FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN: fEBRUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 3 1
% 100% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 5 0
% 100% 0%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 5 0
% 100% 0%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 4 0
% 100% 0%
VI PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 7 1
% 88% 13%
VII PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi di
bersihkan setiap hari) 1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one
syring, only one time) 1
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll) di
swab sebelum di tusuk 1
4 Obat vial di tusuk dengan jarum dan spuit
yang baru ( meskipun pasien yang sama) 1
5 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1
 6 Tidak ada penggunaan nedel untuk jarum
udara 1
7 Tidak ada nedel yg menancap di PZ 100
( untuk oplos obat) 1
Total 5 2
% 71% 29%
VII STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
1
5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 7 2
% 78% 22%
PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat). 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 5
% 100% 0%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)

IPCN
PPI-RSGH/016/2018
5
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 5 0
% 100% 0%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 5 0
% 100% 0%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutini 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 4 0
% 100% 0%
VI PENGELOLAAN LINGKUNGAN 1
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 7 1
% 88% 13%
VII PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi di
bersihkan setiap hari) 1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one
syring, only one time) 1
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll) di
swab sebelum di tusuk 1
4 Obat vial di tusuk dengan jarum dan spuit
yang baru ( meskipun pasien yang sama) 1
5 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1
 6 Tidak ada penggunaan nedel untuk jarum
udara 1
7 Tidak ada nedel yg menancap di PZ 100
( untuk oplos obat) 1
Total 6 1
% 86% 14%
VIII STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
1
5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 7 2
% 78% 22%
IX PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat). 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 5 0
% 100% 0%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)

IPCN
PPI-RSGH/016/2018
5
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutini 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 4 0
% 100% 0%
VI PENGELOLAAN LINGKUNGAN 1
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 6 2
% 75% 25%
VII PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi di
bersihkan setiap hari) 1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one
syring, only one time) 1
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll) di
swab sebelum di tusuk 1
4 Obat vial di tusuk dengan jarum dan spuit
yang baru ( meskipun pasien yang sama) 1
5 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1
 6 Tidak ada penggunaan nedel untuk jarum
udara 1
7 Tidak ada nedel yg menancap di PZ 100
( untuk oplos obat) 1
Total 4 3
% 57% 43%
VIII STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
1
5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 7 2
% 78% 22%
IX PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat). 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 4 1
% 80% 20%
Keterangan
Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)

IPCN
PPI-RSGH/016/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 3 0
% 100% 0%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 3 1
% 75% 25%
VI PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 5 3
% 63% 38%
VII PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi di
bersihkan setiap hari) 1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one 1
syring, only one time)
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll) di
swab sebelum di tusuk 1
4 Obat vial di tusuk dengan jarum dan spuit
yang baru ( meskipun pasien yang sama) 1
5 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1
 6 Tidak ada penggunaan nedel untuk jarum
udara 1
7 Tidak ada nedel yg menancap di PZ 100
( untuk oplos obat) 1
Total 6 1
% 86% 14%
VIII STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
1
5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 8 1
% 89% 11%
IX PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat). 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 4 1
% 80% 20%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)

IPCN
PPI-RSGH/016/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 4 0
% 100% 0%
VI PENGELOLAAN LINGKUNGAN 1
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 6 2
% 75% 25%
VII STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC - 1
22ºC, kelembaban 35 - 75% ).
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat & 1
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
5 khusus).
Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
 6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 8 1
% 89% 11%
VIII PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat). 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 4 1

% 80% 20%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG IGD
BULAN: 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 3 1
% 75% 25%

v PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 8 0
% 100% 0%
VI STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC - 1
22ºC, kelembaban 35 - 75% ).
3 Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat & 1
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
 5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 8 1
% 89% 11%
VII PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
kontainer dalam keadaan tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat menangani
linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari 1
debu serta benda yang tidak tepat).
4 Terdapat alat pengukur suhu dan kelembapan
(didokumentasikan) NA
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 3 1

% 60% 20%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016 c/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG IBS
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 3 0
% 100% 0%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1

Total 3 1
% 75% 25%
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 8 0
% 100% 0%
VI STERILISASI ALAT
1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC - 1
22ºC, kelembaban 35 - 75% ).
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5 cm
dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril di
buku ekspedisi penyerahan alat & 1
pengambilan alat menggunakan troly (tempat
khusus).
 5 Terdapat tempat dekontaminasi (berstiker) &
berisi larutan enzimatik dan diganti tiap 24 jam
1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9    Terdapat cek list pemantauan kedaluarsa/Re
Use yang dilakukan 1
Total 9 0
% 100% 0%
VII PENGELOLAAN LINEN
1 Linen bersih didistibusikan FIFO 1
2 Baju petugas ganti tiap hari 1
3 Linen kotor dipisah menurut jenisnya
( infeksius dan non infeksius) 1
4 Tidak memakai baju luar dirangkap baju OK 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 4 1

% 80% 20%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016d/2018
4
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG RAWAT JALAN
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4
% 80% 0%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 4 1
% 80% 20%
v PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di nurse station, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom bersih
4 dan dibersihkan sesuai standar dan siap pakai
1
Gorden dibersihkan sesuai standar (1-3
5
bulan) 1
6 Troly tampak bersih dan dibersihkan dengan
desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
7 Peralatan non medis bersih (tempat tidur, kursi
roda, brancart,dll) 1
8 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1
Total 7 1
% 88% 13%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian

Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016e/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG LABORATORIUM
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 3 0
% 100% 0%
II PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Tersedia alur pajanan 1
Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau bedah,
5
ampul) 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1
dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3 1
dan terbebas dari serangga/hewan lain
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
IV Penanganan Darah dan Komponen Darah

Membuang darah /produk darah

1 menggunakan APD dan setelah digunakan
APD di buang kelimbah infeksius 1
Membuang darah /produk darah di tempat
2
sampah infeksius 1
3 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada tumpahan
4
darah 1
 5 Setelah melakukan prosedur pembuangan
darah petugas melakukan kebersihan Tangan 1
Total 5 0
% 100% 0%
V Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau dan
fasilitas air mengalir lancar 1
3 Spolhoek dibersihkan rutini 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 3 1
% 75% 25%
v PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum diruang kerja, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Alat tampak bersih dan dibersihkan dengan
4 desinfektan setiap hari, dan atau jika
terkontaminasi 1
Peralatan non medis bersih (tempat tidur, ,dll)
5
1
6 Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
perawatan 1

Total 5 1
% 83% 17%
Keterangan
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan kriteria penilaian di kolom
kriteria penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing

Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016f/2018
4
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG RADIOLOGI
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 3 0
% 100% 0%
II PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1 1
dan non infeksius
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 5 0
% 100% 0%
III PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di mea kerja, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
3 Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC 1
dalam kondisi bersih tidak berdebu
Alat tampak bersih dan dibersihkan dengan
4
desinfektan setiap hari, dan atau jika 1
terkontaminasi
5 Tidak ada lalat, kecoa,tikus 1
Total 5 0
% 100% 0%
Keterangan
Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak sesuai dengan kriteria penilaian di kolom kriteria
penilaian
1 Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing
2
Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
 IPCN
PPI-RSGH/016h/2018
5
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG FARMASI
BULAN: JANUARI 2018

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1 1
dan non infeksius
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 5 0
% 100% 0%
III PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, tidak makan
1 minum di mea kerja, dan bebas dari barang
yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
3 Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC 1
dalam kondisi bersih tidak berdebu
Terdapat pengukur suhu dan kelembapan
4
ruangan yang terdokumentasi 1
5 Tidak ada lalat, kecoa,tikus 1
Total 4 1
% 80% 20%
Keterangan
Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak sesuai dengan kriteria penilaian di kolom kriteria
penilaian
1 Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing
2
Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
 IPCN
PPI-RSGH/016I/2018
5
 FORMULIR AUDIT SUPERVISI TERPADU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG UMUM
BULAN:

TEMUAN MASALAH TINDAK

No Unsur yang diobservasi
Ya Tidak /TEMUAN LANJUT
I Fasilitas Kebersihan
Terdapat sarana tangan(leaflet, botol &
HH lengkap
1 cairan handrub, sabun serta tissue cukup). 1
2 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien 1
3 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1
Total 2 1
% 67% 33%
II PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah infesksius
1 1
dan non infeksius
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan rapi
3
dan terbebas dari serangga/hewan lain 1
4 Tempat Sampat menggunakan sistem injak 1
Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
5
penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
III PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Ruangan bersih, tertata rapi, dan bebas dari
1
barang yang tidak terpakai 1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela kaca,
2 Perabot ( meja, almari,kursi dll), bersih tidak
ada debu, tidak ada lawa lawa. 1
3 Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC 1
dalam kondisi bersih tidak berdebu
4 Tidak ada lalat, kecoa,tikus 1
Total 4 0
% 100% 0%
Keterangan
Berikan tanda "√" pada kolom ya atau tidak sesuai dengan kriteria penilaian di kolom kriteria
penilaian
Jumlahkan hasil pada kolom ya dan tidak, kemudian hitung percentase nya masing-masing
1
2 Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang Petugas Audit

(........................................) (......................)
IPCN
PPI-RSGH/016I/2018
4