AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)
PEDOMAN ARK JADI SATU
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1 Telusur

1.Ada regulasi untuk R Regulasi tentang skrining baik didalam PEDOMAN SKRINING
proses skrining baik di maupun diluar RS DITAMBAHKAN TTG COVID
dalam maupun di luar == fix
rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang
yang
diperlukan/spesifik
untuk menetapkan
apakah pasien diterima
atau dirujuk. (R)
2.Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 1. FORMULIR SKRINING
skrining baik di dalam digunakan skrining di dalam maupun di luar DALAM
maupun di luar rumah rumah sakit. 2. FORMULIR SKOR
sakit. (D,W) COVID
3. FORMULIR SKRINING
W xStaf medis xStaf
keperawatan LUAR
== sosialisasi ulang agar
dijalankan

3.Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang Dalam form luar == point D
penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK
diperlukan/spesifik
untuk menetapkan W xStaf medis
apakah pasien diterima xStaf
atau dirujuk. (D,W)
keperawatan
xPetugas laboratorium dan Radiologi
4.Berdasarkan hasil D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam 1. Form skrining dari luar
skrining ditentukan medis Belum berjalan== sosialisai
apakah kebutuhan W 2. Daftar layanan terbaru
pasien sesuai dengan xStaf medis ==PKRS
kemampuan rumah xStaf
sakit (lihat juga TKRS keperawatan
3.1, EP.1). (D,W)
5.Pasien diterima bila D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam 1. Kalo dari form skrining
rumah sakit dapat medis == diterima / di rujuk
memberi pelayanan O 2. RM 7
rawat jalan dan rawat Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan Lihat di status rawat inap
inap yang dibutuhkan dan wat inap yang dibutuhkan pasien atau rawat jalan di form
pasien.(D,O,W) tindak lanjut dokter
W cari contoh yang dirujuk, di mrs
xStaf medis x Staf keperawatan xStaf
admisi kan atau rawat jalan
6.Pasien tidak dirawat, D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang RI == Rm 34 = terisi penunjang
tidak dipindahkan atau digunakan untuk skrining
dirujuk sebelum 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di
diperoleh hasil tes yang rekam medis
dibutuhkan tersedia.
O
(D,O,W) Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

 penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk
W
xStaf medis
xStaf
keperawata
n
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan sangat prioritas untuk
asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 :
Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang triase berbasis bukti Pedoman triase == sudah
proses triase berbasis
bukti. (R) SPO triase +
Spo triase covid +
2.Ada pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis Di form assesmen igd
penggunaan proses bukti RM 7 dan 8.2
triase berbasis bukti W
yang digunakan untuk xDokter IGD xPerawat IGD Tinggal perbanyak == Form
memprioritaskan beres+
pasien sesuai dengan
kegawatannya (D,W)
3.Staf sudah terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang IHT
menggunakan kriteria. triase berbasis bukti yang digunakan
(D,W,S) Rencana trainer dr IGD
W xDokter IGD
BUKTI SERTIFIKAT
xPerawat IGD

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang

digunakan
4.Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai RM 8 == judul GANTI == OBS
mendesak diberikan prioritas hasil triase pasien UGD
prioritas. (D,W,S)
W xDokter IGD
xPerawat IGD

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan

hasil triase
5 Bukti ttg stabilisasi kondisi pasien sebelum RM 8 == judul GANTI == OBS
di transfer ataudirujuk UGD

Standar ARK 1.2

Pada proses admisi pasien rawat in ap dil akukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapka n pela yanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabili tatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien Jabarkan di dalam pedoman
skrining pasien masuk masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan tentang pelayanan preventif,
rawat inap untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
menetapkan kebutuhan rehabilitatif

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 pelayanan preventif, SOP skrining(+)
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang RM 7
skrining pasien masuk digunakan untuk skrining pasien rawat inap YANG KOSONG
rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan W xStaf medis
pelayanan preventif, xStaf
paliatif, kuratif, dan keperawatan
rehabilitative. (D,W)
3.Temuan diproses D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang RM 7
skrining menentukan digunakan untuk menetapkan rencana asuhan YANG TERISI LENGKAP
pelayanan atau tindakan dan tindakan pada pasien
kepada pasien. (D,O,W)
W xStaf medis
xStaf
keperawatan
4.Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk RM 7
pelayanan terkait pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
preventif, paliatif, rehabilitatif Buat juknis pengesian ass
kuratif, dan IGD
rehabilitatif. (D) W xStaf medis
xStaf
keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan keb utuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaa n dan kelambatan
dan penundaan pelaksana an tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang dia gnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SN ARS 1

Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Sk or

1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan PEDOMAN Penundaan
penundaan dan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat pelayanan
kelambatan pelayanan jalan maupun rawat inap yang harus
di rawat jalan maupun disampaikan kepada pasien, termasuk SOP PENUNDAAN
rawat inap yang harus pencatatannya
disampaikan kepada
pasien. (R)
2.Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan FORM PENUNDAAN sesuai
penundaan dan dan kelambatan pelayanan dan diberi regulasi == sosialisasi ulang
kelambatan pelayanan informasi tentang alternatif yang tersedia
dan diberi informasi sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di Lembar edukasi (jika <24 jam)
tentang alternatif yang rekam medis
tersedia sesuai .Form penundaan pelayanan (jika
kebutuhan klinis pasien >24 jam)== MINTA NO RM
dan dicatat di rekam W xStaf medis xStaf keperawatan
xPasien
medis. (D,W)
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meng atur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap d an proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNAR S 1

Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Sk or

1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat Pedoman RM
proses pendaftaran jalan, pasien rawat inap, pasien gawat MINTA MIRM
pasien rawat jalan, darurat, proses penerimaan pasien gawat
pasien rawat inap, darurat ke unit rawat inap== PEDOMAN SPO pendaftaran rawat jalan
pasien gawat darurat, MIRM SPO pendaftaran rawat inap
proses penerimaan SPO penerimaan pasien gawat

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

 pasien gawat darurat ke menahan pasien untuk observasi dan darurat ke unit rawat inap
unit rawat inap, mengelola pasien bila tidak tersedia SPO menahan pasien untuk
menahan pasien untuk tempat tidur pada unit yang dituju observasi
observasi dan maupun di seluruh rumah sakit, SPO mengelola pasien bila tidak
mengelola pasien bila == PEDOMAN ARK == PENUNDAAN tersedia tempat tidur pada unit
tidak tersedia tempat yang dituju maupun di seluruh
tidur pada unit yang rumah sakit
dituju maupun di
seluruh rumah sakit.
(R)
2.Ada pelaksanaan proses D 1) Bukti tentang proses pelaksanaan 1.Ass RJ == blm berjalan == AP
penerimaan pasien penerimaan pasien rawat inap dan rawat Ass RI SUDAH
rawat inap dan jalan 2.RM 13
pendaftaran rawat W 2) ADA BUKTI DOKUMENTASI 3. SK penerjemah MOU SLB
jalan. (D,W) PELAKSANAAN INDENTITAS == kooridinasi MKE
HAMBATAN PASIEN
3) ADA BUKTI DOKUMENTASI
PELAKSANAAN MENGURANGI
HAMBATAN PASIEN

xStaf medis
xStaf
keperawata
n xPasien
3.Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan FORM TRANSFER
penerimaan pasien penerimaan pasien gawat darurat ke unit
gawat darurat ke unit rawat inap
rawat inap. (D,W) W
xStaf medis
xStaf
keperawata
n xPasien
4.Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan FORM EDUKASI 13.1K
menahan pasien untuk pasien untuk observasi
observasi. JIKA LEBIH 6 JAM == RM 17
(D,W) W xStaf medis
xStaf
keperawata
n xPasien
5.Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan FORM EDUKASI 13.1K
mengelola pasien bila dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak CARI CONTOH
tidak tersedia tempat tersedia
tidur pada unit yang W
dituju maupun di xStaf medis
seluruh rumah sakit. xStaf
(D,W) keperawata
n
xPasien/kel
uarga
6.Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai SOSIALISASI FORM
melaksanakan semua dengan EP 5 dan EP 7
proses sesuai dengan IHT == belum
regulasi. (D,W) W xStaf medis xStaf keperawatan xStaf
admisi xPasien/keluarga

24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

7.Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem e-PASIEN ==MINTA SIRS
pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
dan rawat inap secara secara online
online. (D,W) (lihat W
juga MIRM 1) xStaf admisi xPasien/keluarga

Standar ARK 2.1

Saat admisi, pasien dan keluarga pasi en dije laskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Sk or
1.Penjelasan termasuk D 1)Bukti dalam rekam medis tentang RM 01
rencana asuhan pelaksanaan penjelasan termasuk rencana RM 13
didokumentasikan. asuhan saat admisi
(D,W) 2)Form general consent

W xStaf Admisi xStaf medis xStaf

keperawatan xPasien/keluarga
2.Penjelasan termasuk D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan RM 13 yg di terisi
hasil asuhan yang termasuk hasil asuhan yang diharapkan
diharapkan dan
didokumentasikan. W xStaf Admisi xStaf medis xStaf
(D,W) keperawatan xPasien/keluarga

3.Penjelasan termasuk D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang RM 01 == POINT 3

perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain
ditanggung pasien atau tarif RS
keluarga. (D,W)
W xStaf admisi xPasien/keluarga

4.Penjelasan yang W Pasien/keluarga

diberikan difahami oleh
pasien atau keluarga
untuk membuat
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1

MASUKKAN DALAM REGULASI

Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk
di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur
berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan
yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien.
Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta
pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang
tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium,
kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini
dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit ntermeate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di Masukkan point atas
mengatur tentang rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di
proses untuk mengatur maksud dan tujuan
alur pasien di rumah
sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan.
(R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk Form edukasi
pengaturan alur pasien menghindari penumpukan termasuk pada keadaan
untuk menghindari bencana
penumpukan. (D,W)
W xDokter IGD xPerawat IGD xKepala IGD
xManajer Pelayanan Pasien

3.Dilakukan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan 0 UMAN RAPAT
terhadap pengaturan pengaturan alur pasien secara berkala
alur pasien secara
berkala dan O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
W xDokter IGD xPerawat IGD xKepala IGD xManajer
Pelayanan Pasien xPasien/keluarga

Standar ARK 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi ten tang k riteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau
pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive PEDOMAN ICU
kriteria masuk dan unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan PEDOMANNICU
keluar intensive unit paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau PEDOMAN HCU
care (ICU), unit program-program lain untuk memenuhi kebutuhan COVID
spesialistik lain, ruang pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
perawatan paliatif parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
termasuk bila kualitas hidup (alt o le,
digunakan untuk riset termasuk dokumentasinya
atau program-program
lain
untuk memenuhi

26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif,
serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas
hidup
(alt o le. (R)
2.Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang Sk mb wiwin, sk dr
berwenang dari unit menentukan kriteria agung, sk mba naura
intensif atau unit
spesialistik terlibat W xDokter unit intensif UMAN RAPAT ikut
dalam menentukan xPerawat unit intensif menentukan kriteria
kriteria. (D,W) xKepala unit Intensif keluar msuk ICU

3.Staf terlatih untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria IHT bersama dr agung
melaksanakan kriteria. == minta mb.wiwin
(D,W) W xDokter unit intensif
xPerawat unit intensif
xKepala unit Intensif
4.Catatan medis pasien D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar Form keluar msuk ICU
yang diterima masuk di sesuai kriteria
atau keluar dari unit Form keluar masuk
intensif atau unit W xDokter unit intensif NICU
spesialistik memuat xPerawat unit intensif
bukti bahwa pasien xKepala unit Intensif
memenuhi kriteria
masuk
atau keluar. (D,W)
KESI NAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Sk or
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien PEDOMAN Discharge
proses penyusunan (P3) atau scarge Plannng termasuk kriteria pasien planning ==MASUK KE
perencanaan yang membutuhkan P3 PEDOMAN PASIEN
pemulangan pasien PULANG
(P3), dimulai pada
asesmen awal rawat
inap dan menetapkan MASUK DALAM
kriteria pasien yang PEDOMAN ARK
membutuhkan P3 (R)

2.Proses P3 dan D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau scarge lannng Discharge planning ==
pelaksanaannya dicatat dicatat di rekam medis TERISI
direkam medis sesuai
regulasi RS (D,W) W xDPJP
(Lihat AP 2 dan ARK
xStaf keperawatan xManajer
4)
Pelayanan Pasien
xPasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27

Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi
asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien
dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan
berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien
terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (atenterson Centere
Care PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Concetal rameor ntegrate eole centre ealt serces. ( gloal strateg on
ntegrate eole centre ealt serces l )

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya
atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: xketerlibatan
dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
xdokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(Clncal eaer)(lihat juga PAP 2.1, EP 4);
xprofesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/ Clncal
ata terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, tanng rer dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); xperencanaan pemulangan pasien
(P3)/scarge lannng terintegrasi; xasuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
xmanajer pelayanan pasien/case manager

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
xpasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; xterpelihara kesinambungan
pelayanan; xpasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
xkemampuan pasien mengambil keputusan; xketerlibatan serta pemberdayaan pasien dan
keluarga; xoptimalisasi sistem pendukung pasien; xpemulangan yang aman; xkualitas
hidup dan kepuasan pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan
alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat
mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan
asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga
dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar
form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi
manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi

28 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tersebut merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP)
dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta
perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (scarge lannng).

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i)Pelayanan darurat dan penerimaan
rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur
klinis/clncal atas, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/cec lst lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk Pedoman MPP minta bu
proses dan pelaksanaan mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, susi
untuk mendukung sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada
kesinambungan dan pasien atent centere care termasuk: xpenetapan MPP
koordinasi asuhan, yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
termasuk paling sedikit xketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai
i) sampai dengan m) di PAP 2
dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat
juga
TKRS 10). (R)
2.Ada penunjukkan MPP D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian
dengan uraian tugas tugas SK +Urgas MPP
antara lain dalam Bu susi
konteks menjaga W xManajer Pelayanan Pasien
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
bagi
individu pasien melalui xKepala SDM
komunikasi dan
kerjasama dengan PPA
dan pimpinan unit serta
mencakup butir a)
sampai dengan h) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
3.Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan REVISI BUSUSI
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
manajemen pelayanan menggunakan ceklis
pasien 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
(D,W)
W xStaf Klinis
xManajer Pelayanan Pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29

4.Pasien yang mendapat R Sesuai EP 1
pelayanan MPP,
pencatatannya D Bukti form MPP (form A dan form B)
dilakukan dalam Form
MPP selalu
diperbaharui untuk
menjamin komunikasi
dengan PPA. (R,D)
5.Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
koordinasi proses difasilitasi oleh MPP
pelayanan didukung
dengan menggunakan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
perangkat pendukung, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP,
panduan, atau xDPJP/PPA lainnya xManajer
perangkat lainnya. W Pelayanan Pasien
(D,O,W) xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6.Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 DISCHARGE PLANING
koordinasi dapat difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan
dibuktikan di semua pasien KOLOM BAWAH
tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

xDPJP/PPA lainnya xManajer

W Pelayanan Pasien
xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bah wa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawa b pelayanan (DPJP)
untuk memberikan asuhan kep ada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: PEDOMAN DPJP ==
dokter penanggung 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang SESUAIKAN
jawab pelayanan melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan REGULASI ARK
(DPJP) yang bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
bertanggung jawab pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
melakukan koordinasi pasien
asuhan dan bertugas 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
dalam seluruh fase dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)
asuhan rawat inap yang berperan sebagai koordinator mutu dan
pasien serta
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
teridentifikasi dalam
rekam medis pasien. 3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
(R) pergantian DPJP Utama
2.Regulasi juga R Sesuai EP 1 Spo alih dpjp +
menetapkan proses spo Penetapan dpjp+
pengaturan
perpindahan tanggung FORM DPJP==
jawab koordinasi KOORDINASI
asuhan pasien dari satu DENGAN HPK
dokter penanggung
jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi
perubahan DPJP
Utama.
(R)

30 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3.DPJP yang ditetapkan D Bukti berupa: 1. Ada di intan
telah memenuhi proses 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 2. RM 3
kredensial, sesuai 2) Form pencatatan DPJP
peraturan per UUan.
(D,W) W xPimpinan RS xKomite medis/sub komite
kredensial xDPJP
xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

4.Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama spo Penetapan dpjp+
bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai W xDPJP RM 3
koordinator asuhan xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
pasien. xPasien/keluarga
(D,W)

Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi te ntang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di PEDOMAN transfer,
transfer pasien antar dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer spo transfer
unit pelayanan di dalam yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7
rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer
pasien. (R)
2.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk RM 8
indikasi pasien masuk dirawat
dirawat. (D)
3.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, RM 8
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan
diagnostik. (D)
4.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang RM 8
setiap diagnosis yang dibuat
dibuat. (D)
5.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang RM 8
setiap prosedur yang dilakukan
dilakukan. (D)
6.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan RM 8
obat yang diberikan tindakan lain yang dilakukan.
dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7.Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu RM 8
keadaan pasien pada dipindah (transfer).
waktu dipindah
(transfer). (D)
8.Ketentuan tersebut D Bukti tentang kelengkapan pengisian form RM 8
dilaksanakan. YANG TERISI
(D,O,W) O Lihat form tranfer LENGKAP

W xManajer Pelayanan Pasien

xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
xStaf klinis
xPasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31

 PEMULANGAN D ARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (scarge)dari rumah sakit berdasar atas kondisi
kesehatan pasie n dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNA RS 1 GE
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Sk or
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: PEDOMAN proses
pemulangan pasien xkriteria pemulangan pasien pemulangan pasien
disertai kriteria xkriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
pemulangan pasien dan MASUK DALAM
pasien PEDOMAN ARK
yang rencana planning
pemulangannya xkriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
kompleks (scarge asuhan
lannng) untuk xsesuai EP 3, bila RS mengizinkan
kesinambungan asuhan
xpenetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
sesuai dengan kondisi harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
kesehatan dan 4.2.1)
kebutuhan pelayanan
pasien.
(R)
2.Ada bukti pemulangan D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria RM33
pasien sesuai dengan DISCHARGE SUMARY
kriteria xDPJP
pemulangan pasien. W xStaf keperawatan xManajer
(D,W) Pelayanan Pasien

3.Ada regulasi yang R regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang SPO pasien yang
menetapkan kriteria diizinkan untuk keluar diizinkan untuk keluar
tentang pasien yang meninggalkan rumah sakit selama periode waktu meninggalkan rumah
diizinkan untuk keluar sakit selama periode
meninggalkan rumah waktu
sakit selama periode
waktu tertentu. (R) CONDISIONAL
DISCHARGE
4.Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
tentang pasien yang meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
diizinkan untuk keluar tertentu
meninggalkan rumah
sakit selama periode
W xDPJP/PPA lainnya xStaf klinis
waktu tertentu. (D,W)
xManajer Pelayanan Pasien
xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Standar ARK 4.1

Rumah sakit bekerja sama dengan pra ktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Sk or
1.Ada bukti D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana FORM DISCHARE
pemulangan pasien pemulangannya kompleks scarge lannng PLANING
yang rencana
pemulangannya xDPJP MINTA BU SUSI
kompleks scarge W xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
lannng
xManajer Pelayanan Pasien
dimulai sejak awal xPasien/keluarga
pasien masuk rawat
inap melibatkan semua
PPA terkait serta
difasilitasi oleh

32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 MPP, untuk
kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan
kebutuhan pelayanan
pasien. (D,W)
2.Pada tindak lanjut D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan DMK 33
pemulangan pasien bila asuhan
diperlukan dapat
ditujukan kepada W xDPJP
fasilitas kesehatan baik
xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
perorangan ataupun
institusi yang berada di xManajer Pelayanan Pasien
komunitas dimana xPasien/keluarga
pasien berada yang
bertujuan untuk
memberikan bantuan
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (scarge s mmar) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Sk or
1.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat DMK 33
memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
kesehatan, pemeriksaan diagnostik.
fisis, dan pemeriksaan
diagnostik.
(D)
2.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien DMK 33
memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
dirawat inap, diagnosis,
dan komorbiditas lain.
(D)
3.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi DMK 33
memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D)
4.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang DMK 33
memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
diberikan termasuk obat sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2
setelah pasien keluar
rumah sakit. (D)
5.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan DMK 33
memuat kondisi pasien (stats resent) saat akan pulang dari rumah sakit
kesehatan pasien (status
present) saat akan
pulang dari rumah
sakit. (D) (EP 5 untuk
IGD dan transfer)
6.Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak DMK 33
memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien dan
keluarga. (D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian r ingkas an pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian ARK Telusur Sk or
4.2.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33

1.Ringkasan pulang dibuat D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP DMK 33
oleh DPJP sebelum sebelum pasien pulang
pasien pulang. (D,W)
W xDPJP
xStaf keperawatan xStaf
Rekam Medis
2.Satu salinan ringkasan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang RANGKAP 3
diberikan kepada kepada: STATUS
pasien dan bila 1) pasien PASIEN
diperlukan dapat 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab PIHAK PENJAMIN
diserahkan kepada memberikan kelanjutan asuhan
tenaga kesehatan yang
3) rekam medis
bertanggung jawab
4) pihak penjamin pasien
memberikan kelanjutan
asuhan. (D,W)
xDPJP
W xKepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
xStaf Rekam Medis
xPasien/keluarga

3.Satu salinan ringkasan D Sesuai EP 2

yang lengkap
ditempatkan di rekam
medis pasien. (D)
4.Satu salinan ringkasan D Sesuai EP 2
diberikan kepada pihak
penjamin pasien
sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang mem butuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medi s Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor
1.Ditetapkan kriteria R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 1. REVISI
pasien rawat jalan kompleks meliputi:
dengan asuhan yang 1) kriteria diagnosis yang kompleks
kompleks atau yang 2) kriteria asuhan yang kompleks
diagnosisnya kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
diperlukan Profil
Rawat Jalan (PRMRJ)
Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
sesuai dengan regulasi (eas to retree) dan direview (EP 2)
rumah sakit. (R) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2.Ada regulasi yang R Sesuai EP 1
menetapkan bahwa
proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to
retrieve) dan mudah di-
review. (R)
3.Informasi penting yang R Sesuai EP 1 FORM PRMRJ ==
dimasukkan ke dalam REVISI
PRMRJ D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang
diidentifikasi oleh DPJP. dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh
(R,D) DPJP
4.Proses tersebut D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 0 MASUK PMKP
dievaluasi untuk oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan
memenuhi kebutuhan pasien
para DPJP dan
meningkatkan mutu

34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 serta keselamatan W xDPJP
pasien. (D,W) xStaf klinis xStaf
Rekam Medis
xKomite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses unt uk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitah u staf rumah sakit
bahwa mereka berniat kel uar ru mah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK. 4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Sk or
1.Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan Pdoman pemulangan
mengelola pasien rawat rawat inap meliputi: pasien
jalan dan rawat inap 1) menolak rencana asuhan medis (aganst mecal
yang menolak rencana ace/AMA) SOP SEMUA CARA
asuhan medis termasuk 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) PX PULANG ==
keluar rumah sakit atas sesuai HPK 2.3 BUAT
permintaan sendiri dan
3) penghentian pengobatan
pasien yang
menghendaki
penghentian
pengobatan. (R)
2.Ada bukti pemberian D Bukti tentang pemberian edukasi RM 131.K
edukasi kepada pasien
tentang risiko medis O Lihat bukti pemberian edukasi
akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
W DPJP
(D,O,W)
3.Pasien keluar rumah D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas Form APS
sakit atas permintaan permintaan sendiri sesuai regulasi
sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)
4.Dokter keluarga (bila D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 Form rujukan
ada) atau dokter yang FORM DISCHAREG
memberi asuhan SUMARY == jika
berikutnya dari pasien dirujuk ke faskes lain
diberitahu tentang
kondisi tersebut. (D)
5.Ada dokumentasi rumah D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah LAPORAN YANMED
sakit melakukan sakit atas permintaan sendiri
pengkajian untuk
mengetahui alasan
pasien keluar rumah
sakit atas apakah
permintaan sendiri,
menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
(D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

Elemen Penilaian ARK Telusur Skor

4.4.1
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang Pdoman pemulangan
mengatur pasien rawat meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan pasien
inap dan rawat jalan (melarikan diri)
yang meninggalkan
rumah sakit tanpa
pemberitahuan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 35

 (melarikan diri). (R)
2.Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk Di assesmen keperawatan
identifikasi pasien identifikasi pasien menderita penyakit yang Rm 10.1
menderita penyakit membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
yang membahayakan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
dirinya sendiri atau kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
lingkungan.
(D,W)
W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
3.Rumah sakit melaporkan D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang Form restrain
ke pada pihak yang berwenang termasuk keluarga sosialisai
berwenang bila ada alur == PAP
indikasi kondisi pasien W xDPJP
yang membahayakan
xStaf keperawatan xStaf
dirinya sendiri atau
Rekam Medis
lingkungan. (D,W)
xPasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuh i kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesu ai den gan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk mem enuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Sk or

1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: Pedoman rujukan revisi
rujukan sesuai dengan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan
peraturan perundang- yang sesuai kebutuhan pasien
undangan. (R) 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP
1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP
1)
2.Rujukan pasien D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan Form rujukan revisi
dilakukan sesuai kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan
pasien.
(D)
3.Rumah sakit yang D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat Di dalam MOU == tertera
merujuk memastikan memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk tipe RS
bahwa fasilitas
kesehatan yang W xDPJP
menerima dapat
xStaf keperawatan
memenuhi kebutuhan
xPetugas Ambulance
pasien yang dirujuk.
(D,W)
4.Ada kerjasama rumah R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk Mou rujukan
sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering RSSA
dengan rumah sakit dirujuk MARDI
yang menerima rujukan NGUDI
yang ISKAK
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujuk an untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SN ARS 1

Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur

1.Ada staf yang D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab Dokumen CPPT==
bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan DIJELASKAN TTG

36 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 dalam pengelolaan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat RUYJUK KEMANA JAM
rujukan termasuk untuk memenuhi kebutuhan pasien BERAPA SIAPA
memastikan pasien PENERIMA RUJUKAN
diterima di rumah sakit W xDPJP
rujukan yang dapat SOSIALISASI
xStaf keperawatan xStaf
memenuhi kebutuhan PENUNJUKAN STAF
klinis terkait
pasien. (D,W) RUJUK
2.Selama proses rujukan D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan Di lembar rujukan
ada staf yang kompeten kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
sesuai dengan dalam rekam medis
kondisi pasien yang
selalu memonitor dan W xStaf keperawatan
mencatatnya dalam xPetugas pendamping
rekam medis. (D,W)
3.Selama proses rujukan D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat AMBULAN ADA
tersedia obat, bahan kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan DAFTAR OBAT DAN
medis habis pakai, alat kondisi pasien selama proses rujukan BHP MEDIS
kesehatan, dan
peralatan medis sesuai Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
dengan kebutuhan
O kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. kondisi pasien
(D,O,W)
xStaf keperawatan xStaf
Farmasi xPetugas
W
Ambulance
4.Ada proses serah terima D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara 10 FORM RUJUKAN YANG
pasien antara staf staf pengantar dan yang menerima TERISI
pengantar dan yang
menerima. (D,O,W) O Lihat form serah terima pasien

W xStaf terkait xPetugas

Ambulance
5.Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan 10 13.1K
dijelaskan apabila yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D)
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi unt uk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat S NARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk dise rtakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pem eriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c)diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang tela h diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga ke sehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama f asilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerim a pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang
stat us pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien m eninggal atau
membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai de ngan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima
serta nama orang yan g memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fa silitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor
1.Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas FORM RUJUKAN
nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang
pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien
yang menerima dan
nama orang yang
menyetujui menerima
pasien. (D)
2.Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, FORM RUJUKAN
alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
memuat kondisi pasien, lanjut.
dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
(D)
3.Dokumen rujukan juga D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi FORM RUJUKAN
memuat prosedur dan yang sudah dilakukan
intervensi yang
sudah dilakukan. (D)
4.Proses rujukan dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek PMKP
dalam aspek mutu dan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien. (lihat PMKP.7) O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
(D,O.W) keselamatan pasien

W xDPJP
xKomite/tim PMKP
xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
xStaf keperawatan
xPetugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Sk or
1.Ada regulasi untuk R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: MASUKKAN DALAM
proses transportasi 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan PEDOMAN ARK
pasien sesuai dengan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk
kebutuhannya yang pasien rawat jalan
meliputi asesmen 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kebutuhan transportasi, kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
obat, bahan medis pasien
habis pakai, serta alat
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
kebutuhan pasien. (R) rujukan
2.Berdasar atas hasil D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen LIST OBAT DAN
asesmen, alat ALKES DI AMBULANS
transportasi yang Penyediaan alat transportasi pasien
digunakan untuk O
rujukan harus sesuai xKepala unit pelayanan
dengan kondisi dan
W xKepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan xStaf terkait xSopir
keselamatan ambulans
transportasi termasuk
memenuhi persyaratan

38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 PPI. (D,O,W)
3.Bila alat transportasi D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi CHEKLIST ==
yang digunakan sesuai PPI 7.2 ISI RUTIN
terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
pasien dengan penyakit transportasi
menular harus
dilakukan proses
dekontaminasi. (lihat W xIPCN
juga PPI 7.2) (D,O,W) xStaf terkait xSopir ambulans
4.Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan MASUK LAPORAN TIM
menangani keluhan dalam proses rujukan KOMPLEN ==
proses transportasi BAHWA TIDAK ADA
dalam rujukan. W xStaf terkait xSopir ambulans KOMPLEN
(D,W)

TARGET ARK

TGL 4 SEPT
SEMUA FORM SMP DI RM

TGL 6 SEPT
PEDOMAN ARK == SUDAH MASUK KE DIANA KESEKRETARIATAN
BUKTI FORM,KELENGKAPAN AMBULAN

BIMBINGAN MENYUSUL DAN HARUS SIAP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39