PANDUAN

LAPORAN OPERASI
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO
1 JUNREJO - BATU
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................................................................i
Daftar Isi..............................................................................................................................ii
Lembar Pengesahan.............................................................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN..................................................................................................1
1. Latar Belakang.........................................................................................................1
2. Tujuan......................................................................................................................1
3. Pengertian................................................................................................................1
BAB II. TATA LAKSANA.................................................................................................2
BAB III. DOKUMENTASI.................................................................................................4
BAB IV. PENUTUP............................................................................................................5

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Dwi Wicaksana,A.Md.Kep. Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. Direktur RS. Baptis Batu

iii
 PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN

OPERASI BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar
memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah
satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan.
Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan
komplek di rumah sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien yang lengkap
dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan yang berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien.
Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi
ringan, moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan
persetujuan atau informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat
jalan (ODC), pelayanan di klinik gigi, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi,
pelayanan intensif dan pelayanan lainnya.

2. TUJUAN

Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat

kesehatan pasien terdahulu.

3. PENGERTIAN

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien
yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi
yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari
temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya
komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai ( implant, drain dlsb ).
Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator
bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan
pembedahan yang dilakukan.

1
 BAB II

TATA LAKSANA

1. Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi :

a. Dokter Spesialis Bedah Umum
b. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi
c. Dokter Spesialis Bedah Urologi
d. Dokter Spesialis Bedah Syaraf
e. Dokter Spesialis Bedah THT
f. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi
g. Dokter Spesialis Bedah Plastik
h. Dokter Spesialis Bedah Anak
i. Dokter Spesialis Bedah Mata
j. Dokter Spesialis Bedah Kepala dan Leher
k. Dokter Gigi

2. Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis
bedah Umum :
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang
wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian
spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama
tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan
alat kesehatan yang dipakai ( implant, drain dlsb ).

Prosedur :
1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar
laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
2. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi
RM.OR.04
3. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis
rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar
laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat.
4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
a. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register
dan no rekam medik, tanggal operasi.
b. Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter
anestesi, asisten anestesi, sirkulair.
c. Diagnosa pra bedah.
d. Diagnosa pasca bedah.

2
 e. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau
tidak, tindakan operasi.
f. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan
selesai pembiusan, lama pembiusan.
g. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi,
kotor.
h. Urgensi : darurat, elektif.
i. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien,
desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi,
pendapatan lapangan operasi dan kulit, apa yang dikerjakan,
penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasil operasi,
diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ
itu, lain – lain yang perlu, kesimpulan.
j. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
5. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah
lengkap dan terisi.

3
 BAB III

DOKUMENTAS

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam :

1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi
RM.OR.04 ini disertakan dalam status pasien.
2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus
sudah ditulis dan di tandatangani.

4
 BAB IV

PENUTU

Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu
pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan.

Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit
khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib
dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan
untuk pasien.

Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka
pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian
setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk
mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.

Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan
pelayanan di Instalasi Kamar Operasi.