PEDOMAN

PELAYANAN BEDAH

RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG
2016
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Daftar Isi

Bab I : Pendahuluan .................................................................................. 1

A. Latar Belakang ....................................................................... 1
B. Tujuan ..................................................................................... 1
C. Ruang lingkup .......................................................................... 1
D. Landasan Hukum .................................................................... 2

Bab II : Pelayanan Bedah ........................................................................... 3

A. Pemberi Pelayanan Bedah ...................................................... 3
B. Jenis Tindakan Bedah ............................................................. 3
C. Pelayanan Pra Bedah ............................................................. 4
D. Dokumentasi Tindakan Bedah ................................................ 5
E. Perencanaan Pelayanan Pasca Tindakan bedah .................... 7

Bab III : Monitoring dan Evaluasi ................................................................. 8

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien adalah hal yang utama (primum non nocere).
Berdasarkan standar keselamatan pasien rumah sakit diharuskan untuk
menetapkan standar pelayanan yang aman, sejalan dengan tuntutan
masyarakat terhadap dokter dan rumah sakit saat ini yang juga semakin
meningkat. Oleh sebab itu, RSUP Dr. Kariadi berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan efektif dengan
mengutamakan keselamatan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit. Untuk dapat tercapainya tujuan tersebut, perlu adanya
pedoman sebagai pegangan atau dasar penyelenggaraan pelayanan, dalam
hal ini adalah pelayanan bedah yang diselenggarakan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang.

B. Tujuan :
a. Tujuan Umum :
Memberikan pegangan pelayanan bedah yang aman, bermutu, anti
diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai standar pelayanan rumah sakit.

b. Tujuan Khusus :
i. Meningkatkan kualitas Pelayanan Bedah di RSUP Dr. Kariadi
Semarang.
ii. Mencegah kejadian kesalahan pasien, kesalahan lokasi tindakan dan
kesalahan prosedur dalam Pelayanan Bedah.

C. Ruang Lingkup
Pedoman ini berlaku untuk seluruh tindakan bedah, yaitu tindakan
diagnostik dan / atau terapeutik terhadap penyakit dan kelainan pada tubuh
manusia dengan cara memotong, membuang, mengubah, atau
memasukkan kamera diagnostik / terapeutik.
D. Landasan Hukum
1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4) Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 Tahun
2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit
8) Peraturan Direktur Nomor HK.00.01/I.IV.493/2012 Tentang Kebijakan
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
9) Keputusan Direktur Utama RSUP Dr.Kariadi Semarang Nomor
KP.08.02/I.II/2226/2011 Tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
di RSUP Dr. Kariadi Semarang
 BAB II
PELAYANAN BEDAH

A. Pemberi Pelayanan Bedah

Pelayanan tindakan bedah diberikan oleh DPJP dan / atau Dokter Asisten
yang dapat memberikan pelayanan bedah di bawah supervisi DPJP. Pelayanan
bedah dapat merupakan pelayanan tunggal dengan 1 (satu) DPJP maupun
pelayanan terintegrasi antara lebih dari 1(satu) DPJP, yang disebut sebagai Tim
Pengelola Pasien. Pemberi pelayanan bedah wajib memberikan pelayanan
pratindakan bedah, pelayanan tindakan bedah dan pelayanan pasca tindakan
bedah secara komprehensif, baik sebagai DPJP tunggal maupun sebagai bagian
dari Tim Pengelola Pasien, termasuk bertanggungjawab terhadap pengisian
rekam medis pasien terkait pelayanan bedah.

B. Jenis Tindakan Bedah

Secara singkat, berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan bedah
dibedakan menjadi tindakan gawat darurat / segera dan elektif.
a. Tindakan bedah gawat darurat / segera
Tindakan bedah yang harus segera dilakukan karena terdapat
kegawatdaruratan. Tindakan ini dilaksanakan langsung setelah diketahui
terdapat kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan tindakan bedah.
Tindakan bedah segera dapat dilakukan untuk pasien di unit gawat
darurat atau pasien rawat inap.
b. Tindakan bedah elektif
Tindakan bedah yang dilakukan sesuai perjanjian atau mengikuti jadwal
secara harian. Tindakan bedah ini tidak mengandung kegawatdaruratan.
Pelayanan tindakan bedah elektif dilakukan untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap.

C. Pelayanan Pra Bedah

a. Asesmen Pra Bedah
Asesmen pra bedah dilakukan oleh dokter operator yang akan
melakukan tindakan. Proses ini merangkum hasil asesmen medis yang
mendasari dilakukannya tindakan pembedahan sebelum pelaksanaan
prosedur bedah.
 Hal-hal yang harus didokumentasikan dalam asesmen pra
tindakan bedah antara lain :
i. Data subyektif (anamnesis) penting yang mendasari diagnosis pra
bedah
ii. Data obyektif (pemeriksaan fisik) penting yang mendasari diagnosis
pra bedah
iii. Diagnosis pra tindakan bedah
iv. Rencana tindakan bedah
v. Prosedur/alat/bahan khusus yang diperlukan untuk tindakan
vi. Perkiraan alat bantu pasca operasi
vii. Estimasi waktu yang dibutuhkan

PENGECUALIAN :
Pasien yang memerlukan tindakan pembedahan gawat darurat
tidak harus menyelesaikan dokumentasi rekam medis dalam Asesmen
Awal Pasien dan cukup mendokumentasikan dalam Asesmen Pra
Bedah sebelum tindakan dilakukan, minimal pada:
a. Data subjektif penting
b. Data objektif penting
c. Diagnosis pra operasi
d. Rencana operasi
e. Tanda tangan dokter operator

b. Marking / Penandaan Lokasi Tindakan bedah

Penandaan lokasi tindakan bedah dilakukan sesuai regulasi
RSUP Dr. Kariadi tentang keselamatan tindakan bedah.

c. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Informasi diberikan kepada Pasien dan / atau keluarganya
(apabila pasien tidak kompeten), sesuai dengan regulasi RSUP Dr.
Kariadi tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Untuk tindakan
bedah, Informasi yang diberikan meliputi, namun tidak terbatas pada:
Risiko dari tindakan yang direncanakan
Tujuan / keuntungan dari tindakan yang direncanakan
Komplikasi yang berpotensi terjadi karena tindakan yang akan
dilakukan
 Alternatif lain dari tindakan pembedahan yang direncanakan
Tindakan tambahan lain yang kemungkinan akan diambil pada saat
pembedahan seperti pemberian darah / produk darah dan perluasan
dan tindakan bedah.

PENGECUALIAN :
Pasien yang memerlukan tindakan pembedahan gawat darurat
untuk penyelamatan nyawa tidak harus mendokumentasikan persetujuan
tindakan kedokteran sebelum tindakan bedah dilakukan. Hal ini harus
didokumentasikan dalam Lembar Catatan Terintegrasi.

D. Dokumentasi Tindakan bedah

i. Laporan Tindakan Bedah
Untuk melanjutkan perawatan pendukung pascatindakan bedah
yang berkelanjutan, laporan bedah ditulis oleh operator dan tersedia
sebelum pasien meninggalkan Ruang Pemulihan (RR / recovery
room). Di dalam Laporan Tindakan Bedah / Prosedur Invasif ini
terdapat informasi tentang :
1) Sifat tindakan bedah (elektif / cito)
2) Waktu dan Tempat dilakukannya tindakan bedah
3) Diagnosis awal
4) Rencana tindakan
5) Tindakan yang dilakukan
6) Diagnosis setelah tindakan bedah dilakukan
7) Nama operator dan asisten operator
8) Spesimen : jaringan asal spesimen dan pemeriksaannya
9) Nomer register produsen dan / atau CSSD dari implan
10) Deskripsi tindakan dan temuan penting
11) Komplikasi jumlah perdarahan
12) Tanggal, jam dan tanda tangan operator

Untuk jumlah perdarahan dan pemberian transfusi darah / produk

darah dicatat dalam Laporan Tindakan Anestesi.
 ii. Laporan Tindakan Bedah dengan Anestesi Lokal
Laporan ini berguna untuk mendokumentasikan tindakan bedah
yang dilakukan dengan anestesi lokal ataupun dengan pemberian
sedasi, pencatatan dilakukan oleh dokter operator dan perawat yang
mendampingi dan diselesaikan sebelum rekam medis dikembalikan
ke Instalasi Rekam Medis.

Di dalam laporan ini diberikan informasi tentang :

1) Sifat tindakan bedah (elektif / cito)
2) Waktu dan tempat dilakukannya tindakan
3) Diagnosis awal
4) Rencana tindakan
5) Tindakan yang dilakukan
6) Diagnosis setelah tindakan
7) Nama operator, asisten operator dan / atau perawat
8) Jumlah perdarahan
9) Spesimen : jaringan asal spesimen dan pemeriksaannya
10) Pemeriksaan pra tindakan bedah
11) Obat anestesi lokal / sedasi yang digunakan
12) Tepat pasien, prosedur dan lokasi, time-out operator tunggal
13) Pemantauan status fisiologis pra-selama-pasca tindakan
14) Deskripsi tindakan dan temuan penting selama tindakan bedah,
termasuk apabila terjadi komplikasi selama dilakukannya
tindakan
15) Tanggal, jam dan tanda tangan operator dan asisten operator.

E. Perencanaan Pelayanan Pasca Tindakan bedah

i. Perencanaan Segera Setelah Tindakan
Perencanaan segera setelah tindakan bedah dapat diberikan oleh
operator, dokter anestesi, dan perawat yang terlibat dalam pemberian
tindakan bedah kepada pasien. Perencanaan ini didokumentasikan
dalam Lembar Catatan Terintegrasi dan akan dilaksanakan dalam
pemberian pelayanan pasien di ruangan paska pembedahan.
ii. Perencanaan Lanjut Setelah Tindakan
Kebutuhan pasien paska tindakan bedah dapat mengubah
kebutuhan dan arah pelayanan kesehatan pasien secara sebagian
maupun keseluruhan. Penyesuaian kebutuhan pasien ini membutuhkan
perencanaan yang baik sehingga dapat ditindak lanjuti sesuai kondisi
pasien dan kemampuan rumah sakit. Kebutuhan ini akan diidentifikasi
oleh dokter, perawat maupun staf lain yang memberi pelayanan langsung
kepada pasien. Staf lain yang dimaksud misalnya staf medis lain seperti
dokter rehabilitasi medis, dokter ahli nutrisi, fisioterapis, ahli gizi dan lain-
lain. Perencanaan lanjut akan kebutuhan pasien ini didokumentasikan
dalam form Rencana Pelayanan Interdisiplin dalam waktu maksimal 24
jam setelah tindakan bedah dilakukan.
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Untuk menjamin pelayanan bedah yang berkualitas tinggi dan sesuai

dengan standar keselamatan pasien, RSUP Dr. Kariadi mengembangkan
Indikator Mutu Klinik untuk pelayanan bedah yang dilakukan serta indikator
manajemen sebagai pendukungnya. Indikator-indikator yang diukur antara lain :

No Indikator Mutu Unit Kerja

1 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Tim Patient
pasien operasi Safety
2 Waktu tunggu operasi elektif Instalasi A
Instalasi B
Instalasi Geriatri
Instalasi Jantung
Instalasi Garuda
3 Tepat prosedur, tepat lokasi, safe surgery Instalasi A
marking
4 Insiden pasien pasca operasi masuk ICU/PICU IRIN
tanpa perencanaan
5 Jumlah pasien operasi artroplasti pinggul yang Instalasi Garuda
diberikan antibiotik profilaksis dalam waktu 1
jam sebelum insisi bedah
6 Kejadian kematian di meja operasi IBS
7 Post operative death rate IBS
8 Kejadian operasi salah sisi IBS
9 Kejadian operasi salah pasien IBS
10 Kejadian salah tindakan operasi IBS
11 Angka pembatalan operasi IBS
12 Angka keterlambatan operasi IBS
13 Angka ketidaksesuaian diagnosis pre dan post IBS
operasi
14 Response time bedah caesar emergency IBS
15 Penggunaan antibiotika profilaksis dalam IBS
 waktu 30 menit 1 jam sebelum insisi bedah
16 Penerapan keselamatan operasi IBS
17 Kejadian tindakan operasi ulang pada operasi IBS
bedah jantung terbuka ( CABG)
18 Kejadian benda asing tertinggal pada tubuh IBS
pasien setelah operasi

Monitoring dan evaluasi indikator mutu tersebut dilakukan oleh unit terkait,
sesuai dengan Regulasi RSUP Dr. Kariadi tentang Indikator Mutu, dan dilakukan
analisis secara berkala untuk perbaikan pelayanan bedah yang diselenggarakan
RSUP Dr. Kariadi Semarang.