STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET

ADA
1 MIRM 1 1. Ada unit kerja yang R Pedoman pengorganisasian unit yang
Penyelenggaraan mengelola SIMRS. mengelola SIM-RS
sistem informasi 2. RS memiliki proses O Lihat proses pendaftaran rawat jalan
manajemen rumah pendaftaran rawat jalan
sakit (SIM RS) berbasis SIM-RS. (lihat
harus mengacu juga ARK.2) W Staf Rekam Medis
peraturan 3. RS memiliki proses O Lihat proses pendaftaran rawat Inap
perundang- pendaftaran rawat inap
undangan. berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat
mengetahui tempat / W Staf Rekam Medis
fasilitas yang masih
tersedia. (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-
dalam unit kerja SIMRS RS oleh narasumber yang kompeten
yang memiliki
kompetensi dan sudah
terlatih. W Kepala/Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
2 MIRM 1.1 1. Terdapat regulasi R Penetapan tentang pengelolaan data dan
Rumah sakit tentang pengelolaan data informasi RS dalam Pedoman pengelolaan
mengelola data dan dan informasi. data dan informasi, termasuk :
informasi klinis serta 1) Sistem manajemen data program PMKP
manajerial. yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) Sistem manajemen data terintegrasi
anatara data surveilans dan data indikator
(PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) Perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep
1)
5) Professional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/devisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
2 MIRM 1.1 2. Data serta informasi D Bukti data informasi klinis dan manajerial
klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan.
diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan W  Kepala/ Staf SIM-RS
keputusan  Ketua/ TIM PMKP
3 MIRM 2 1. Proses perencanaan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan
Rumah sakit
kebutuhan informasi PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak
merencanakan dan
melibatkan a) sampai luar
merancang proses
dengan c) sesuai dengan  PPA
W
manajemen
maksud dan tujuan.  Kepala bidang/divisi
informasi untuk  Kepala unit
 Pihak luar RS
memenuhi  Kepala/ Staf SIM-RS
kebutuhan informasi 2. Proses perencanaan D Bukti proses perencanaan kebutuhan
internal maupun kebutuhan informasi informasi mengacu pada peraturan
eksternal. mengacu pada peraturan perundang-undagan
perundang-undangan.
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
3 MIRM 2 3. Perencanaan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit
disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas
W Kepala/Staf SIM-RS
rumah sakit.
4 MIRM 3 1. Dalam membangun D Bukti tentang proses membangun SIM-RS
sistem informasi rumah Melibatkan PPA
Para profesional
sakit melibatkan
pemberi asuhan
profesional pemberi  PPA
(PPA) dan para W
kepala bidang/divisi
asuhan (PPA).  Kepala/ staf SIM-RS

serta kepala unit 2. Dalam membangun D Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan

pelayanan sistem informasi rumah kepala bidang/divisi dan kepala unit

berpartisipasi dalam sakit melibatkan kepala pelayanan

memilih, bidang/divisi dan kepala

mengintegrasikan, unit pelayanan W  Kepala bidang/divisi

dan menggunakan  Kepala unit pelayanan

teknologi  Kepala unit SIM-RS
manajemen
informasi.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
5 MIRM 4 1. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan data
Kumpulan Data terdiri dari :
menyediakan kumpulan
Sistem manajemen
data a) sampai dengan  Data mutu dan insiden keselamatan
data dan informasi
d) sesuai dengan pasien;
rumah sakit
menyiapkan
maksud dan tujuan yang  Data surveilans infeksi;

kumpulan serta
harus tersedia untuk  Data kecelakaan kerja.
memenuhi kebutuhan
menentukan data
pengguna, yaitu PPA,  PPA
dan informasi yang W
kepala bidang/divisi, dan  Kepala bidang/divisi
secara rutin
kepala unit pelayanan.  Kepala unit pelayanan
(reguler)
(lihat juga MFK.10)  Kepala/ Staf SIM-RS
dikumpulkan sesuai
2. Rumah sakit memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian data
dengan kebutuhan
data yang dibutuhkan
profesional pemberi
oleh badan/pihak lain di
asuhan (PPA),
luar rumah sakit sesuai
kepala bidang/divisi,
dengan peraturan W Kepala/ Staf SIM-RS
kepala unit
perundang-undangan.
pelayanan, serta
(lihat juga PMKP 6 dan
badan/pihak lain di
TKRS 5)
luar rumah sakit.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
6 MIRM 5 1. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
Data dianalisis
data dianalisis diubah mendukung asuhan pasien
diubah menjadi
menjadi informasi W  Kepala bidang/divisi
informasi untuk  Kepala unit pelayanan
mendukung asuhan
mendukung asuhan  Kepala/ Staf SIM-RS
pasien.
pasien, manajemen
2. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
rumah sakit dan
data dianalisis diubah mendukung manajemen rumah sakit
program
menjadiinformasi W  Karumkit
manajemen mutu,  Kepala bidang/divisi
mendukung manajemen
serta pendidikan  Kepala unit pelayanan
rumah sakit
dan penelitian  Kepala/ Staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
data dianalisis diubah mendukung program manajemen mutu
menjadi informasi W  Komite/ TIM PMKP
mendukung program  Kepala/ Staf SIM-RS
manajemen mutu.
4. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
data dianalisis diubah mendukung pendidikan dan pelatihan
menjadi informasi W  Kepala/ Staf SIM-RS
mendukung pendidikan  Kepala unit pelayanan klinis
 Pendidik klinis
dan penelitian.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
7 MIRM 6 1. Data dan informasi D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
disampaikan sesuai sesuai kebutuhan pengguna
Penyampaian data
kebutuhan pengguna. W  Karumkit
dan informasi
secara tepat waktu  Kepala bidang/divisi

dalam format yang  Kepala unit pelayanan

memenuhi harapan  PPA

pengguna dan  Kepala/ Staf SIM-RS

dengan frekuensi 2. Pengguna menerima D Bukti penerimaan data dan informasi dalam
yang dikehendaki. data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan
format yang sesuai W  Karumkit
dengan yang dibutuhkan.  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
3. Pengguna menerima D Bukti data dan informasi diterima tepat waktu

W  Karumkit
data dan informasi tepat
waktu.  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
7 MIRM 6 4. Staf pengolahdata W  Kepala SIM-RS
memiliki hak akses ke  Staf SIM-RS

data dan informasi yang

S Peragaan proses pengelohan data
dibutuhkan sesuai
dengan tanggung
jawabnya

8 MIRM 7 1. RS menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
RS mendukung untuk mendapatkan mendukung asuhan pasien
asuhan pasien, informasi ilmiah terkini
O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
pendidikan, serta dan informasi lain secara
riset dan tepat waktu untuk W  PPA
manajemen melalui mendukung asuhan  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
penyediaan pasien.
informasi yang tepat 2. RS menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
waktu dari sumber untuk mendapatkan mendukung pendidikan klinis
data terkini. Informasi ilmiah terkini
O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
dan informasi lain secara
tepat waktu untuk W  PPA
mendukung pendidikan  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
klinis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
8 MIRM 7 3. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
menyediakan fasilitas mendukung penelitian klinis
untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
dan informasi lain secara

W  Peneliti klinis
tepat waktu untuk
mendukung penelitian.  Kepala/Staf SIM-RS

4. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang

menyediakan fasilitas mendukung manajemen
internet untuk
O
mendapatkan informasi Lihat fasilitas internet/perpustakaan
ilmiah terkini dan

W  Karumkit
informasi lain secara
tepat waktu untuk  Kepala bidang/divisi
mendukung manajemen  Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
9 MIRM 8 1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam
Rumah sakit mengelola rekam medis medis, meliputi :
menyelenggarakan yang memiliki regulasi 1) Pedoman pengorganisasian
pengelolaan rekam dan program untuk 2) Pedoman pelayanan rekam medis
medis terkait mengelola rekam medis meliputi
asuhan pasien sesuai dengan peraturan  Nakes yang punya akses ke berkas
sesuai dengan perundangan-undangan rekam medis (MIRM 9), termasuk
peraturan upaya mencegah akses bagi yang
perundang- tidak berhak (MIRM 11)
undangan  Standar kode diagnosis, kode
tindakan, defenisi, symbol dan
singkatan (MIRM 12),
 Setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
 Manajemen data yang meliputi butir
a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis
yang memiliki
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
9 MIRM 8 kompetensi dan
kewenangan mengelola
W Kepala unit rekam medis
rekam medis sesuai
dengan peraturan
perundangan-undangan
3. Tersedia tempat D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana
penyimpanan rekam ruang penyimpanan rekam medis
medis yang menjamin
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis
keamanan dan
kerahasiaan rekam
W Staf rekam medis
medis
10 MIRM 9 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga
Setiap pasien menetapkan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam
memiliki rekam kesehatan yang medis, termasuk penetapan evaluasi dan
medis yang mempunyai hak akses pembaharuan rekam medis
formatnya selalu pada berkas rekam
diperbaharui medis.
(terkini).
2. Berkas rekam medis D Bukti form rekam medis rawat jalan dan rawat
tersedia bagi semua inap
profesional pemberi
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
10 MIRM 9 asuhan (PPA) sesuai O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
dengan regulasi rumah rawat inap
sakit. (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam
form rekam medis medis, dan rekam medis yang diperbaharui
dievaluasi dan (terkini)
diperbaharui (terkini) Lihat form rekam medis yang sudah
sesuai dengan diperbaharui (terkini)
kebutuhan dan secara W  PPA/Staf klinis
periodik.  staf rekam medis

4. Rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien terisi

terisi dengan lengkap dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dan dengan tulisan yang dapat di baca
dapat dibaca. O Lihat rekam medis pasien
11 MIRM 10 1. Terdapat regulasi jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu
Rumah sakit waktu penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis pasien.
mempunyai regulasi berkas rekam medis
tentang retensi pasien, serta data dan
rekam medis. informasi lainnya terkait
dengan pasien
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
11 MIRM 10 2. Dalam rentang waktu O Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
penyimpanan berkas medis
rekam medis, rumah
sakit menjamin W Kepala unit/ Staf rekam medis
keamanan dan
kerahasiaan rekam
medis.
3. Dokumen, serta data dan D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan
informasi dalam bentuk 2) Berkas rekam medis
berkas dimusnahkan 3) Bukti berita acara pemusnahan
setelah melampaui
periode waktu w  Kepala unit/ Staf rekam medis
penyimpanan sesuai  Tim pemusnahan
dengan peraturan
perundang-undangan.
12 MIRM 11 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan akses
Berkas rekam medis ditetapkan untuk penggunaan rekam medis bentuk kertas
dilindungi dari mencegah akses dan atau elektronik tanpa izin
kehilangan, penggunaan rekam
kerusakan, medis bentuk kertas dan
gangguan, serta atau elektronik tanpa izin.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
12 akses dan 2. Rekam medis dalam O 1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
penggunaan yang bentuk kertas dan atau medis
tidak berhak elektronik dilindungi dari 2) Lihat sistem IT, software dan hardware
kehilangan dan rekam medis
kerusakan (lihat juga w  Staf klinis
ARK 4.1)  Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis
bentuk kertas dan atau dari gangguan dan akses serta penggunaan
elektronik dilindungi dari yang tidak sah
gangguan dan akses S Peragaan pelaksanaan perlindungan
serta penggunaan yang
tidak sah. W Kepala unit/ Staf rekam medis
4. Ruang dan tempat O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam
penyimpanan berkas medis
rekam medis menjamin
perlindungan terhadap
akses dari yang tidak W Kepala unit/ Staf rekam medis
berhak.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
13 MIRM 12 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan standar kode
Rumah sakit standardisasi kode diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol
menetapkan standar diagnosis, kode dan singkatan, serta monitor pelaksanannya
kode diagnosis, prosedur/tindakan,
kode definisi, simbol yang
prosedur/tindakan, digunakan dan yang
simbol, singkatan, tidak boleh digunakan,
dan artinya. singkatan yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
serta dimonitor
pelaksanaannya

2. Ketentuan tersebut D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

dilaksanakan dan
dievaluasi. W  Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
14 MIRM 13 1. Terdapat regulasi bahwa R Regulasi tentang penetapan setiap pasien
Rumah sakit setiap pasien memiliki memiliki rekam medis dengan satu nomor
menyediakan rekam rekam medis dengan rekam medis sesuai dengan sistem
medis untuk setiap satu nomor rekam medis penomoran unit.
pasien sesuai dengan sistem
penomoran unit,
pengaturan urutan
berkas rekam medis,
baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat
darurat, dan
pemeriksaan penunjang.
2. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis berisi hasil
digunakan untuk asesmen, renacana asuhan dan
mencatat hasil asesmen, perkembagan kondisi pasien
rencana asuhan, dan O Lihat rekam medis pasien
perkembangan kondisi
pasien.
3. Ada bukti rekam medis D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu
pasien menggunakan unit penomoran
satu unit penomoran O Lihat rekam medis pasien
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
14 MIRM 13 rekam medis untuk W  Kepala unit/ Staf rekam medis
setiap pasien  Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan,
tersedia untuk rawat rawat inap, IGD, Penunjang
jalan, rawap inap, gawat O Lihat ketersediaan rekam medis
darurat, dan
pemeriksaan penunjang.
5. Berkas rekam medis D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai
pasien tersusun sesuai regulasi
regulasi. (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam medis

15 MIRM 13.1 1. Ada regulasi tentang isi R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari
Rekam medis spesifik dari berkas berkas rekam medis pasien dalam pedoman
pasien memuat rekam medis pasien rekam medis rumah sakit
informasi yang yang ditentukan oleh
memadai untuk rumah sakit untuk
mengidentifikasi kesinambungan asuhan
pasien, mendukung oleh PPA
diagnosis, justifikasi 2. RM berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi
pengobatan, memadai untuk pasien
dokumen mengidentifikasi pasien. O Lihat berkas rekam medis pasien
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
15 pemeriksaan dan 3. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi
hasil pengobatan, informasi yang yang mendukung diagnosis
serta meningkatkan memadai untuk
kesinambungan mendukung diagnosis. O Lihat berkas rekam medis pasien
asuhan di antara
4. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi
profesional pemberi
informasi yang yang memadai untuk memberi informasi
asuhan (PPA)
memadai untuk justifikasi asuhan dan pengobatan
termasuk manajer
memberi justifikasi
pelayanan pasien
asuhan dan O Lihat berkas rekam medis pasien
(MPP).
pengobatan
5. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian
informasi yang dan hasil pengobatan
memadai untuk
mendokumentasikan O Lihat berkas rekam medis pasien
pemberian dan hasil
pengobatan.
6. Aktivitas manajer D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam
pelayanan pasien medis
(MPP) dicatat dalam
rekam medis O Lihat berkas rekam medis pasien
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
16 MIRM 13.1.1 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan rekam medis
RM pasien gawat pasien gawat darurat
Rekam medis setiap
darurat yang memuat
pasien gawat
waktu kedatangan dan
darurat memuat jam
keluar pasien,
kedatangan,
ringkasan kondisi
ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
pasien keluar dari
gawat darurat, dan
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
instruksi tindak
asuhan.
lanjut asuhan.
2. RM pasien gawat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
darurat memuat waktu memuat asesmen, renacana asuhan dan
kedatangan dan keluar perkembangan kondisi pasien
dari unit pelayanan
gawat darurat O Lihat rekam medis pasien
3. RM pasien gawat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
darurat memuat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar
ringkasan kondisi dari unit pelayanan gawat darurat.
pasien saat keluar dari O Lihat rekam medis pasien.
unit pelayanan gawat W  PPA/Staf klinis IGD
darurat.  Staf rekam medis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
16 MIRM 13.1.1 4. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
gawat darurat memuat memuat instruksi tindak lanjut asuhan
instruksi tindak lanjut
asuhan. O Lihat rekam medis pasien
17 MIRM 13.2 1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang penetapan individu yang
Regulasi rumah menetapkan individu berwenang mengisi rekam medis dan
sakit yang berwenang mengisi memahami cara melakukan koreksi
mengidentifikasi rekam medis dan
mereka yang berhak memahami cara
untuk mengisi melakukan koreksi
rekam medis pasien 2. Ada bukti yang mengisi D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh
serta menentukan RM hanya individu yang individu yang mendapat otoritas
isi rekam medis dan mendapat otoritas untuk
format rekam medis. mengisi rekam medis O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang D Bukti dalam rekam medis tentang
berwenang mengisi pelaksanaan koreksi
rekam medis dan O Lihat rekam medis pasien
memahami cara W  PPA/Staf klinis
melakukan koreksi.  Staf rekam medis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
18 MIRM 13.3 1. Pada setiap pengisian D Bukti PPA yang mengisi rekam medis
Setiap profesional rekam medis dapat mencantumkan nama dan tanda tangan
pemberi asuhan diidentifikasi dengan
(PPA) yang mengisi jelas PPA yang mengisi. O Lihat rekam medis pasien
rekam medis 2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam medis ada tanggan, dan
menulis identitas pengisian rekam medis jam pengisian.
setelah pencatatan dapat diidentifikasi. O Lihat rekam medis pasien
dibuat.
19 MIRM 13.4 1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim review rekam
Dalam upaya individu atau tim yang medis, termasuk pedoman kerja dan program
perbaikan kinerja, melakukan review rekam untuk melaksanakan review rekam medis
rumah sakit secara medis secara berkala. secara berkala
teratur melakukan 2. Rekam medis pasien di- D Bukti pelaksanaan review rekam medis
evaluasi atau review review secara berkala. secara berkala
rekam medis. W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
sampel yang mewakili. W Ketua/ anggota tim reviewer
4. Fokus review adalah D Bukti pelaksanaan review fokus pada
pada ketepatan waktu, ketepatan waktu, keterbacaan dan
keterbacaan,dan kelengkapan rekam medis
kelengkapan RM W Ketua/anggota tim reviewer
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
19 MIRM 13.4 5. Proses review termasuk D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan
isi rekam medis harus perundang-undangan
sesuai dengan peraturan
dan perundang- W Ketua/anggota tim reviewer
undangan.
6. Proses review termasuk D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam
rekam medis pasien medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang masih dirawat dan yang sudah pulang
pasien yang sudah
pulang. W Ketua/anggota tim reviewer
7. Hasil review dilaporkan D 1) Bukti laporan hasil review
secara berkala kepada 2) Bukti pengiriman laporan review ke
karumkit karumkit
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota tim reviewer
20 MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai R Regulasi tentang privasi dan kerahasian
Kerahasiaan dan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akases
privasi informasi informasi terkait data pasien terhadap isi rekam medis
dijaga. pasien dan hak akses
terhadap isi RM
berdasarkan Per-UU
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
20 MIRM 14 2. Terdapat bukti regulasi D 1) Bukti pelaksanaan privasi dan kerahasian
dilaksanakan informasi
2) Bukti tentang hak akses pasien terhapap
isi rekam medis
W  Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis
3. Kepatuhan pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
regulasi dimonitor. terhadap regulasi
W  Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis
21 MIRM 15 1. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
Ringkasan pasien memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
pulang (discharge kesehatan, pemeriksaan diagnostik ( sesuai ARK 4.2 ep 1 )
summary) dibuat fisis, dan pemeriksaan W  DPJP
untuk semua pasien diagnostik.  Staf rekam medis
rawat inap. 2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
memuat indikasi pasien pasien rawat inap, diagnosis dan
dirawat inap, diagnosis, komorbiditas lain sesuai (ARK 4.2 ep 2)
dan komorbiditas lain. W  DPJP
 Staf rekam medis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
21 MIRM 15 3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
memuat prosedur terapi diagnostik dan prosedur terapi yang telah di
dan tindakan yang telah kerjakan ( sesuai ARK 4.2 ep 3)
dikerjakan W  DPJP
 Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat
memuat obat yang yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
diberikan, termasuk obat keluar rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 4)
setelah pasien keluar W  DPJP
rumah sakit  Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
kesehatan pasien (status pulang rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 5)
present) saat akan W  DPJP
pulang rumah sakit.  Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang instruksi tindak
memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan
lanjut, serta dijelaskan oleh pasien dan keluarga ( sesuai ARK 4.2 ep
dan ditandatangani oleh 6)
pasien dan keluarga W  DPJP
 Staf rekam medis