Instrumen Snars Ppi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah
sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan
pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan
melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite R Regulasi tentang Komite/Tim PPI SK KOMITE =RESTRUKTUR
atau Tim pencegahan dilengkapi dengan uraian tugasnya PEDOMAN
pengendalian infeksi,
PENGORGANISASIAN ==
dilengkapi dengan
tanggung jawab dan SESUAIKAN TATA
tugas meliputi 1) sampai NASKAH
4) pada maksud dan PROKER KOMITE PPI
tujuan dan sesuai 2021== REVISI
dengan peraturan BAG.ANGGARAN DANA
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti kegiatan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI UMAN RAPAT TERKAIT
pelaksanaan koordinasi dengan IPCN, termasuk tentang: LAPORAN BULANAN ==
ketua Komite atau Tim 1) Penetapan angka infeksi yang akan SESUAIKAN TATA
PPI dengan IPCN sesuai diukur
dengan ukuran dan NASKAH
2) Laporan IPCN kepada Ketua
kompleksitas pelayanan Komite/Tim PPI
rumah sakit. (D,W) W x
Komite/Tim
PPI x IPCN
3. Ada bukti pelaporan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur LAPORAN dr RUDY
pelaksanaan kegiatan RS setiap 3 bulan
PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan rumah
W x
sakit setiap 3 bulan.
Komite/Tim
(D,W).
PPI x
Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infectio n Pr evention and Control nurse) yang memiliki kompe tensi untuk mengawasi
serta supervisi semua kegia tan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan SK
perawat PPI/IPCN uraian tugasnya
(Infection Prevention
and Control Nurse)
dengan jumlah dan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133

kualifikasi sesuai dengan
regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat D Bukti supervisi IPCN: FORM SUPERVISI
PPI/IPCN melaksanakan 1) Bukti form ceklis
pengawasan serta 2) Bukti pelaksanaan supervisi
supervisi semua kegiatan SUDAH MASUK REGULASI /
pencegahan dan PEDOMAN PPI
W x IPCN
pengendalian infeksi.
(D,W ) x Kepala unit/Kepala
ruangan x Kepala
Instalasi
3. Ada bukti terlaksana D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI LAPORAN BULANAN
pelaporan perawat
PPI/IPCN kepada ketua
x Ketua
Komite/Tim PPI. (D,W)
W Komite/Tim PPI x
IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control in Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus
dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan SK IPCLN
perawat penghubung uraian tugasnya
PPI/IPCLN (Infection
Prevention and Control
in Nurse) dengan jumlah
dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan
perundang undangan
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tugas perawat FORM SUPERVISI
tugas perawat penghubung PPI/IPCLN
penghubung PPI/IPCLN
sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan su mber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat d iperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) nited
tates Centers for isease Co ntrol and Prevention (USCDC);
b) orld ealt raniation (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informa si “evi dence ased ractice and
uidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan ling kungan dan kebersihan
rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang me muat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klini s dan layanan
penunjang;
134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

e) Peraturan perundang-undangan ter utama yang berkaitan dengan ledakan (outrea) peny akit infeksi f) Ketentuan
pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang R Penetapan anggaran pelaksanaan program PROKER + RKA == REVISI
cukup untuk menunjang PPI
pelaksanaan
program PPI. (R)
2. Tersedia fasilitas O Lihat fasilitas yang tersedia untuk HS DISEDIAKAN D SETIAP BAD
yang cukup menunjang kegiatan PPI, antara lain hand
untuk menunjang rub, tissue, APD, dll
pelaksanaan
program PPI. (O,W) x Komite/Tim PPI
W
x Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai D Bukti data dan analisis angka infeksi yang KOORDINASI DENGAN EDP
sistem informasi untuk dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan TERKAIT SISMADAK
mendukung program MIRM 1
PPI, khususnya terkait
O
dengan data dan Lihat SIM-RS, softare dan ardare
analisis angka
infeksi. (D,O,W) W
x Komite/Tim PPI
x IPCN
xIPCLN
x Staf
SIM-RS
4. Rumah sakit D Bukti tersedia sumber informasi dan MASUK KAN DALAM
menyediakan sumber referensi terkini KOMPUTER PPI ==
informasi dan referensi Sumber inter PERPUSTAKAAN ONLINE ==
terkini yang dapat HAL 397 (A-F)
diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada O Lihat sumber informasi dan referensi
maksud dan tujuan.
(D,O,W) W x
Komite/Tim
PPI x IPCN
x Staf SIM-
RS
TUJUAN PROGRA M PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI d an kesehatan kerja secara menyeluruh untuk menguran gi risiko tertular
infeksi yang berkaitan dengan p elay anan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonkli nis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI
antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penya kit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap pen ggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risi ko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-revie risiko infe ksi.
1. Ada program PPI dan R 1) Program tentang PPI SESUAIKAN URUTAN A-I HAL
kesehatan kerja yang 2) Program kesehatan dan keselamatan 388
komprehensif di seluruh staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
rumah sakit untuk
menurunkan risiko
infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan

pada pasien yang
mengacu dan sesuai
dengan ilmu
pengetahuan terkini,
pedoman praktik
terkini, standar
kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan program PPI Laporan bulan alma a-f
program PPI untuk meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
menurunkan risiko Mebuat video HANDHYGINE
tertular infeksi pada
O Lihat pelaksanaan program PPI
pasien. (D,O,W,S)
di unit pelayanan (Hand
Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
x Komite/Tim PPI
W
x IPCN x IPCLN x Kepala
bidang/divisi keperawatan
x Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan and iene
S
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PPI, 1.MASUKKAN DALAM
program PPI untuk meliputi: LAPORAN BULANAN ALMA
menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala 2. MASUK LAPORAN
tertular infeksi pada staf pegawai 3.MASUK LAPORAN BULAN
klinis dan nonklinis 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum SEPTEMBER == YANG SUDAH
(kesehatan kerja). (lihat VAKSIN BERAPA,YANG 2X
3) Bukti imunisasi
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) BERAPA
4) Bukti pengobatan dan konseling
4.
O pegawai
Lihat pelaksanaan hand

W hygiene dan penggunaan APD
x Komite/Tim PPI
x
IP
C
S
N
x
IP
C
L
N
x Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan

APD
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan program PPI
program meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
PPI yang meliputi butir
a) sampai x Komite/Tim PPI
W
dengan g) pada maksud
x
dan tujuan. (D,W ) I
P
C
N
x
I
P
C
L
N
x Kepala bidang/divisi
keperawatan x Kepala unit
pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit an pendekatan berdasar atas risiko dalam kan fokus
mengg unak menetap
program terkait dengan pelayanan n.
kese hata
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 : Lihat SNARS 1
dan P PI 6.2
Rumah sakit mengumpulkan dan uasi data mengenai infeks dan lokasinya van sebagai
meng eval berikut: yang rele
a) Saluran pernapasan, seperti dan tindakan terkait intubasi, bantuan si me kanik,
pros edur trakeostomi, dan ventila
lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada embilasan urine, dan lain lain
katet er, p
c) Alat invasive intravaskuler, verifer, saluran vena central, dan lain lain
saluran v ena
d) Lokasi operasi, perawatan, uka, prosedur aseptic, dan lain lain
pembal utan l
e) Penyakit dan organisme yang ri sudut epidemiologik, seperti multi dru
pentin g da oranis, infeksi yang resistant
virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau alinya infeksi di masyarakat.
timbul k emb
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans PEDOMAN PPI
regulasi tentang
pelaksanaan surveilans
meliputi butir a) sampai
dengan f), pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D B ukti pelaksanaan pengumpulan data a) sampai d DI DALAM

pengumpulan data dari dengan f) disertai dengan: a LAPORAMN
butir a) sampai dengan 1) Bukti analisis dan intepretasi data r
BULANAN
f), analisis dan 2) Bukti penetapan prioritas menurunkan tingkat i
interpretasi data, serta infeksi
membuat prioritas b
untuk menurunkan u
tingkat infeksi. (D,W ) x Kepala bidang/divisi pelayanan x Kepala unit t
pelayanan x Komite/Tim PPI i
x IPCN x IPCLN r
W
u
n

t
u
k
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang s

strategi pengendalian pengendalian infeksi berdasar atas t
infeksi berdasar atas sesuai dengan EP 2 r
prioritas untuk a
x Kepala bidang/divisi pelayanan x
menurunkan tingkat t
infeksi. (D,W ) W Kepala unit pelayanan x Komite /Tim PPI e
x IPCN x IPCLN g
i
p
r
i
o
r
i
t
a
s
,
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka MEMO PENGAJUAN
membandingkan angka infeksi STUDI BANDING
kejadian infeksi rumah RS dengan RS lain
sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W) W
x
Komite/Tim
PPI x IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka inf eksi
tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur S kor
1. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan MASUK DALAM LAPORAN
telah melakukan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan BULANAN == MASUKKAN
investigasi dan analisis dengan program mutu dan keselamatan
ANALISA HASIL HAL 392
risiko infeksi serta pasien
diintegrasikan NO 1-3 == MANA YANG
W TERTINGGI INFEKSINYA DI
dengan program mutu x Komite/Tim
dan PPI x
EVALUASI
keselamatan pasien. Komite/Tim
(D,W)
PMKP x IPCN
x IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai REKOMENDASI DARI
telah merancang ulang tindak lanjut dari EP 1 HASIL INFEKSI YANG
penurunan infeksi
TINGGI == MONITORING
berdasar atas investigasi
x Komite/Tim
dan hasil analisis. (D,W) W
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai TINDAK LANJUT
telah melaksanakan tindak lanjut dari EP 2
rancang ulang yang ada
di EP 2 (D,W)

W x Komite/Tim
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakuka n asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyu sun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi terseb ut.
1. Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)
secara proaktif setahun sekali berupa daftar risiko
melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat
W x Komite/Tim
terjadi paling sedikit
setahun sekali. (D,W) PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala unit
pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti penyusunan strategi penurunan
menyusun strategi untuk infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
menurunkan risiko sebagai tindak lanjut dari EP 1
infeksi tersebut. (D,W) x
Komite/Tim
W
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala unit
pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikas i pro sedur dan proses asuhan invasif yang berisiko i nfeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunka n risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Li hat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesme n risi ko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan da n pengendalian infeksi serta melaksanakan str ategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tida k terbatas pada a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi PEDOMAN ICRA
risiko infeksi pada pada prosedur dan proses asuhan invasif CAIRAN== MASUKKAN
prosedur dan proses (ICRA) seperti antara lain pencampuran
JADI 1 DALAM PEDOMAN
asuhan invasif yang obat suntik, pemberian suntikan, terapi
berisiko infeksi serta cairan, punksi PPI
strategi untuk lumbal.
menurunkan
risiko infeksi. (R)

2. Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif
asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
strategi untuk (tata kelola risiko infeksi)
menurunkan risiko
infeksi.
x Komite/Tim
(D,W) W
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN x
IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala unit
pelayanan
3. Rumah sakit D Bukti strategi untuk penurunan infeksi
melaksanakan strategi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak
untuk menurunkan risiko lanjut EP 2
infeksi pada prosedur
dan proses asuhan O
Lihat pelaksanaan pencampuran obat
invasif yang berisiko
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
infeksi. (D,O,W,S)
punksi lumbal
W x Komite/Tim
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN x
IPCLN
x Kepala unit/Kepala ruangan
S
Peragaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
melaksanakan kegiatan kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
pelatihan untuk
menurunkan risiko
W x Kepala diklat
infeksi di dalam proses-
x Peserta
proses kegiatan
pelatihan
tersebut.
(D,W)
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi pros edur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menur unk an risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi
risiko infeksi pada proses pada proses kegiatan penunjang
kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi
pelayanan (medik dan pencegahannya
nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta
strategi
pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk prosedur dan proses sterilisasi

menurunkan risiko 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
infeksi pada kegiatan (tata kelola risiko infeksi)
sterilisasi alat. (D,W)
W x Komite/Tim
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN x
IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala unit
sterilisasi
dan strategi untuk pengelolaan linen/londri
pengelolaan
linen/londri. (D,W)
x Komite/Tim PPI
W
x Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala unit
linen/londri

dan strategi untuk pengelolaan sampah
pengelolaan sampah.
(D,W)
x Komite/Tim
W
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x IPCLN
x Kepala
bidang/divisi x
IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk penyediaan makanan
penyediaan makanan. W
(D,W)
x Komite/Tim
PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN x
IPCLN x Kepala
bidang/divisi x
Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi
dan strategi untuk pada kamar jenazah
menurunkan risiko 2) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi di kamar infeksi (tata kelola risiko infeksi)
jenazah. (D,W)

x Komite/Tim
W PPI x
Komite/Tim
PMKP x IPCN
x Kepala
bidang/divisi x
Kepala kamar
jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan d engan baik serta
mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2. 1 : Li hat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tent ang penggunaan kembali alat sekali pakai ses uai d engan peraturan
perundang-undangan dan sta ndar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kem bali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemak aian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat d ipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yan g segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pa da bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yan g reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko in feksi bahan medis habis pakai yang di-reuse
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan la gi (re use) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infek si dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cu kup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, KOODINASI ULANG
regulasi tentang termasuk desinfeksi di RS TERKKAIT CSSD
pelayanan sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
(R)
2. Ada bukti alur D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit
dekontaminasi, sterilisasi
precleaning, cleaning, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit
desinfeksi, dan sterilisasi sterilisasi
peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah O Lihat alur dekontaminasi, recleanin,
sesu3ai dengan prinsip- cleanin, desinfeksi, dan sterilisasi
prinsip PPI. (D,O,W) peralatan medis di unit sterilisasi
W x Kepala/staf
sterilisasi x IPCN
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi
mengoordinasikan pelayanan
pelayanan sterilisasi dan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
disinfeksi di luar pusat sterilisasi
sterilisasi. (D,O,W) O
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi

di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan
W seragam
x IPCN
x Kepala/staf
sterilisasi x Unit
terkait

4. Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi:
proses sterilisasi dan 1) Bukti form ceklis
disinfeksi di luar pusat 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sterilisasi seragam.
(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
di luar unit sterilisasi
x IPCN
W
x Kepala/staf
sterilisasi x Unit
terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan me nerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai ( sulies) yang
sudah kadaluwarsa da n pe nggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila dii zinkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan batas PEDOMAN SIGLE USE
penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, REUSE ==MASKER
kadaluarsa bahan medis termasuk penetapan perbekalan
N95,JETMASK NEBUL,
habis pakai dan yang farmasi/peralatan sinle use yang dilakukan
akan digunakan kembali re use NASAL PRONG NEO
(reuse meliputi butir a)
sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi MONITORING
evaluasi, dan tindak antara lain berdasarkan hasil kultur dan
lanjut pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
penggunaan kembali kembali (reuse) bahan medis habis pakai
(reuse) bahan medis
habis pakai sesuai butir
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
a) sampai dengan g) O (reuse bahan medis habis pakai
pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
x IPCN
W x Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai den gan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3. 1 : Li hat SNARS 1
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri PEDOMAN
penanggungjawab atau penanggung jawab bila dilakukan PENGELOLAAN KESLING
pengelola dengan kontrak (outsourcin)
linen/londri yang SPO ALUR
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Bangunan, alur, dan O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
fasilitas londri sesuai
dengan peraturan W x IPCN
perundang-undangan.
(O,W)
x Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri O x Lihat proses pengiriman atau MOU KONTRAK LONDRY

dilaksanakan oleh pihak penyimpanan linen/londri dengan DAN MUTU LONDRY
di luar rumah sakit, pihak di luar RS LUAR
harus memenuhi x Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan W
perundang undangan x
(O, W) I
P
C
N
x Penanggung jawab linen/londri

Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan se suai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendali an infeksi (PPI).

1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri PEDOMAN LINEN
linen/londri sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Prinsip-prinsip PPI O x Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI TDD
diterapkan pada pada pengelolaan linen/londri,
pengelolaan termasuk pemilahan, transportasi,
linen/londri, termasuk pencucian, pengeringan,
pemilahan, transportasi, penyimpanan, dan distribusi
pencucian, pengeringan,
x Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
penyimpanan, dan
linen/londri di luar RS
distribusi. (O,W)
W x IPCN
x Kepala/staf
linen/londri x
Petugas linen
ruangan
3. Petugas pada unit londri O x Lihat penerapan penggunaan APD x TDD
menggunakan alat Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
pelindung diri (APD) linen/londri di luar RS
sesuai dengan
ketentuan.
W Kepala/staf linen/londri
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: TDD
supervisi dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap pengelolaan
linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI O Lihat hasil supervisi pengelolaan
termasuk bila linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit. x IPCN
(D,O,W) W
x Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4. 1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelol aan l imbah dengan benar untuk meminimalkan risiko in feksi melalui
kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh inf eksi us;
b) penanganan dan pembuangan dara h serta komponen darah;

c) pemulasaraan jenazah dan bedah m ayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS PEDOMAN LIMBAH ==
pengelolaan limbah PEDOMAN PPI
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi
butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi MONITORING KESLING ==
cairan tubuh infeksius dan tindak lanjutnya TTG PENGELOLAAN
sesuai dengan regulasi Lihat kepatuhan petugas dalam
O LIMBAH
dan dilaksanakan pengelolaan
monitoring, limbah infeksius sesuai prinsip PPI
evaluasi, serta tindak
lanjutnya. (D,O,W) W
x Penanggung jawab
kesling x Petugas
House Keeping x
Petugas TPS x Petugas
Incinerator
3. Penanganan dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi

pembuangan darah dan tindak lanjutnya
serta komponen darah
sesuai dengan regulasi
O Lihat kepatuhan petugas dalam
dan dilaksanakan
penanganan dan pembuangan darah
monitoring, evaluasi,
sesuai prinsip PPI
juga tindak lanjutnya.
(D,O,W)
x Penanggung jawab kesling x
W
Kepala/staf laboratorium x
Kepala/staf BDRS (Bank Darah
RS)
4. Pengelolaan limbah cair D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi
sesuai dengan regulasi. dan tindak lanjutnya
(D,O,W)
O Lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI
IPAL RS
W
x Penanggung jawab
kesling x Penanggung
jawab IPAL x
Kepala/staf radiologi x
Kepala/staf
laboratorium
5. Pelaporan pajanan D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
limbah infeksius sesuai 2) Bukti pelaksanaan monitoring,
dengan regulasi dan evaluasi dan tindak lanjutnya
dilaksanakan
monitoring, evaluasi,
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
serta tindak lanjutnya. O
pembuangan di unit pelayanan, sampai di
(D,O,W)
TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius

W x IPCN
x Kepala/staf unit/kepala
ruangan x Kepala/staf
radiologi x Kepala/staf
laboratorium
6. Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling pembuangan
(handling) serta darah dan komponen darah
pembuangan darah dan
komponen darah sudah
W x Kepala/staf kamar
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang- operasi x Kepala/staf
undangan. (O,W) BDRS x Kepala/staf
kamar bersalin x
Kepala/staf
laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi:
supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis
terhadap kegiatan butir 2) Bukti pelaksanaan supervisi
a) sampai dengan e)
pada maksud dan
tujuan. (D,O,W) O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W x IPCN
x Kepala/staf kamar
operasi x Kepala/staf
BDRS x Kepala/staf
kamar bersalin x
Kepala/staf
laboratorium
x Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan
dilaksanakan oleh pihak pihak luar RS yang memiliki izin dan
luar sertifikasi
rumah sakit harus mutu
berdasar atas kerjasama 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
dengan pihak yang
memiliki izin dan O Lihat proses pengelolaan limbah
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
W
perundang-undangan x IPCN
(lihat MFK x Penanggung jawab
5.1 WP 4). (D,O,W) kesling x Petugas
pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perun dang-
pengelolaan undangan
Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Sk or

1. Pemulasaraan jenazah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran LAPORAN KEGIATAN PAK
dan bedah mayat sesuai jenazah dan bedah mayat HABIB
dengan regulasi.
(D,O,W)
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan
bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
W x IPCN
2. Ada bukti kegiatan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran PAKAI PANTUM
kamar mayat dan jenazah dan bedah mayat
kamar bedah mayat
sudah dikelola sesuai
W x IPCN
dengan peraturan
perundang-undangan. x Kepala/staf kamar jenazah
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: BUAT CHEKLIST KAMAR
supervisi dan kepatuhan 1) Bukti form ceklis JENAZAH
prinsip-prinsip PPI 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W) W x IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan mba h benda tajam dan jarum secara aman.
pengelolaan li
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : S1
Lihat SNAR
Rumah sakit menetapkan memadai mencakup
regulasi yang
a) semua tahapan proses entifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, p embuangan
termasuk id
wadah, dan surveilans uangan (lihat juga ARK 6);
proses pemb
b) laporan tertusuk jarum ajam.
dan benda t
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pengelolaan benda PEDOMAN PPI
menetapkan regulasi tajam dan jarum
tentang pengelolaan
benda tajam dan jarum
untuk menurunkan
cedera serta
mengurangi risiko
infeksi yang meliputi
butir a) dan b) yang
ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam
sudah dikumpulkan, pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
disimpan di dalam prinsip PPI
wadah yang tidak
W
tembus, tidak bocor,
x
berwarna kuning, diberi
I
label infeksius, dan
P
dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai C
dengan peraturan N
perundang- undangan.
(O,W) x
I
P
C
L
N
x Kepala/staf unit
pelayanan x Petugas
cleanin service
3. Pengelolaan benda tajam O Lihat tempat pengelolaan
dan jarum dilaksanakan benda
sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3
(O,W)
W
x IPCN
x IPCLN
x Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS 1.MOU (+)== LIHAT
tajam dan jarum dengan pihak luar RS ULANG ED
dilaksanakan oleh pihak 2) Bukti izin transporter
luar rumah sakit harus 3) Bukti izin incenerator
berdasar atas kerjasama 4) Bukti sertifikasi mutu
dengan pihak yang
memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai Lihat bukti monitoring
O pelaksanaan yang dilakukan
dengan peraturan
perundang-undangan. oleh pihak RS
(D,O,W) x IPCN x IPSRS
W
5. Ada bukti data dokumen D Bukti data dokumen limbah benda tajam DATA LENGKAP ==
limbah benda tajam dan dan jarum yang dikelola BENDEL PER BULAN
jarum. (lihat juga di PPI
7.2). (D,W)
W x
I
P
C
N
x
I
P
S
R
S
Penanggung jawab cleanin
service
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi FORM SUPERVISI THD
supervisi dan 1) Bukti form ceklis PENGELOLAAN BENDA
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi TAJAM = MENGETAHUI
terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum IPCN
sesuai dengan prinsip O Lihat kepatuhan petugas dalam
PPI, termasuk bila pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dilaksanakan oleh pihak prinsip PPI
luar rumah sakit.
W
(D,O,W) x
I
P
C
N
x
I
P
S
R
S
Penanggung jawab cleaning
service x Kepala unit/Kepala
ruangan
PE LAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi erkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
risiko infeksi t
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : S1
Lihat SNAR
Rumah sakit menetapkan meliputi:
regulasi yang
a) pelayanan makanan di kit m ulai dari pengelolaan bahan makanan (perenca naan bahan
rumah sa
makanan, pengadaan, n, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
penyimpana
masak, serta alat makan gurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
untuk men
b) standar bangunan, dan antr sesuai dengan peraturan perundangan te rmasuk bila
fasilitas dapur,
makanan diambil dari i luar rumah sakit.
sumber lain d
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi penetapan tentang pelayanan PEDOMAN GIZI
regulasi tentang makanan di RS
pelayanan makanan di
rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b)
pada maksud dan
tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, W Kepala/staf gizi
pembagian/
pemorsian, dan
distribusi
makanan
sudah sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan
penyimpanan makanan dan produk nutrisi
makanan, bahan
makanan dan produk
W Kepala/staf gizi
nutrisi dengan
memperhatikan
kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan
keamanan untuk
mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: FORM SUPERVISI KE GIZI

monitoring kepatuhan 1) Bukti form ceklis == CARI
prinsip-prinsip PPI 2) Bukti pelaksanaan
sesuai dengan peraturan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI
perundang-undangan.
(D,W )
x
W
Komite/Tim
PPI x
Kepala/staf
gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekani s dan teknis
(ecanical dan eninerin controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7. 1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi mak a ru mah sakit perlu mempunyai regulasi tentang pen ilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control ris assessent/ICRA) untuk pembongkaran, konstr uksi, serta renovasi gedung di area mana
saja di ru mah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegi atan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelo mpok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tin gkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasa r atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempu nyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (ec anical dan enineerin controls)
fasilitas yang anta ra lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) ioloical safet cainet;
c) lainar airflo ood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang PEDOMAN MEKANIS DAN
regulasi pengendalian pengendalian/pemeriksaan mekanis dan TEKNIS
mekanis dan teknis teknis
(ecanical dan enineerin
control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada
2. Fasilitas yang tercantum D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis LAPORAN BULANA IPS RS
pada butir dan teknis sudah dilakukan
a) sampai dengan e)
sudah dilakukan Lihat ruangan tekanan positif, ioloical
pengendalian mekanis safet cainet; lainar airflo ood; termostat di
O
dan teknis (mechanical lemari pendingin; pemanas air untuk
dan engineering sterilisasi piring dan alat dapur
control). (D, O, W)
x IPSRS
x Kepala/staf unit terkait
W
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infek si pa da saat melakukan pembongkaran, konstruksi, d an re novasi gedung.

5. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko PEDOMAN ICRA
regulasi tentang pengendalian infeksi (infection control ris BANGUNAN (+)
penilaian risiko assessent/ICRA) bila ada renovasi,
pengendalian infeksi kontruksi dan demolisi
(infection control ris
assessent/ICRA) bila ada
renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai
dengan 6) yang ada pada
6. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi FORM ICRA DAN
melaksanakan penilaian bangunan, dan hasil pemantauan kualitas GRADING
risiko pengendalian udara akibat dampak renovasi
infeksi (infection control
ris assessent/ICRA) pada == FOTO SEBELUM DI
semua renovasi, O x Lihat pelaksanaan renovasi RENOVASI, SETENGAH
kontruksi dan demolisi x Lihat laporan pelaksanaan renovasi JADI DAN JADI
sesuai dengan regulasi.
(D,O,W) x
W
Komite/Tim
PPI x IPCN
x Bagian
Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengu njung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (iunoco r oised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8. 2 : Li hat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien PEDOMAN penempatan
regulasi penempatan dengan penyakit menular dan pasien yang pasien dengan penyakit
pasien dengan penyakit mengalami immunitas rendah menular dan pasien yang
menular dan pasien yang mengalami immunitas
mengalami imunitas rendah
rendah
(iunocoroised). (R)
2. Rumah sakit O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan i
menyediakan ruangan unocoroised
untuk pasien yang
mengalami imunitas
W x IPCN x IPCLN
rendah
(iunocoroised) sesuai x Kepala/staf unit pelayanan
dengan peraturan
perundang- undangan.
(O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: FORM SUPERFISI
supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis
oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap penempatan
pasien dengan
iunocoroised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempata n pas ien dan proses transfer pasien dengan airorne disea ses di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sa kit.
1. Penempatan dan transfer O Lihat penempatan pasien airorne diseases,
pasien airorne diseases termasuk di ruang gawat darurat dan
sesuai dengan peraturan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat
perundang-undangan PPI 8 EP1)
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang W
lainnya. (O,W) x Kepala/staf IGD x
Kepala/staf rawat
jalan
x Kepala/staf rawat inap
x
IP
C
N
x
IP
C
L
N
terhadap penempatan
dan proses transfer
pasien airorne diseases O Lihat penempatan dan transfer pasien
sesuai dengan prinsip airorne diseases, termasuk di ruang gawat
PPI. (D,O,W) darurat dan ruang lainnya
x Kepala/staf IGD x
W Kepala/staf rawat
jalan
x
IP
C
N
x
IP
CL
N

monitoring ruang 1) Bukti form ceklis
tekanan negatif dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
penempatan pasien
secara rutin. (D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin
x Kepala/staf IGD x
W
Kepala/staf rawat
jalan
x
IP
C
N
x
IP
CL
N
5. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS MOU RUJUKAN

jejaring rujukan dengan rujukan
rumah sakit lainnya
W
x Kepala/staf IGD x
Kepala/staf rawat
inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pas ien infeksi air orne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negati f (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien PEDOMAN
regulasi penempatan infeksi “air orne” dalam waktu singkat jika
pasien infeksi “air orne” rumah sakit tidak mempunyai kamar
dalam waktu singkat jika dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
rumah sakit tidak dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1
mempunyai kamar EP 1)
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien O Lihat penempatan pasien dan hasil
infeksi air orne dalam monitoring secara rutin
waktu singkat jika
rumah sakit tidak
x Kepala/staf IGD x
mempunyai kamar W
Kepala/staf rawat
dengan tekanan negatif
inap
sesuai dengan
peraturan perundang- x
undangan termasuk di IP
ruang gawat darurat C
dan ruang N
lainnya. (O,W) x
IP
CL
N
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: FORM SUPERVISI

terhadap penempatan
pasien infeksi air orne O Lihat penempatan pasien infeksi air orne
dalam waktu
singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar
W x Kepala/staf IGD x
dengan tekanan negatif Kepala/staf rawat
sesuai dengan inap
prinsip PPI. (D,O,W) x
IP
C
N
x
IP
CL
N
monitoring ruang 1) Bukti form ceklis
tekanan negatif dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
penempatan pasien
secara rutin. (D,O,W)
O x Lihat hasil monitoring x Lihat
kesesuaian penempatan pasien
W x Kepala/staf rawat inap

x
IP
C
N
x
IP
CL
N
5. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang LAPORAN SOSIALISASI KE
edukasi kepada staf pengelolaan pasien infeksius jika terjadi STAF
tentang pengelolaan lonjakan pasien masuk dengan penyakit
pasien infeksius jika menular
terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit
menular atau rumah x Kepala/staf rawat inap
W
sakit tidak mempunyai x
kamar dengan tekanan IP
negatif (ventilasi alamiah C
dan mekanik). (D,W) N
x
IP
C
L
N
6. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS
jejaring rujukan dengan rujukan
rumah sakit lain untuk W
pasien air orne disease.
x Kepala/staf IGD x
(D,W)
Kepala/staf rawat
inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan m enerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan men dadak ( outrea)
penyakit infeksi air orne.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan bila terjadi PEDOMAN PPI COVID ==
regulasi bila terjadi ledakan pasien (outrea) penyakit infeksi JIKA ADA LONJAKAN ,
ledakan pasien (outrea) air orne ALUR
penyakit infeksi air orne
(R)
2. Rumah sakit O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan BUKTI SKENARIO
menyediakan ruang tekanan negatif, bila terjadi ledakan
isolasi dengan tekanan pasien
negatif bila terjadi
ledakan pasien W
(outbreak) sesuai x Komite/Tim PPI
dengan peraturan x
perundangan. (O,W) IP
C
N
x
IP
C
L
N
3. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
edukasi kepada staf pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
tentang pengelolaan ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
pasien infeksius jika air borne
terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit W
infeksi air borne. (D,W) x Komite/Tim PPI
x
IP
C
N
x
IP
C
L
N
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sab un d an desinfektan adalah sarana efektif untuk me ncegah dan mengendalikan
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : L ihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang and iene
regulasi and iene yang
mencakup
kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan
cuci tangan
mempergunakan sabun
(and as) dan atau
dengan disinfektan (and
rus) serta ketersediaan
fasilitas and iene (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas and iene antara
tissu/handuk sekali pakai lain sabun, disinfektan, serta tissu/handu
tersedia di tempat cuci sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan
tangan dan tempat dan tempat melakukan disinfeksi tangan
melakukan disinfeksi
tangan. (O)
3. and iene sudah S Peragaan and iene oleh staf
dilaksanakan dengan
baik. (S,O)
O Lihat pelaksanaan and iene
secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang and LAPORAN EDUKASI
pelatihan and iene iene
kepada semua pegawai
termasuk tenaga
W x Staf RS
kontrak.
x Tenaga kontrak, magang dan tenant
(D,W)
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penggunaan APD ADA
menetapkan regulasi
penggunaan alat
pelindung diri, tempat
yang harus
menyediakan alat
pelindung diri, dan
pelatihan cara
memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat
digunakan secara tepat pelindung diri /APD
dan benar.
(O,W)
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat pelindung diri
pelindung diri sudah
cukup sesuai dengan
regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang MINTA LAPORAN KE
pelatihan penggunaan penggunaan APD INTAN
alat pelindung diri
kepada semua pegawai
termasuk tenaga W x Staf RS
kontrak. (D,W) x Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGK ATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan pr ogram PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) d engan
menggunakan indikator yang secara epi demiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNAR S 1
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data DI DALAM PEDOMAN ==
manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan MANAJEMEN PPI TER
terintegrasi antara data data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1,
INTERGRASI DENGAN
surveilans dan data PMKP 7 dan MIRM 1.1
indikator mutu (lihat MIRM / MUTU RS
PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan D Bukti rapat tentang pembahasan hasil UMAN RAPAT PPI
berkala antara Komite surveilans dan merancang ulang untuk DENGAN PMKP == 3BLN
PMKP (Peningkatan perbaikan SEKALI
Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite
W x Komite/Tim
atau Tim PPI untuk
membahas hasil PMKP x DALAM PEDOMAN
surveilans dan Komite/Tim PPI BAGIAN RAPAT == ADA
merancang ulang untuk x Kepala bidang/divisi pelayanan KATA2 AGENDA RAPAT
perbaikan. DENGAN PMKPM 3BLN

(D,W) SEKALI
3. Ada bukti data D Bukti pengumpulan data, analisis dan
dikumpulkan dan rencana perbaikannya
dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI
W x Komite/Tim PMKP
termasuk data infeksi
berdasar atas x Komite/Tim PPI
epidemiologik penting
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat
PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
4. Ada bukti penyampaian D Bukti penyampaian hasil analisis data dan UMAN RAPAT
hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
rekomendasi kepada tiga bulan
Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2
W x Komite/Tim
dan EP 3).
PMKP x
(D,W)
Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan)
secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi tentang
regulasi program PPI
pelatihan dan edukasi (Untuk thn 2019)
tentang PPI yang
meliputi butir a) sampai
dengan e) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk MINTA DIKLAT == INTAN
pelatihan untuk semua semua staf klinis dan non klinis oleh
staf klinis dan nonklinis narasumber
sebagai bagian dari yang kompeten
orientasi pegawai baru 2) Bukti pelaksanaan orientasi
tentang regulasi dan
x
praktik program PPI. W
(lihat KKS 7 dan TKRS Diklat x
5.4). (D,W) Komite/Tim
PPI
x Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan secara SOSIALISASI ULANG
edukasi secara berkala berkala bila ada perubahan regulasi/
bila ada perubahan kecenderungan khusus
regulasi, serta praktik
program PPI W
x Diklat x
dan bila ada
kecenderungan khusus Komite/Tim
(nere eerin PPI x Peserta
diseases) data infeksi pelatihan
untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi FORM TER INTEGRASI BESOK
edukasi untuk pasien, untuk pasien, keluarga dan DI BAWA
keluarga, dan pengunjung
pengunjung tentang
W
program PPI.
x Diklat x
(D,W)
Komite/Tim
PPI x Tim
PKRS x
Pasien/kelua
rga
x Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu MINTA PMKP
penyampaian temuan keseluruh unit di RS secara berkala
dan data berasal dari
kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu
(easureent) ke seluruh
unit di rumah sakit
sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah
sakit (D)
ALMA KOORDINASI DENGAN BU DIR == CSSD,SK TIM DAN STUDI BANDING
SENIN TGL 13
SK TIM MASUK KE SEKRETARIATAN
TGL 15 SEPTEMBER == PEDOMAN FIX

Instrumen Snars Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Snars Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133

134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 135

Peragaan and iene

Lihat pelaksanaan hand

Peragaan hand hygiene dan penggunaan

2. Ada bukti pelaksanaan D B ukti pelaksanaan pengumpulan data a) sampai d DI DALAM

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 137

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang s

138 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 139

140 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

4. Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 141

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi

142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3. Bila linen/londri O x Lihat proses pengiriman atau MOU KONTRAK LONDRY

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 143

x Penanggung jawab linen/londri

Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur S kor

144 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3. Penanganan dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi

O Lihat kepatuhan petugas dalam

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 145

Standar PPI 7.4.1

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Sk or

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 149

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: FORM SUPERVISI KE GIZI

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 151

152 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

5. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS MOU RUJUKAN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 153

W x Kepala/staf rawat inap

156 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

TGL 15 SEPTEMBER == PEDOMAN FIX

158 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Anda mungkin juga menyukai