesingkat mungkin.
4. Persiapan harus ditujukan untuk resusitasi dan fungsi vital
stabil agar tercapai defitinif dan pembedahan dapat segera
dilakukan.
5. Puasa, infus, dan pengosongan lambung.
a. Puasa untuk dewasa dari makanan padat 6-12 jam pra
bedah, minum susu 6 jam dan air putih 4 jam
a) Pada anak-anak < 6 bulan puasa susu atau makan padat
4 jam dan air putih 2 jam
b) Pada anak-anak 6-36 bulan puasa susu atau makan
padat 6 jam dan air putih 3 jam
c) Pada anak-anak > 36 bulan puasa susu atau makanan
padat 8 jam dan air putih 3 jam.
b. Infus cairan pengganti puasa dan pencahar diberikan pada
periode 24 jam pra anestesi sebagai larutan klorida atau
dextrose.
6. Premedikasi, pemberian obat premedekasi berdasarkan
instruksi tertulis dari dr. Sp.An dan kemudian mencatat nama
obat, dosis obat, cara dan waktu pemberian, tanda tangan dan
nama terang perawat yang memberikan obat. Obat yang
digunakan (sedative, narkotika, dan antikolinergik).
7. Persiapan alat dan obat, sebeleum melakukan tindakan anestesi,
pastikan obat-batan dan alat anestesi, obat-obatan dan alat
resusitasi serta tenaga terlatih siap dan bekerja dengan baik.
Kamar Operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT Rawat Jalan
Rawat Inap
PEMBERIAN SEDASI DI KAMAR OPERASI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur untuk pemberian sedasi sebelum pasien menjalani tindakan

operasi di kamar operasi.
TUJUAN Sebagai acuan untuk pemberian sedasi di kamar operasi.
KEBIJAKAN Prosedur untuk pemberian sedasi sebelum pasien menjalani tindakan
operasi dilakukan di kamar operasi, sesuai dengan Peraturan Direktur
Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022 tentang Kebijakan Kamar Operasi.
PROSEDUR 1. Mencocokkan identitas pasien dengan gelang pasien yang

terpasang
2. Mengucapkan salam dan menanyakan nama kepada pasien
3. Menanyakan ulang puasa pasien/makan minum terakhir
(MMT)
4. Memberikan penjelasan singkat tentang prosedur anestesi yang
akan dilakukan.
5. Pemeriksaan ulang kondisi pasien oleh dokter Sp.An
6. Pemberian obat sedasi sesuai dengan advis dokter Sp.An
7. Menjaga jalan nafas supaya bebas akibat reaksi obat sedasi
8. membawa pasien dengan brancart dalam ruang operasi
9. memberikan oksigen
10. memasang pulse oxymeter, tensi dan elektrode EKG
11. memantau tanda-tanda vital pasien setiap 5 menit serta
komplikasi yang terjadi dan mencatat di form observasi
12. setelah tindakan operasi selesai, lepaskan semua alat medis dari
pasien
13. membawa pasien ke ruang pemulihan, beri oksigen dan pasang
pulse oxymeter
14. observasi pasien setiap 15 menit
15. pasien boleh keluar dari ruang pemulihan bila nilai skor aldrete
> 8.
Kamar Operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PEMBERIAN SEDASI DALAM
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Sedasi dalam adalah pemberian sedasi dimana keadaan pasien tidak
mudah bangun, tetapi merespon dengan sengaja setelah stimulasi
berulang atau menyakitkan, pasien mungkin memerlukan bantuan
menjaga jalan nafas dan ventilasi yang cukup, tetapi status
kardiovaskuler normal dipertahankan selama ventilasi.
TUJUAN Sebagai acuan untuk tata laksana pemberian sedasi dalam di instalasi
kamar operasi.
KEBIJAKAN Pelayanan anestesi termasuk didalamnya sedasi sedang, berat/dalam di
setiap pembedahan dilayani oleh dokter spesialis anestesi dan dibantu
oleh perawat anestesi, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
PROSEDUR 1. Persiapan obat dan peralatan :
a. Obat emergensi :
 Sulfas atropin
 Epineprine
 Lidocain 2%
b. Obat sedasi :
 Midazolam
 Propofol
 Ketamine
c. Obat pelumpuh otot :
 Atracurium besylat
 Vecuronium besylat
d. Obat inhalasi :
 Enflurane
 Isoflurane
e. Peralatan :
 Monitor saturasi
 Intubasi set dan endotracheal tube dan stylet
 Mesin anestesi siap pakai
 Spuit
 Alkohol swab
 Sungkup/masker
 Mayo/airway
 Mesin suction dan suction cateter
2. Pelaksanaan :
a. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam.....”
b. Perkenalan identitas diri “Saya........ dokter Sp.An, dan
saya..... perawat anestesi”
c. Konfirmasi identitas “tolong sebutkan nama dan tanggal
lahir.....”
d. Tanyakan kepada pasien/keluarga (untuk bayi atau anak)
MMT (makan dan minum terakhir)
e. Berikan penjelasan singkat tentang prosedur sedasi yang
akan dilakukan
f. Lakukan proses sign in
g. Berikan obat sesuai instruksi dokter spesialis anestesi
h. Berikan anestesi inhalasi disertai dengan O2 dan N2O
sesuai dengan instruksi dokter spesialis anestesi
i. Bila operasi diperkirakan tidak lama, maka anestesi inhalasi
diberikan melalui masker/sungkup
j. Bila operasi diperkirakan akan berlangsung lama, maka
anestesi inhalasi diberikan melalui endotracheal tube
k. Pantau jalan nafas, pernafasan, sirkulasi
l. Catat hasil pemantauan tanda-tanda vital dilembar catatan
anestesi
m. Bila operasi sudah hampir selesai, N2O dimatikan dan
volume.
n. Anestesi inhalasi dikecilkan, rangsang untuk nafas spontan.
o. Bila operasi sudah selesai volume anestesi inhalasi
dimatikan dan dinaikkan volumenya, nafas pasien sudah
spontan.
p. Hisap lendir melalui sela-sela mulut atau endotracheal tube
sampai bersih
q. Bila nafas sudah adekuat dan pasien merespon dengan
panggilan, bersihkan lendir sekali lagi dan endotracheal
siap dilepas/ekstubasi
r. Bila endotracheal sudah dilepas/ekstubasi maka beri O2
dengan sungkup/masker atau nasal canul
s. Memindahkan pasien ke ruang pulih sadar untuk
pemantauan lebih lanjut
Kamar Operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG RENCANA
TINDAKAN ANESTESI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga pasien tentang
rencana pelaksanaan tindakan anestesi yang akan dilakukan (sedasi
ringan, sedasi sedan dan dalam, anestesi lokal, anestesi regional, dan
anestesi umum).
TUJUAN Sebagai acuan untuk tata laksana informasi tentang anestesi yang akan
dilakukan.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang akan diberikan tindakan anestesi diberikan
informasi/penyuluhan serta edukasi mengenai prosedur yang akan
dijalani oleh dokter Sp.An, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
PROSEDUR 1. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam.....”
2. Perkenalkan identitas diri “saya..... dokter Sp.An”
3. Konfirmasi identitas pasien “tolong sebutkan nama dan tanggal
lahir.....”
Jelaskan tentang prosedur tindakan anestesi yang akan
dilakukan sesuai dengan jenis tindakan anestesi (tindakan
anestesi umum dan sedasi, tindakan anestesi regional, tindakan
anestesi lokal)
4. Mintakan tanda tangan pada pasien atau keluarga pasien yang
bertanggung jawab.
Kamar operasi
Bagian Anestesi
Rawat Jalan
Unit Gawat Darurat
PELAYANAN SELAMA ANESTESI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu tindakan observasi yang dilakukan selama pasien dalam

pengaruh obat anestesi.
TUJUAN 1. Memantau tanda-tanda vital, kebutuhan cairan, pengeluaran
cairan, darah, urine
2. Pemasangan alat-alat monitor
KEBIJAKAN Setiap pasien yang sedang dalam pengaruh anestesi akan di monitor
oleh dokter spesialis anestesi dan perawat anestesi dalm rangka
PROSEDUR 1. Konfirmasi identitas “tolong sebutkan nama dan tanggal
lahir....”
2. Pasang alat monitor jantung, stetoskop precordial untuk pasien
bayi dan anak, tali pengaman untuk tngan dan kaki
3. Berdoa sebelum tindakan dilakukan
4. Lakukan proses sign in
5. Berikan obat anestesi sesaui dengan instruksi dokter spesialis
anestesi
6. Observasi : tanda-tanda vital setiap 5 menit. Cairan yang
masuk, produksi urine, perdarahan yang terjadi selama operasi
7. Laporkan kepada dokter operator kemungkinan untuk transfusi
bila terjadi perdarahan banyak
8. Catat tanda-tanda vital, cairan yang masuk, perdarahan,
produksi urine, obat-obatan anestesi yang digunakan, didalam
catatan anestesi
9. Setelah tindakan operasi selesai :
a. Untuk pasien dengan anestesi umum : yang terpasang
endotracheal tube, jalan nafas dibersihkan dengan suction
melalui mulut atau endotracheal tube, bila nafas sudah
adekuat endotracheal tube boleh dilepas dan cek tanda-
tanda vital terakhir sebelum meninggalkan ruang operasi
b. Untuk pasien dengan anestesi regional : cek tanda-tanda
vital terakhir sebelum meninggalkan ruang operasi
10. Lepaskan alat monitor jantung, tali pengaman tangan dan kaki
11. Pindahkan pasien dari meja operasi ke branchart
12. Bawa pasien ke ruang pulih sadar untuk observasi selanjutnya.
Kamar operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PELAYANAN PASCA ANESTESI
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu tindakan observasi yang dilakukan saat pasien berada diruang
piluh sadar sampai pasien akan kembali ke ruangan.
TUJUAN 1. Memantau keadaan pasien setelah menjalani operasi dan
setelah pemberian tindakan anestesi
2. Pemulihan kesadaran pasien setelah pemberian obat-obat
anestesi
KEBIJAKAN Setiap pasien yang sedang dalam masa pemulihan kesadaran setelah
menjalani operasi akan di monitor di ruang pulih sadar oleh perawat
anestesi dibawah pengawasan dokter spesialis anestesi dalam rangka
PROSEDUR 1. Panggil nama pasien, berikan posisi yang nyaman dan
memasang pagar pengaman tempat tidur, untuk pasien bayi
atau anak, orang tua dipanggil untuk menemani
2. Pasang oksigen (nasal canul atau masker) sesuai perintah
dokter anestesi, lalu pasang oxymeter dan tensimeter
3. Pantau tanda-tanda vital setiap 15 menit, mengukur produksi
urine, produksi drain, (bila ada) selama diruang pulih sadar
4. Catat semua hasil tanda-tanda vital, produksi urine dalam
lembar observasi pasca anestesi diruang pulih sadar
5. Observasi selama 1-2 jam diruang pulih sadar
6. Pasien boleh keluar dari ruang pemulihan sesuai dengan kriteria
skor aldrete dengan total skor > 8(untuk pasien dewasa).
Penilaian Keterangan Nilai

Warna Merah muda 2
Pucat 1
Sianotik 0
Pernafasan Dapat bernafas 2
dalam dan batuk
Dangkal namun 1
pertukaran udara
adekuat
Apnea atau obstruksi 0
Sirkulasi TD menyimpang < 2
20% dari normal
TD menyimpang 20- 1
50% dari normal
TD menyimpang > 0
50% dari normal
Kesadaran Sadar, siaga dan 2
orientasi
Bangun namun cepat 1
kembali tidur
Tidak merespon 0
Aktivitas Seluruh ekstremitas 2
dapat digerakkan
Dua ekstremitas 1
dapat digerakkan
Tidak bergerak 0
skor steward dengan total skor > 5 (untuk pasien bayi atau
anak)
penilaian keterangan nilai
Pergerakan Gerak bertujuan 2
Gerak tidak 1
bertujuan
Tidak bergerak 0
Pernafasan Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan 1
nafas
Perlu bantuan 0
Kesadaran Menangis 2
Bereaksi terhadap 1
rangsangan
Tidak bereaksi 0

skor bromage = 2(untuk pasien dengan anestesi spinal).
Keterangan Nilai
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2
Tidak mampu fleksi pergelangan 3
kaki
9. Catat tanda-tanda vital, obat-obat yang diberikan di kamar

operasi di lembar serah terima pasien
10. Konfirmasi kepada perawat atau petugas yang mengambil
pasien mengenai pesan-pesan Dokter Operator Anestesi.
Kamar operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PELAKSANAAN TINDAKAN OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara pelaksanaan operasi pasien oleh staf kamar operasi.
TUJUAN Pelaksanaan tindakan operasi dilakukan sesuai prosedur.

KEBIJAKAN Tata cara pelaksanaan operasi pasien oleh staf kamar operasi dilakukan
secara prosedur untuk meningkatkan keselamatan pasien, sesuai
dengan Peraturan Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022 tentang
PROSEDUR 1. Petugas operasi mempersiapkan peralatan, bahan, dan obat-
obatan yang diperlukan untuk operasi sesuai SPO terkait
2. Petugas anestesi mempersiapkan peralatan dan obat-obatan
anestesi serta melakukan tindakan anestesi yang diperlukan
sesuai SPO terkait
3. Perawat sirkulasi menerima rekam medis dan data administrasi
lisan dan tulisan dari petugas pengantar pasien dan memasang
foto rontgen pada lampu baca di masing-masing ruang operasi
4. Petugas kamar operasi melakukan tindakan hand scrubbing,
gowning, dan handgloving sesuai SPO yang terkait
5. Petugas operasi melakukan verifikasi pra operasi sesuai SPO
yang terkait
6. Dokter operator dan petugas operasi melakukan tindakan
operasi sesuai indikasi
7. Bila diambil jaringan atau cairan tubuh pasien untuk
pemeriksaan laboratorium/PA, wadah diberi identitas pasien
meliputi nama, umur, no. RM, tanggal pengambilan dan
disertai berita acara serah terima spesimen
8. Setelah operasi selesai petugas operasi membuat laporan
operasi, petugas anestesi membuat laporan anestesi, dan
perawat sirkulasi mendata alkes dan obat-obatan habis pakai
serta mengumpulkan ketiga dokumen tersebut dalam rekam
medis pasien
9. Pasien dipersiapkan untuk menjalani observasi dan perawatan
di ruang pemulihan
10. Setelah kondisi pasien dinyatakan oleh dokter operator dan
dokter anestesi memungkinkan untuk dipindahkan ke kamar
rawat inap, petugas kamar operasi menghubungi perawat rawat
inap terkait untuk menjemput pasien
11. Dilakukan serah terima pasien dari petugas kamar operasi ke
perawat rawat inap sesuai SPO terkait.
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
PELAKSANAAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tindakan anestesi yang dilakukan dengan memasukkan obat lokal

anestesi ke daerah yang akan dibedah, anestesi permukaan, infiltrasi.
TUJUAN Mempersiapkan dan melakukan tindakan anestesi lokal untuk operasi
minor.
KEBIJAKAN Pelaksanaan tindakan anestesi lokal dapat dilakukan oleh dokter
operator bedah atau dokter spesialis anestesi, sesuai dengan Peraturan
Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022 tentang Kebijakan Kamar
Operasi.
PROSEDUR 1. Persiapan alat dan obat :
a. Spuit 3cc, spuit 5cc
b. Sprei lubang
c. Sarung tangan steril
d. Jarum no.25
e. Obat : lidokain 2%, pehacin 2%
f. Gause
g. Cairan desinfektan (betadine, alkohol)
2. Pelaksanaan :
a. Berdoa sebelum tindakan di mulai
b. Lakukan proses sign in
c. Pasang alat monitor jantung (sat. )2, manset, tekanan darah,
elektroda jantung)
d. Monitoring pasien selama tindakan dilakukan
e. Beritahu kepada pasien sebelum tindakan
f. Desinfektan daerah yang akan di lakukan lokal anestesi
g. Lakukan penyuntikan dan masukkan obat di sekitar area
operasi.
Kamar operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PELAKSANAAN ANESTESI UMUM ELEKTIF
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran

dan bersifat pulih kembali yang direncanakan (elektif).
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan anestesi umum
dengan pasien yang direncanakan.
KEBIJAKAN Pelaksanaan pelayanan anestesi umum/general, anestesi regional/spinal
untuk pasien operasi elektif maupun darurat dilakukan oleh dokter
Sp.An dengan dibantu oleh perawat anestesi, sesuai dengan Peraturan
Operasi.
PROSEDUR 1. pra anestesi : premedikasi yang dipergunakan adalah
antikolinergik, sedative dan narkotika
2. Selama anestesi :
a. Induksi anestesi :
 Berikan oksigenasi dengan O2 100% 8-10 lt/menit
selama 3-5 menit, dengan jalan iv atau face mask
 Cairan infus dan venflon harus terpasang dan berjalan
lancar
b. Rumatan anestesi :
 Kedalaman anestesi di pantau dengan memperhatikan
tahapan anestesi yang cukup selama pembedahan
 Fungsi alat-alat vital. Pernafasan, sirkulasi tetap dalam
batas normal, mesin anestesi harus diperhatikan
termasuk vaporizer
c. Pengakhiran anestesi :
 Anestesi harus dihentikan tepat waktu agar pasien
segera sadar kembali sehingga reflek dan fungsi
vitalnya kembali normal namun dengan efek analgesia
yang terkendali
 Oksigenasi dan bantuan nafas harus tetap diberikan dan
pasien tetap dijaga dengan kewaspadaan, pemantauan
penuh sampai sisa obat anestesi habis
3. Pasca anestesi :
a. Pasien ditempatkan di ruang pemulihan di bawah
pengawasan perawat anestesi dan dilakukan serah terima
dari perawat yang melakukan anestesi dengan perawat di
ruang pemulihan
b. Oksigenasi tetap diberikan dan pasien tetap dijaga dengan
waspada dan dilakukan observasi tanda-tanda vital,
kesadaran pasien
c. Pembersihan dari rongga mulut dan jalan nafas harus
dilakukan, disamping pengawasan cairan infus dan transfusi
d. Pemindahan pasien ke ruang rawat inap dengan ketentuan
aldrete skor :
 Aldrete skor ≥ 8, pemindahan pasien ke ruang rawat
inap
 Aldrete skor < 8 pemindahan ke ICU
4. Lembar transfer pasien ke rawat inap harus, ditandatangani
oleh perawat pulih sadar dan perawat ruangan.
Kamar operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
PELAKSANAAN TINDAKAN ANESTESI SPINAL

0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tindakan anestesi yang dilakukan dengan memasukkan obat lokal

anestesi ke dalam ruangan sub arachnoid (lumbal 3, 4, 5).
TUJUAN Mempersiapkan dan melakukan tindakan anestesi pra, intra dan pasca
tindakan operasi dari perut bagian bawah sampai ke ekstremitas
bawah.
KEBIJAKAN Pelaksanaan pelayanan anestesi umum/general, anestesi regional/spinal
untuk pasien operasi elektif maupun darurat dilakukan oleh dokter
Sp.An dengan dibantu oleh perawat anestesi, sesuai dengan Peraturan
Operasi.
PROSEDUR 1. Persiapan alat dan obat :
a. Jarum spinal no 27 atau 25
b. Spuit 3 cc, 5 cc terumo
c. Sarung tangan steril 7.0 atau 7.5
d. Set spinal
e. Cangkir prep 2
f. Obat anestesi (bupivacaine)
g. Gauze
h. Cairan desinfektan (betadine dan alkohol)
i. Hansaplast
j. Selang oksigen
k. IV line
l. Cairan koloid dan kristaloid.
3. Pelaksanaan :
a. Pasang alat monitor jantung (sat. O2, manset tekanan darah,
elektroda jantung)
b. Berdoa sebelum tindakan dilakukan
c. Lakukan proses sign in
d. Atur posisi pasien yaitu duduk atau miring sesuai dengan
permintaan dokter Sp.An
e. Desinfektan daerah lumbal 3, 4, 5 sampai SIAS
f. Pasang sprei dibawah bekas desinfektan
g. Identifikasi inter space lumbal 3, 4, 5
h. Tentukan daerah penyuntikan diantara lumbal tersebut
i. Lakukan penyuntikan dengan jarum spinal sampai cairan
cerebrospinal keluatr
j. Masukkan obat regional anestesi
k. Tutup daerah penyuntikan dengan hansaplast
l. Posisikan pasien untuk berbaring kembali
m. Cek ketinggian blok spinal
n. Monitor tanda-tanda vital setelah spinal
Kamar operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT
MENUTUP LUKA PEMBEDAHAN
Halaman :
AGUNG MULIA 0/1
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Melakukan penutupan pada luka dengan menggunakan tulle dan kassa
steril.
TUJUAN 1. Menjaga luka operasi tetap dalam kondisi bersih
2. Mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
KEBIJAKAN Pada setiap pasien operasi yang terdapat luka insisi, harus ditutup.
Luka operasi ditutup dengan menggunakan tulle dan kassa steril lalu di
plester, sehingga luka operasi tetap bersih dan mencegah terjadinya
infeksi luka operasi, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
a. Kassa steril
b. NaCl 0,9 %
c. Plester
d. Gunting plester
e. Handscoon steril
2. Cara pelaksanaan :
a. Bersihkan kulit disekitar luka dengan menggunakan kassa
steril dibasahi dengan cairan NaCl 0,9%
b. Keringkan area luka operasi dengan menggunakan kassa
steril kering
c. Tutup luka operasi dengan tulle lalu kassa steril sesuai
kebutuhan
d. Pasang plester secukupnya.
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
MENCUCI INSTRUMENT PASCA PEMBEDAHAN

0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Mencuci instrument dari kotoran dan mikroorganisme sehingga

instrument bersih dan bebas dari mikroorganisme.
TUJUAN Mencegah infeksi nosokomial
KEBIJAKAN Pembersihan instrument dan pencucian instrument pasca pembedahan
dilakukan dengan prinsip 40 cc cidezyme, 5 liter air suhu kamar
direndam selama 5 menit dan dilakukan oleh perawat kamar operasi
setah operasi selesai, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
PROSEDUR Persiapan alat :
1. APD
2. Sikat
3. Cairan detergent enzimatik
4. Baskom plastik
5. Handuk kering
6. Air mengalir
Cara pelaksanaan :
1. Instrument dimasukkan pada bak yang berisi cairan detergent
enzimatik dengan posisi alat terbuka
2. Lakukan perendaman instrument dengan menggunakan prinsip
2 2 15 : 2 stroke(40cc) detergent enzimatik, 2 liter air suhu
kamar, rendam selama 15 menit
3. Lakukan penyikatan instrument satu persatu
4. Bilas instrument dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
TATA CARA MENGAMBIL INSTRUMENT KOTOR

DAN LINEN KOTOR SETELAH OPERASI
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Membawa instrument kotor dan linen kotor dari kamar operasi ke
spoel hook.
TUJUAN Untuk mencegah terjadinya kontaminasi dan infeksi nosokomial.
KEBIJAKAN Alur untuk instrument dan linen kotor setelah operasi ialah instrument
dan linen kotor setelah dipakai operasi ditempatkan di tempat linen
kotor dan setelah operasi sikulair akan mengambil dan mengecek
kembali instrument dan linen yang tertinggal, sesuai dengan Peraturan
Operasi.
a. Tong kontainer besar
b. Kontainer instrument
c. Sarung tangan
d. Jas luar
e. Sandal tertutup
f. Masker
g. Penutup kepala
a. Masukkan instrument kotor ke dalam kontainer instrument
dan masukkan ke ruang linen kotor kamar operasi
b. Masukkan linen kotor ke dalam tong kontainer besar yang
telah disediakan di ruang linen kotor kamar operasi
c. Pakai APD (penutup kepala, masker, sarung tangan, jas
luar, dan sandal luar) sebelum menuju jalur luar
penyimpanan instrument dan linen kotor kamar operasi
d. Ambil tong kontainer yang telah berisi kontainer instrument
dan linen kotor menuju ruang spoel hook melalui jalur
kamar operasi
e. Setelah sampai di ruang spoel hook instrumen dibersihkan
dan dikemas untuk sterilisasi
f. Linen kotor dibiarkan di dalan tong kontainer untuk
selanjutnya di bawa ke laundry.
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
CUCI TANGAN PEMBEDAHAN
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Cuci tangan bedah wajib dilakukan sebelum tindakan operasi, lama
cuci tangan bedah kurang lebih 3-5 menit, untuk mencegah terjadinya
infeksi pasca operasi atau infeksi luka operasi.
TUJUAN Untuk mencegah terjadinya infeksi pasca operasi atau infeksi luka
operasi.
KEBIJAKAN Cuci tangan bedah wajib dilakukan sebelum tindakan operasi, lam cuci
tangan bedah kurang lebih 3-5 menit, umyuk mencegah terjadinya
infeksi pasca operasi atau infeksi luka operasi, setelah itu dilakukan
pemakaian jas steril dan dilanjutkan dengan pemakaian sarung tangan
steril oleh setiap orang yang ikut dalam tindakan pembedahan, sesuai
dengan Peraturan Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022 tentang
a. Sikat
b. Cairan desinfektan
c. Air yang mengalir
a. Gulung lengan baju hingga 5-10 cm diatas siku
b. Basahi tangan dengan air mengalir hingga siku
c. Tuangkan sabun/cairan desinfektan pada tangan
d. Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah ( gambar terlampir)
e. Bersihkan kuku dengan menggunakan sikat ( dilakukan
pada saat pertama kali ikut operasi)
f. Bilas dengan air mengalir dengan posisi tangan lebih tinggi
dari siku (searah dari ujung jari sampai bawah siku)
g. Ulangi prosedur nomer 4 dan nomer 6 (saat mengambil
cairan desinfektan dengan cara menekan tuas cairan
desinfektan dengan siku)
h. Ulangi prosedur nomer 4 tanpa melakukan pembilasan
dengan air
i. Keringkan tangan dengan handuk steril, posisi tangan ke
atas di depan dada.
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
ASSESMEN PRA SEDASI
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur untuk pemberian informasi, pemeriksaan ulang fisik dan

laboratorium dan kesiapan pasien sebelum dilakukan tindakan
pembiusan.
TUJUAN Sebagai acuan untuk pemeriksaan ulang kesiapan pasien.
KEBIJAKAN Assesmen pra sedasi/pra anestesi untuk pasien elektif dilakukan oleh
dokter Sp.An di ruang rawat inap 1 hari sebelum operasi dilakukan.
assesmen pra sedasi/pra anestesi untuk pasien emergensi/cyto
dilakukan sesaat oleh dokter Sp.An di UGD atau diruang premedikasi
kamar operasi sebelum operasi dilakukan, sesuai dengan Peraturan
Operasi.
PROSEDUR 1. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam.....”
2. Perkenalkan identitas diri “saya......... dokter Sp.An
3. Konfirmasi identitas “tolong sebutkan nama dan tanggal
lahir......”
4. Lakukan anamnesa kepada pasien/keluarga tentang : riwayat
alergi, riwayat anestesi dan komplikasi, obat-obatan yang
sedang dikonsumsi
5. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, BB, TB
6. Lakukan pemeriksaan fungsi sistem organ meliputi :
pernafasan, kardiovaskuler, neuro/muskuloskeletal,
hepato/gastrointestinal, dll
7. Lakukan evaluasi jalan nafas meliputi : jalan nafas bebas/tidak,
alat bantu nafas, protusi mandibular, jarak buka mulut, jarak
mentohyoid, jarak hypothyroid, leher pendek/tidak, gerak leher
bebas/tidak, malampathy, obesitas/tidak, massa/tidak, sulit
ventilasi/intubasi ya/tidak
8. Lakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang
9. Tulis kesimpulan evaluasi pra sedasi
10. Tulis semua hasil anamnesa di lembar RM
Kamar operasi
UNIT TERKAIT
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Ditetapkan :
PENGERTIAN Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal

adalah suatu proses pengawasan kondisi umum pasien selama
pemberian anestesi lokal. Efek samping anestesi lokal adalah akibat
dari efek depresi terhadap SSP dan efek kardio depresifnya (menekan
fungsi jantung) dengan gejala penghambatan pernafasan dan sirkulasi
darah. Anestesi lokal dapat pula mengakibatkan reaksi hipersensitasi,
yang sering kali berupa axanterma, urticarial dan brochospasme alergis
sampai adakalanya shock anafilaksis yang dapat mematikan.
TUJUAN Agar keadaan umum pasien tetap terkontrol selama pemberian anestesi
lokal dan untuk mencegah terjadinya efek samping yang tidak
diinginkan.
KEBIJAKAN Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang psikotropika
Undan-undang Nomor 35 tahun 2009 tentang narkotika
REFERENSI Ilmu Perawatan Bedah
ALAT DAN
BAHAN
PROSEDUR/LANGKAH- 1. Petugas mengamati keadaan pasien sebelum dilakukan anestesi:

LANGKAH a. Anamnesa tentang riwayat alergi
b. Pemeriksaan vital sign : Tensi, Nadi, RR, Suhu
c. Pemeriksaan lokasi anestesi
d. Petugas memastikan tidak ada kontraindikasi pemberian
anestesi
e. Petugas memberikan anestesi lokal sesuai dengan prosedur
2. Petugas mengamati kondisi pasien selama pemberian anestesi
lokal meliputi:
a. Pastikan anestesi tepat tidak masuk ke pembuluh darah
b. Keadaan Umum
3. Petugas mengamati kondisi pasien sesudah dilakukan anestesi
sesuai prosedur
4. Petugas mengamati kondisi pasien selama pemberian anestesi
lokal
a. Pastikan anestesi tepat tidak masuk ke pembuluh darah
b. Keadaan Umum
5. Petugas mengamati kondisi pasien sesudah dilakukan anestesi:
a. Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak
nafas
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah jantungnya
berdebar.
BAGAN ALUR Amati dan periksa kembali Amati dan periksa kembali
(BILA keadaan pasien sebelum di keadaan pasien sebelum di
DIPERLUKAN) anestesi anestesi
Amati kondisi pasien selama Berikan anestesi local sesuai

pemberian anestesi dan prosedur
pastikan anestesi tidak masuk
kedalam pembuluh darah
Amati kondisi pasien setelah
diberikan anestesi
Sesak nafas
Jantung berdebar
Kepala pusing
Tanyakan apakah pasien
Pandangan berkunang-kunang
mengalami :
Gatal disekitar anestesi
Pantau keadaan kulit sekitar Lanjutkan terapi sesuai

daerah anestesi rencana
Pasien diperbolehkan pulang

setelah 10-15 menit setelah
tindakan
Dokumentasikan
BP Umum, Poli gigi, KIA/KB, Ruang tindakan

UNIT TERKAIT
PEMANTAUAN SELAMA ANESTESI

0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pemantauan anestesi adalah tindakan pengawasan kondisi pasien yang

dilakukan sebelum induksi anestesi dan selama anestesi.
TUJUAN 1. Melakukan pemantauan sebelum dan selama tindakan anestesi.
2. Menghindari terjadinya komplikasi karena tindakan anestesi.
KEBIJAKAN Sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor 111/KPTS/RSU/IX/2022
PROSEDUR 1. Pantau tanda-tanda vital selama anestesi setiap 5 menit

2. Pantau saturasi oksigen selama anestesi setiap 5 menit
3. Amati tanda klinis (Kualitatif) seperti pergerakan dada,
observasi reservoir breathing bag dan auskultasi suara nafas
4. Hidupkan alarm selama dilakukan tindakan anestesi pada
personal monitor untuk mendeteksi adanya kenaikan atau
penurunan tanda vital dari angka normal
5. Amati terjadinya kejang selama dilakukan tindakan MECTA
6. Pantau adekuat tidaknya oksigenasi selama anestesi :
a. Dipantau perubahan warna kulit pasien bila terjadi
disaturasi dengan penerangan cahaya yang baik
b. Harus tersedia pemantauan saturasi penggunakan oxymeter
(Pulse Oxymetry)
7. Pantau adekuat tidaknya fungsi sirkulasi pasien :
a. Pantau tekanan darah arterial dan denyut jantung, bila
memungkinkan tiap 5 menit
b. Pantau EKG secara kontinyu selama anestesi
8. Pantau suhu tubuh selama anestesi :
a. Pantau suhu tubuh pasien selama anestesi bila perubahan
suhu pasien diperlukan, atau diantisipasi akan terjadi
9. Catat hasil pemantauan diatas pada rekam medis anestesi
pasien
Instalasi Gawat Darurat
Intalasi Elektromedik
UNIT TERKAIT Intalasi Rawat Inap
Intalasi Rawat Jalan
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL dan SEDASI di
RUMAH SAKIT AGUNG MULIA PACITAN
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter untuk memblokir rasa
sakit atau atau penenang pada suatu tindakan pembedahan atu tindakan
pelayanan pengobatan lainnya.
TUJUAN Untuk menghilangkan rasa sakit sementara ketika melakukan tindakan
bedah minor dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa
sakit pada tubuh.
PROSEDUR 1. Petugas menyampaikan kepada pasien dan keluarga tentang

tindakan medis yang akan dilakukan
2. Petugas memberikan informed consent pada pasien dan
keluarga tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan
3. Petugas menyiapkan peralatan dan obat yang akan diberikan
4. Petugas mencuci tangan
5. Petugas memakai APD
6. Petugas melakukan desinfektan pada area yang akan dianestesi
7. Petugas melakukan anestesi pada area tindakan
8. Petugas melakukan monitoring keadaan pasien selama
pemberian anestesi atau sedasi
9. Petugas mengisi form monitoring
10. Petugas mendokumentasikan tindakan yang dilakukan dalam
rekam medis.
Ruang Tundakan
Kamar Bersalin (VK)
UNIT TERKAIT Poli Gigi
PELAYANAN ANESTESI
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
ANESTESI
PENGERTIAN Pelayanan anestesi pada pasien gawat darurat tanpa penjadwalan

sebelumnya.Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
a. Mempertahankan kondisi dan keselamatan pasien selama
tindakan operasi atau tindakan lain yang menyebabkan pasien
memerlukan anestesi umum, regional dan blok perifer.
TUJUAN 1. Membantu menciptakan kondisi yang optimal untuk prosedur
yang akan dijalani
2. Mengurangi angka kesakitan dan angka kematian selama
layanan anestesi
3. Peningkatan kualitas layanan anestesi
PROSEDUR A. Masa Pra Anestesi/Pembedahan

1. Evaluasi pra anestesi/ pra bedah dikerjakan sesegera
sebelum tindakan anestesi / pembedahan
2. Terapi atau pemeriksaan yang diperlukan dapat
dilaksanakan, hendaknya diberikan waktu yang cukup
untuk evaluasi tersebut. Jika evaluasi dini tidak dapat
dilakukan, penilaian dilakukan sebelum memulai anestesi
dan pembedahan
3. Evaluasi pra anestesi mencakup :
a) Identifikasi pasien
b) Pemahaman prosedur bedah / medik yang akan
dilaksanakan
c) Riwayat medis, pemeriksaan klinis rutin dari pasien dan
pemeriksaan khusus yang sangat diperlukan oleh
pasien.
d) Konsultasikan dengan dokter spesialis lain bila perlu
e) Memberikan penjelasan tentang tindakan anestesi dan
memastikan informed consent
f) Pengaturan dan pemeriksaan lain yang diperlukan untuk
mencapai kondisi pasien yang optimal misalnya terapi
cairan, transfusi, terapi nafas, dll
4. Perawatan pra anestesi dimulai saat pasien dikonsulkan dan
berakhir saat pasien dipindahkan ke meja operasi
5. Dalam menerima pasien yang menjalani tindakan anestesi
perawat wajib memeriksa kembali data dan persiapan
anestesi diantaranya :
a. Memeriksa identitas pasien dan keadaan umum pasien
b. Kelengkapan status atau rekam medis pasien
c. Surat persetujuan operasi dari pasien atau keluarga
d. Data laboratorium, rontgen, EKG dan lain-lain
e. Gigi palsu, lesan kontak, perhiasan, cat kuku, lipstik dan
lain-lain
f. Menggantikan baju pasien
g. Membantu pasien untuk mengosongkan kandung kemih
h. Mencatat timbang terima pasien
6. Perawat anestesi juga bertugas memberikan pre medikasi
berdasarkan instruksi dari dokter anestesi.
B. Masa Anestesi / Pembedahan
1. Tindakan anestesi harus dikerjakan dalam kerjasama tim.
Seorang dokter spesialis anestesi harus didampingi perawat
terlatih
2. Keamanan pasien selama anestesi dan pembedahan
memerlukan fungsi monitor tanda vital yang terus
menerus / berkala yang dicatat dengan baik pada rekam
medis, minimal tiap 5 menit sekali
3. Prosedur pembedahan dapat diubah jika kondisi pasien
mengarah pada keadaan yang membahayakan jiwa
4. Sarana pengaturan dosis obat anestesi dan obat darurat
digunakan secara maksimal
5. Perawatan anestesi dimulai sejak pasien berada diatas meja
operasi sampai dengan pasien dipindahkan ke ruang pulih
sadar
6. Sebelum dilakukan tindakan anestesi dilakukan kembali
pemeriksaan nama pasien, data, diagnosa dan rencana
operasi
7. Mengenalkan pasien kepada dokter anestesi, dokter bedah,
asisten dan perawat instrumen
8. Memasang alat pemantauan antara lain tensimeter, ECG
dan alat lainnya sesuai dengan kebutuhan
9. Mengatur posisi pasien bersama-bersama perawat bedah
sesaui dengan poisis yang dibutuhkan untuk tindakan
pembedahan
10. Selama tindakan anestesi perawat anestesi wajib mencatat
semua tindakan anestesi, berespon dan mendokumentasikan
semua perubahan fumgsi vital tubuh pasien selama
anestesi / pembedahan. Pemantauan meliputi sistem
pernafasan, sirkulasi, suhu, keseimbangan cairan,
perdarahan, produksi urine dan lain-lain
11. Perawat anestesi berespon dan melaporkan kepada dokter
anestesi bila terdapat tanda-tanda kegawatan fungsi vital
tubuh pasien agar dapat dilakukan tindakan segera
12. Dokter anestesi melaporkan kepada dokter operator jika
terjadi perubahan fungsi vital tubuh pasien dan tindakan
yang diberikan selama anestesi
13. Perawat anestesi mengatur dosis obat anestesi ataas
pelimpahan wewenang dokter anestesi
14. Jika terjadi kegawatan pada pasien, maka dokter anestesi
bersama tim dapat menanggulangi keadaan gawat darurat
15. Pada masa pengakhiran anestesi dilakukan pemantauan
tanda-tanda vital secara intensif, menjaga jalan nafas
supaya tetap bebas, menyiapkan alat-alat dan obat-obatan
untuk mengakhiri anestesi atau ekstubasi.
C. Pengkajian Pasca anestesi / Pembedahan
1. Setelah pengakhiran anestesi, pasien dikirim ke kamar pulih
sadar untuk pemantauan fungsi vital tubuh oleh perawat
terlatih
2. Bila dianggap perlu pasien dapat langsung dikirim ke
ruang rawat khusus (misalnya ICU)
3. Memberikan bantuan oksigenasi, ventilasi dan sirkulasi
tetap diberikan
4. Pemberian analgesi dan sedative disesuaikan dengan
kondisi pasien
5. Keputusan untuk memindahkan pasien dari kamar pulih
sadar dibuat oleh dokter anestesi dengan penilaian score
Aldrette dan Bromage.
Intalasi Gawat Darurat
Intalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT ICU
Intalasi Radiologi
SMF terkait
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan kepada

pasien dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, dimana
penjelasan diberikan oleh petugas Rumah Sakit.
TUJUAN 1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar tidak terjadi
tindakan medis luar persetujuan yang telah disepakati
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter dan tenaga
kesehatan
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Utama Tentang Hak & Kewajiban Pasien
di RSU AGUNG MULIA
2. Keputusan Direktur Utama Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran (INFORMED CONSENT) di RSU AGUNG
MULIA
PETUGAS Dokter
PROSEDUR 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila

diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa
harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka
dokter harus menjelaskan mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang
dapat dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hadi depan dari akibat penyakit tindakan medis tersebut
i. Keberhasilan/ketidak berhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari
21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua/wali atau orangtua/wali tersebut berhalangan
untuk hadir, maka persetujuan diberikan oleh keluarga
terdekat atau induk sedang menandatangani format yang
disediakan
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan
medis bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan
medis yang beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat
darurat yang tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya
setelah diberi penjelasan cukup, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah,
Informed Consent harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri,
dokter yang bertanggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan
gawat darurat yang perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat ditandatangani
oleh dua orang dokter yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Direktur Rumah Sakit
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang
telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana diatas
dilakukan, dokter harus memberikan informasi kepada pasien
atau keluarganya
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan, apabila berhalangan maka informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan
11. Dalam hal ini tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan
tindakan non invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan
oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
1. Direktur RS
UNIT TERKAIT 2. Dokter
3. Perawat
4. Instalasi Bedah
5. IGD
6. Unit Rawat Inap
7. Unit Rawat Jalan
8. Unit Penunjang
1. Surat pernyataan persetujuan tindakan medis
DOKUMEN 2. Surat pernyataan penolakan tindakan medis
TERKAIT
TRANSFER PASIEN
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Transfer pasien adalah upaya petugas dalam memberikan pelayanan

sesuai dengan kebutuhan dan hasil identifikasi pasien
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam menerapkan
asuhan komprehensif kepada pasien sesuai dengan hasil identifikasi
kebutuhan dengan mengedepankan keselamatan pasien.
KEBIJAKAN
REFERENSI
PROSEDUR Alat & Bahan

1. Rekam Medis
2. Alat Tulis
3. Form Rujukan Internal
4. Form Laboratorium
5. Resep
LANGKAH -LANGKAH A. Petugas Kesehatan di Unit Pelayanan Pengirim
1. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang hasil
identifikasi kebutuhan pasien bahwa diperlukan
pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain agar terlaksananya
asuhan yang menyeluruh
3. Petugas memastikan pemahaman pasien akan kebutuhan
pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain (Petugas membuat
informed consent terhadap penolakan pasien)
4. Petugas membuat form ke unit yang dituju
5. Petugas memberikan form kepada pasien
6. Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan unit tujuan
7. Petugas meletakkan salinan form di RM dan
mendokumentasikan di register (khusus rujukan internal)
8. Petugas menerima hasil
9. Petugas menindaklanjuti hasil sesuai dengan kebutuhan
pasien
B. Petugas di Unit Pelayanan Penerima Transfer Pasien
1. Petugas menerima form dan RM pasien
2. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien
3. Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai
dengan kebutuhan pasien
4. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan pada
form/RM dan menyerahkan kepada pasien
5. Petugas mengarahkan pasien untuk kembali ke petugas
pengirim untuk mendapatkan tindakan lanjutan.
DIAGRAM ALUR
Petugas Petugas
mengidentifik mempersilahk
Petugas
asi an pasien
menyiapkan
kebutuhan menunggu
RM
pasien diruang
tunggu
Petugas Petugas
Jika diperlukan diruang memberikan
rujukan internal pelayanan RM keruang
petugas memanggil pelayanan
memberikan RM pasien sesuai sesuai
ke unit pelayanan kebutuhan
dengan RM
yang dituju pasien
Unit Pendaftaran
UNIT TERKAIT
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMASANGAN IMPLANT
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu tindakan pemasangan alat kontrasepsi yang dipasang dibawah

kulit yang mengandung levonorgetrel yang dibungkus dalam kapsul
silastic silicon yang berisi hormone progesterone.
TUJUAN Untuk memberi jarak kehamilan selama 3-5 tahun.
KEBIJAKAN Semua bidan yang melakukan tindakan harus sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
PROSEDUR Persiapan Alat :

Tensi, stetoskop, APD (sepatu but, matela, masker, kaca mata goggle,
handuk pribadi) Bak instrument berisi (trokar dan pendorong, duk
steril, spuit 5 cc berisi lidocain, kapsul implant, bisturi, kasa, pinset
anatomis, hend skun, kom kecil) kom berisi cairan betadin, larutan
clorin 0,5 %, alcohol 70 %, kapas, plaster, ban aid/ handsaplas, perlak
dan alas, bengkok, busur dan pulpen.
Pelaksanaan :
Pemasangan Kapsul Norplant

Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah mencuci
lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air dan membilasnya
sehingga tidak ada sisa sabun. Tentukan tempat pemasangan pada
bagian dalam lengan atas, beri tanda pada tempat pemasangan.
Langkah/Kegiatan
Pastikan bahwa peralatan yang steril atau DTT dan kapsul norplant
sudah tersedia.
Tindakan Pra Pemasangan

Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih,
pakai sarung tangan steril atau DTT, usap tempat pemasangan dengan
larutan antiseptic, pasang kain penutup (doek) steril atau DTT
disekeliling lengan klien.
Pemasangan Kapsul Norplant

 suntikan anastesi local tepat dibawah kulit sampai kulit sedikit
menggelembung
 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm, dan suntikan
masing masing 1 cc diantara pola pemasangan nomer 1 dan 2, 3
dan 4,5 dan 6
 Uji efek anastesi sebelum melakukan insisi pada kulit
 Saat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skapel alternative lain
tusukan trokar langsung kelapisan dibawah kulit/subdermal)
 Sambil mengungkit kulit, masukan terus ujung trokar yang berisi
implant dan pendorongnya sampai atas tanda satu (pada pangkal
trokar) tepat berada pada luka insisi
 Keluarkan pendorong dan tekan dan masukan kapsul kearah
ujung
 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama sama sampai batas
tanda terlihat pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari
tempat insisi)
 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukan
kembali trokar serta pendorongnya sampai tanda satu
 Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh
kapsul terpasang
 Coba kapsul untuk memastikan kapsul telas terpasang
 Coba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada di
daera insisi
Tindakan Pasca Pemasangan

 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band aid
 Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan dan mengurangi
memar
 Taruh alat suntik ditempat terpisah dan letakan semua peralatan
dalam larutan klorin untuk dekontaminasi
 Buang peralatan yang sudah tidak terpakai lagi ketempatnya
(kasa, kapas, sarung tangan, atau alat suntik sekali pakai)
 Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan clorin
 Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan
air bersih
Konseling Pasca Pemasangan

 Gambar letak kapsul pada rekam medic dan catat bila ada hal
khusus
 Beri petunjuk pada klien cara merawat luka dan kapan klien harus
datang kembali ke klinik untuk kontrol
 Yakinkan pada klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat
bila menginginkan untuk mencabut kembali implant
 Lakukan observasi selama lima menit sebelum memperbolehkan
klien pula
Hal Yang Harus Diperhatikan

Peserta KB implant sebaiknya menjaga agar daerah sayatan tetap
kering minimal selama 3 hari untuk mempercepat penyembuhan dan
mengurangi kemungkinan infeksi. Bila lengan akseptor terasa
membengkak dan berwarna kebiru-biruan, hal tersebut biasanya akibat
tindakan suntikan atau pemasangan implant dan akan menghilang
dalam 3-5 hari, setelah 5 tahun atau 3 tahun untuk implanon
pemakaian, implant dapat dilepas.
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENCABUTAN IMPLANT
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pencabutan implant adalah melakukan pencabutan alat kontrasepsi

yang diletakkan dibawah kulit lengan atas dengan jumlah kapsul
berbeda yang bekerja untuk menekan ovulasi dan mengentalkan lender
serviks.
TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah penatalaksanaan KB
implant dalam rangka peningkatan mutu kinerja di RSU Agung Mulia
pacitan.
KEBIJAKAN Semua bidan yang melakukan tindakan harus sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
PROSEDUR Persiapan :
1. Tanyakan pada klien alasannya ingin mencabut implant
2. Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur pencabutan
implant
3. Tanyakan adanya reaksi alergi terhadap obat anestesi
4. Periksa kembali untuk memastikan bahwa klien telah mencuci
lengannya sampai bersih (mungkin dengan sabun dan air lalu
membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun)
5. Bantu klien naik ke meja periksa, letakkan kain yang bersih dan
kering dibawah lengan klien dan atur posisi lengan klien
dengan benar
6. Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi guna
mencabut kapsul untuk memperhitungkan jarak yang sama dari
ujung akhir semua kapsul
7. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di desinfektan
tingkat tinggi DTT) sudah tersedia
8. Buka peralatan steril dan kemasannya
9. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringkan dengan
kain/tisu
10. Pakai handscoon
11. Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
12. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakkan
ke arah luar secara melingkar dengan diameter 10-15 cm dan
biarkan kering
13. Pasang kain penutup(doek)steril atau DTT disekeliling lengan
klien
Pencabutan Kapsul dengan Teknik Presentasi dan Jepit :
1. Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) dengan metode intracutan
ditempat insisi dan 1 cc subdermal dibawah ujung kapsul (1/4
panjang kapsul)
2. Uji efek anestinya sebelum melakukan tindakan insisi kulit
3. Buat insisi kecil (2mm) dengan skalpel atau ujung
bisturi/skalpel sekitar 3mm dibawah ujung
4. Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut dan
dorong pelan-pelan kearah tempat insisi sehingga ujung dapat
dipresentasikan melalui luka insisi
5. Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung(mosquito) dan bawa
kearah insisi
6. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya
dengan menggunakan ujung bisturi atau skalpel sehingga ujung
kapsul terbebas dari jaringan yang melingkupinya’
7. Pegang ujung kapsul dengan pinset anatomi atau ujung klem,
lepaskanklem penjepit sambil menarik kapsul keluar
8. Taruh kapsul pada mangkuk yang berisi larutan 0,5% dan
lakukan langkah yang sama untuk kapsul kedua.
Pencabutan dengan Teknik Finger Pop Out:
1. Suntikkan anestesi lokal (0,3cc) inracutan ditempat insisi 1cc
subdermal dibawah ujung kapsul (1/4 panjang kapsul)
2. Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
3. Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut
4. Gunakan jari untuk mendorong ujung kranial kapsul kearah
tempat insisi
5. Pada saat ujung jari keluar kapsul menonjol keluar, lakukan
insisi (2-3cm) di ujung
6. Pertahankan posisi tersebut dan bebaskan jaringan ikat yang
melingkupi ujung kapsul sehingga terbebas keluar
7. Dorong ujung kranial kapsul tersebut sehungga ujung kaudal
muncul keluar melalui luka insisi
8. Taruh kapsul pada mangkuk yang berisi larutan klorin 0,5%
dan lakukan langkah yang sama untuk kapsul kedua.
Pencabutan Kapsul dengan Teknik U Klasik
1. Suntikkan anestesi lokal (0,3cc) intracutan di tempat insiden
1cc subdermal dibawah ujung kapsul (1/4 panjang kapsul)
2. Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
3. Tentukan lokasi insisi pada kulit diantara kapsul 1 dan 2 kurang
lebih 3mm dari ujung kapsul dekat siku
4. Lakukan insisi vertikal di sekitar 3mm dari ujung kapsul
(setelah ditampilkan dengan menggunakan infiltrasi lidokain
1% pada bagian bawah ujung kapsul)
5. Jepit batang kapsul pada bagian yang sudah diidentifikasi
menggunakan klem “U” (klem fiksasi) dan pastikan jepitan ini
mencakup sebagian besar diameter kapsul
6. Gunakan jari untuk mendorong ujung kranial kapsul kearah
tempat insisi.
PEMBERIAN SEDASI RINGAN
0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pemberian sedasi dimana keadaan pasien masih dapat merespon

perintah verbal dengan sedikit gangguan kognitif, tetapi tidak ada efek
pada status kardiopulmoner.
TUJUAN Sebagai acuan untuk tata laksana pemberian sedasi ringan seperti
tindakan minor di UGD yang memerlukan sedasi ringan.
KEBIJAKAN Pelayanan anestesi sedasi ringan untuk tindakan minor di UGD
dilayani oleh dokter spesialis anestesi dibantu oleh perawat anestesi
atau perawat ruangan, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
a. Obat emergensi :
 Sulfas atropin
 Adrenalin
 Lidokain
b. Obat sedasi :
 Midazolam
 Propofol
2. Peralatan :
a. Intubasi set dan endotracheal sesuai ukuran
b. Sat O2
c. Ambubag
d. O2 nasal
e. Jackson rees
f. O2 transfer
g. Spuit
h. Alkohol swab
3. Pelaksanaan
a. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam......”
b. Perkenalkan identitas diri “saya.......... dokter Sp.An dan
lahir.....”
MMT (makan minum terakhir)
4. Berikan penjelasan singkat tentang prosedur sedasi yang akan
dilakukan
5. Berikan obat sedasi yang ditetapkan sesuai dengan dosis
6. Berikan O2 melalui nasal canul 2-4 lpm
7. Pantau jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pasien
8. Observasi tanda-tanda vital pasien
9. Bila prosedur tindakan sudah selesai, pantau tanda-tanda vital
pasien dan rangsang pasien untuk bangun
10. Setelah pasien bangun, minta perawat yang bersangkutan untuk
melanjutkan observasi
11. Menyelesaikan administrasi di status pasien.
Kamar Operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat
PEMBERIAN SEDASI MODERAT (SEDANG)

0/1 1/1
RUMAH SAKIT UMUM

AGUNG MULIA
63514
Telp. (0357) 884466
fax. 0357-887301
Email :
DITETAPKAN
PACITAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Sedasi moderat/sedang adalah pemberian sedasi dimana keadaan

pasien dapat merespon dengan tepat perintah verbal, baik sendiri atau
bersama dengan stimulasi taktil cahaya, ada depresi kesadaran, pasien
mampu mempertahankan jaln nafas secara independen, ventilasi yang
cukup dan fungsi jantung terpengaruhi dan dapat dipertahankan dengan
baik.
TUJUAN Sebagai acuan untuk tata laksana pemberian sedasi sedang/moderat di
instalasi kamar operasi.
KEBIJAKAN Pelayanan anestesi termasuk di dalamnya sedasi sedang, berat/dalam d
setiap pembedahan dilayani oleh dokter spesialis anestesi dibantu oleh
perawat anestesi, sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor
a. Obat emergensi :
 Sulfas atropin
 Adrenalin
 Lidokain 2%
b. Obat sedasi :
 Midazolam
 Propofol
 Ketamine
c. Peralatan :
 Monitor saturasi
 Intubasi set dan endotracheal tube san stylet
 Mesin anestesi siap pakai
 Spuit
 Alkohol swab
 Sungkup/masker
 Mayo/airway
 Mesin suction
2. Pelaksanaan
a. Beri salam pada pasien “selamat pagi/siang/malam......”
b. Perkenalkan identitas diri “saya.......... dokter Sp.An dan
lahir.....”
MMT (makan minum terakhir)
e. Berikan penjelasan singkat tentang prosedur sedasi yang
akan dilakukan
f. lakukan sign in
g. Berikan obat sedasi yang ditetapkan sesuai dengan dosis
h. Berikan O2 melalui nasal canul 2-4 lpm
i. Pantau jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pasien
j. Observasi tanda-tanda vital pasien
k. Bila prosedur tindakan sudah selesai, pantau tanda-tanda
vital pasien dan rangsang pasien untuk bangun
l. Setelah pasien bangun, lanjutkan pemantauan keadaan
umum dan tanda-tanda vital pasien setiap 15 menit di ruang
pulih sadar
m. Catat hasil pemantauan di lembar obsevasi setelah anestesi
di ruang pulih sadar
n. Konfirmasi dengan dokter spesialis anestesi untuk
pemindahan pasien ke ruang perawatan.
Kamar Operasi
Bagian Anestesi
UNIT TERKAIT

Asesmen-Tambahan POKJA PAB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asesmen-Tambahan POKJA PAB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBUATAN LAPORAN OPERASI

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Prosedur untuk penulisan dan penyusunan laporan operasi.

PROSEDUR 1. Perawat/petugas kamar operasi menyediakan form laporan

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Suatu langkah penting yang dilakukan untuk memastikan bahwa

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

TUJUAN 1. Untuk melakukan konfirmasi terhadap kebenaran identitas

PROSEDUR 1. Setelah tim operasi siap, maka dilakukan time out.

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Suatu pedoman yang digunakan umtuk mengoperasikan mesin suction.

TUJUAN Membantu dan mendukung jalannya operasi.

PROSEDUR 1. Sambungkan staker mesin suction pada daya listrik dengan

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Operasi yang direncanakan dimana sebelum operasi sudah diperiksa

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PROSEDUR 1. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Menyiapkan instrumen sebelum pelaksanaan tindakan operasi.

TUJUAN Mendukung dan memperlancar jalannya operasi.

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PROSEDUR 1. sambungkan staker stavol ke daya listrik

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Prosedur untuk pemberian sedasi sebelum pasien menjalani tindakan

PROSEDUR 1. Mencocokkan identitas pasien dengan gelang pasien yang

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Suatu tindakan observasi yang dilakukan selama pasien dalam

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

Penilaian Keterangan Nilai

8. Pasien boleh keluar dari ruang pemulihan sesuai dengan kriteria

9. Catat tanda-tanda vital, obat-obat yang diberikan di kamar

PELAKSANAAN TINDAKAN OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

TUJUAN Pelaksanaan tindakan operasi dilakukan sesuai prosedur.

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Tindakan anestesi yang dilakukan dengan memasukkan obat lokal

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran

PELAKSANAAN TINDAKAN ANESTESI SPINAL

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Tindakan anestesi yang dilakukan dengan memasukkan obat lokal

MENUTUP LUKA PEMBEDAHAN

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

MENCUCI INSTRUMENT PASCA PEMBEDAHAN

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Mencuci instrument dari kotoran dan mikroorganisme sehingga

TATA CARA MENGAMBIL INSTRUMENT KOTOR

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

RUMAH SAKIT UMUM

dr. ZULFA HASANAH,Sp.KK

PENGERTIAN Prosedur untuk pemberian informasi, pemeriksaan ulang fisik dan