No

STANDAR / ELEMEN PENILAIAN

STANDAR 4

ep.2 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

ep 3 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R )

4 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
5 menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)

5.1 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)
7 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam
proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
7.1 nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

7.2 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
7.3 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

7.4
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan
7.5 cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
7.6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir
a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control
7.7.1 risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
8 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)

8.1 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
8.2 air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
8.3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
9.1 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program
11 PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis. (D,W)
 METODE
LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN

Melakukan pelatihan IPCN, PPI dasar dan Lanjutan untuk IPCN Pelatihan

MeLakukan pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI IPCLN Melakuka perbandingan

Menyiapkan SIM RS untuk mendukung program PPI (data dan analisa data
angka infeksi) Membuat format pelaporan

Melakukan program PPI Pengumpulan data infesi

Melakukan program PPI meliputi 1 Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2

Bukti laporan pajanan tertusuk jarum 3 Bukti imunisasi 4 Bukti pengobatan
dan konseling pegawai Membuat format pelaporan

Melakukan pengumpulan data disertai dg 1 Bukti analisis dan interpretasi

data 2 Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi Pengumpulan data infeksi d

Melaksanakan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas Pengumpulan data infeksi d

Melakukan perbandingan angka infeksi RS dg RS lain Studi banding

Membuat daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan inpasif dan
strategi untuk penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi Pengumpulan data infeksi
buat strategi untuk penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi sebagai
tindak lanjut EP 2 Pengumpulan data infeksi
Melakakukan pelatihan ttg kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi untuk
seluruh staf inhouse training

RS menyiapkan ruang seterilisasi dan buat strategi untuk menurunkan risiko

infeksi buat daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi Studi banding
RS menyiapkan unit CSSD dan buat alur alur denah ruang CSSD Unit
sterilisasi dan alur dekontaminasi amp buat daftar inventaris alat di unit
sterilisasi Studi banding
Melakukan rapat koordinasi pelayanan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi Melakukan perbandingan
Melakukan pelayanan proses sterilisasi dan desinfektsi di luar sterilisasi
seragam Studi banding
Melengkapi fasilitas loundry sesuai peraturan perundang undangan renovasi tempat loundry
Alur fasilitas loundy belum sesuai dengan peraturan perundang undangan Pembuatan sop
Melengkapi fasilitas Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundang
undangan renovasi tempat pembuang

Melengkapi fasilitas Pengelolaan benda tajam sesuai peraturan perundang

undangan perbaiki insenerator
Melengkapi fasilitas pelayanan makanan sesuai peraturan perundang
undangan penambahan ruangan pengo

Melengkapi dan memperbaiki bangunan yang rusak dan yang belum ada renovasi banguunan
Membuat regulasi penempatan pasien dg penyakit menular dan pasien yg
mengalami imunitas rendah Studi banding dan renovasi
Menyiapkan ruangan untuk pasien dengan immunitas rendah sesuai dengan
peraturan perundang undangan Studi banding dan renovasi
Melakukan supervisi dan monev oleh IPCN terhadap penempatan dan
proses tranfer pasien airborne deseases sesuai prinsip PPI studi banding
Buat ruangan yang bertekanan negatif dan lakukan monev dan supervisi
terhadap tekanan negatif secara rutine studi banding/renovasi
Lakukan supervisi dan monev oleh IPCN terhadap penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar bertekanan negatif mengikuti monev

Lakukan edukasi staf ttg pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dg penyakit menular dibuktikan dengan UMAN inhouse training
Lakukan edukasi staf ttg pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dg penyakit infeksi air borne dibuktikan dengan UMAN inhouse training
Lakukan pelatihan ttg penggunaan APD untuk senua pegawai termasuk
pegawai kontrak inhouse training

Lakukan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi

kecenderungan khusus inhouse training
 INDIKATOR PENANGGUNG
PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KET

Terdapatnya sertifikat 1 tahun sekali Manajemen RSUD Kobi

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCN

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI setiap bulan IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI sekali setahun IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI sekali setahun IPCO dan IPCN

Tersedianya data PPI sekali setahun IPCO dan IPCN

Terdapatnya sertifikat sekali setahun IPCO dan IPCN

terdapatnya ruang sterilis 1 kali IPCO dan IPCN

terdapatnya ruang sterilis 1 kali IPCO dan IPCN

pertemuan 6 bulan IPCO dan IPCN

terdapat sop sterilisasi 1 kali IPCO dan IPCN

terdapat ruangan loundr s1 kali IPCO dan IPCN
terdapat sop loundry 1 kali IPCO dan IPCN

terdapat tempat pembuan 1 kali

terdapat insenerator 1 kali

terdapat ruangan pelayanan gizi

ruangan yang rusak diper1 kali

tersedianya ruangan isolas1 kali IPCO dan IPCN

tersedianya ruangan isolasi

terdapat alur transfer pasien airborn

terdapat ruanga yang bertekanan negatif

terdapatnya buku panduan

Terdapatnya sertifikat

terdapat leaflet

terdapat sertifikat

terdapat sertifikat