PPI/09/ICRA/2019

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tgl/Bulan/Th :
n

NO. MATERI TEMUAN KETERANGAN REKOMENDASI

YA TIDAK
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Perabot (meja, almari, kursi,trolly, dll)
bersih tidak ada debu
2. Plafon, dinding tidak berjamur
3. Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

4. Lantai bersih, kering dan tidak licin

5. Jendela kaca bersih

6. Tidak terdapat makanan dan minuman di
tempat penyiapan obat dan nurse station

7. Tidak ada binatang vector (seperti :

kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll)

8. Troly tindakan rapi dan bersih

9. Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi
dan bersih
10.Kulkas makanan ruangan dibersihkan satu
kali seminggu
11.Kamar mandi pasien dibersihkan 3 kali sehari
12.Kamar mandi petugas dibersihkan 1 kali
sehari
13.Bak mandi dan gayung dibersihkan 1 kali
sehari
TOTAL NILAI
B. MANAJEMEN LIMBAH
1. Ada kebijakan pembuangan limbah rumah
sakit
2. Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
3. Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
4. Tersedia tempat penampungan sampah yang
berpedal
5. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
6. Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
7. Limbah non infeksius dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
8. Limbah tiap hari atau ¾ penuh diikat dan
di buang ke tempat penyimpanan sampah
sementara
9. Tempat sampah dalam kondisi bersih
10.Pembersihan tempat sampah dilakukan
setiap hari
11.Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
12.Tidak memberikan benda tajam habis pakai
keorang lain
13.Limbah benda tajam dimasukan kedalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan
air/safetybox )
14.Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
atau 3 hari ditutup rapat atau disegel dan di
buang ketempat penyimpanan sampah
sementara
15.Tersedia spillkit, lengkap dan siap pakai.
TOTAL NILAI
 PPI/09/ICRA/2019

NO. MATERI TEMUAN KETERANGAN REKOMENDASI

YA TIDAK
C. ALAT PELINDUNG DIRI
1. Ada kebijakan tentang APD rumah sakit
2. Tersedia kaca mata pelindung di ruangan
3. Tersedia masker di ruang perawatan
4. Tersedia sarung tangan bersih di ruang
perawatan
5. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan
6. Tersedia gaun/apron/scort di ruang
perawatan
7. Tersedia septu boot di ruang perawatan
8. Petugas menggunakan APD
9. sesuai indikasi
10.Cara memakai sudah benar (tidak
menggantungkan masker di leher, di
jidat, disaku dan menulis , menerima
telepon tidak menggunakan sarung
tangan)

11.Tersedia tempat APD yang baik dan

bersih

TOTAL NILAI
D. FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di
RS
2. Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu
masuk ruang perawatan
3. Ada handrub di ruang perawatan
4. Ada handrub di setiap trolley tindakan/yang
dapat dipindahkan
5. Ada wastafel disetiap ruang perawatan
6. Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
7. Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
ruang perawatan
8. Ada sabun setiap wastafel
9. Ada tissue di setiap wastafel
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
11. Fasilitas cuci tangan baik dan bersih
12. Tempat sampah ada dibawah wastafel
TOTAL NILAI
F. MANAJEMEN LINEN
1. Penyimpanan linen tertata rapi di
almari tertutup

2. Ada dokumen pendistribusian dan

penerimaan

3. Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

(infeksius dan non infeksius)

4. Pada waktu mengganti linen, tidak ada

linen yang diletakan dilantai atau
tempat yang tidak semestinya, tapi
langsung ke troly linen kotor sesuai
jenisnya.

5. Linen di ganti satu kali seminggu

TOTAL NILAI

IPCN RUMAH SAKIT JIWA KEPALA UNIT

MUTIARA SUKMA
 PPI/09/ICRA/2019

(_____________________________) (____________________________)
NIP : NIP :