Ceklist Visitasi IPCN ke Ruangan

Ruang :

Tgl :

penilaian
NO Jenis monitoring indikator
ya tidak NA

Kebersihan secara Kursi meja lemari tampak

1 1
umum bersih

Troli tindakan tampak

2
bersih

Meja dibersihkan dengan

deterjen jika kotor dan jika
3
terkena cairan infeksius
dengan disinfektan

4 Lantai bersih

Tidak ada debu

5
dipermukaan alat

6 Tirai jendela kondisi bersih

7 Terdapat janitor

Alat kebersihan disimpan

8
rapi

Pembuangan air kotor

9
lancar

2 Handhygien 1 Ada panduan SPO dan HH

2 Tersedia wastafel

Keran air berfungsi dengan

3
baik

Tersedia sabun cair disetiap

4
wastafel

5 Tersedia tisu towel

Tersedia tempat sampah

6 non medis di sekitar
wastafel
 Tersedia hand rub disetiap
7 pintu masuk dan didalam
ruangan

Tersedia hand rub di setiap

8
troli tindakan

Tersedia poster kebersihan

9 tangan dekat wastafel dan
handrub

Petugas tidak mengenakan

10 perhiasan ( cincin, jam
tangan, dan gelang )

Petugas berkuku pendek

3 APD 1 Ada panduan dan SPO APD

Tersedia APD (gaun, appron,

2 boot, masker, googles, cup
dan sarung tangan )

Penggunaan Apd sesuai

kebutuhan, proses
3
pengolahan dan jenis
transmisi

Ada panduan dan SPO

4 Limbah 1
limbah

Tersedia fasilitas
2
pembuangan limbah

Tempat sampah tertutup

3
dan menggunakan pedal

Tempat sampah diberi label

4 sesuai jenis ( infeksius dan
non infeksius )

Tersedia kantong plastik

5
hitam untuk non infeksius

Tersedia kantong plastik

6
kuning untuk infeksius

Tempat sampah dalam

7
kondisi baik
 Sampah infeksius dan non
8
infeksius dipisah

Isi sampah dibuang tidak

9
lebih dari 3/4 kapasitas

Tempat sampah dibersihkan

10 dengan disinfektan setiap
hari

Petugas pembuang sampah

Pengendalian
5 1 pernah di edukasi tentang
lingkungan
ppi

Tersedia tempat limbah

2
tajam ( safty box )

Ada SPO pengendalian

3
lingkungan

Tersedia tempat limbah

4
tajam ( safty box )

Tersedia air bersih (tidak

5
berasa berwarna bau )

Ketersediaan air memadai

6
kesemua unit

Bebas dari serangga dan

7 binatang pengganggu
( semut kecoa tikus kucing )

8 Udara bersih bebas foging

9 Tersedia ventilasi yang baik

Pembersihan ruangan
10 menggunakan disinfektan
1 : 50

Pembersihan cairan tubuh

11 menggunakan disinfektan 1:
9

12 Tidak ada lawa lawa

Suhu ruangan 20 - 27
13
celcius
 Ada panduan dan pedoman
6 Linen 1
penalaksanaan linen

Ada dokumentasi
2
inventarisasi linen

Petugas menggunakan box

3 tertutup saat penyerahan
linen kotor

Temperatur ruang
penyimpanan 20 - 24
4
celcius dan kelembapan 40
- 60 %

Petugas menggunakan APD

5
saat penyerahan linen kotor

Tersedia 2 tempat linen

6 yang berlabel infeksius dan
non infeksius

7 Ada tempat / lemari B3

Penyimpanan linen ada di

8 tempat rapi di lemari
tertutup

Perawatan Ada SPO diinfektan atau

7 1
peralatan pasien sterilisasi peralatan

Tersedia box tertutup rapat

2 tempat pengiriman alat
steril

Penatalaksanaan peralatan
3
critikal di CSSD

penatalaksanaan peralatan
4
semi critical dengan DTT

Penatalaksanaan peralatan
non critikal dengan
5
pencucian biasa ( sabun /
alkohol swab )
 Peralatan critikal disimpan
6
dlm pouches

Alat critical , semi critikal

7 dan non critikal tersimpan
rapi

praktek menyutik
Ada spo menyuntik yang
8 yang aman dan 1
aman
lumbal pungsi

2 Ada spo terpajan

3 Petugas tidak re capping

4 Caping dengan satu tangan

Petugas tidak memberikan

5
benda tajam ke orang lain

Jika memberikan dengan

6
countainer

Petugas memisahkan
7
nendel dengan batang spuit

Petugas memasukan nedle

8 dalam safety box dan
batang pada sampah medis

Ada panduan dan SPO

9 etika batuk 1
tentang etika batuk

Petugas menerapkan SPO

2
etika batuk

3 Semua petugas ruang

 Semua petugas ruangan
telah mendapat edukasi
4
tentang tata cara etika
batuk

10 Budael IDO 1 Clippers

2 Antibiotik profilaksis

3 Temperatur / suhu

Catatan

Rekomendasi

mengetahui

Kepala Ruangan
Ketua IPCN

Ns, Astri Puji Lestari, S.Kep