POKJA ARK

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN

KONTINUITAS PELAYANAN
HPK 1.1 PELAYANAN
KEROHANIAN

PELAYANAN KEROHANIAN
DIPERLUKAN PADA SAAT :
1. Bimbingan rohani rawat inap
2. Bimbingan pasien terminal/sakaratul
maut
3. Pemulasaraan jenazah
PROSEDUR :
1. Ada permintaan dari keluarga/pasien (pada saat admision pasien sudah
dijelaskan mengenai pelayanan kerohanian)

2. Keluarga/pasien mengisi FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN

KEROHANIAN (dilengkapi)

3. Perawat menghubungi petugas HUMAS , HUMAS menghubungi

rohaniawan melalui Departemen agama

4. Petugas HUMAS mengantar rohaniawan ke ruang perawatan pasien

5. pelayanan dilaksanakan

6. Rohaniawan mengisi FORMULIR PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN

& Buku Kunjungan
HPK 1.2. PELAYANAN SESUAI
KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

TATA LAKSANA :
1. Tidak memasang papan nama pasien
2. Pada saat keliling keruangan konfirmasi kepada pasien
3. Perawat ruangan menyimpan rekam medis di Lemari/
Laci yang aman
4. Pada saat dokter visite/ melakukan pemeriksaan fisik
a. Meminta penunggu/penjenguk pasien untuk keluar
b. Menutup korden/ penyekat kamar
c. Meminta ijin pada pasien untuk melakukan
pemeriksaan dan memakaikan selimut
5. Menyediakan ruangan untuk konsultasi (LOKASI DI
POLI UMUM)
6. Petugas pendaftaran/ IGD penanyakan kepada setiap
pasien MRS kesediaannya untuk dijenguk atau tidak???? Isi
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI PASIEN, tidak
mau dijenguk pasang tulisan “mohon maaf demi
kesembuhan pasien, untuk sementara pasien tidak
menerima tamu atau pengunjung”
7. Tidak memberikan informasi kesehatan pasien via telpon
8. Informasi hanya dibrikan kepada pihak yang
mendapatkan persetujuan pasien
9. Pasien dikirim keluar ruangan dipakaikan selimut
10. Pasien sadar : wajib mengisi formulir penunjukan
kewenangan penerima informasi perkembangan pasien
11. Melakukan pembatasan jam kunjung. Jam 10.00-12.00
sore 17.00-20.00.
12. Untuk pasien kondisi terminal, pindah keruangan
kosong, bila tidak ada diberitahukan penjaga pasien hanya
satu orang saja
13. Bila ada telusur kasus seperti SURVEI AKREDITASI/
Penelitian, wajib meminta kesediaan ditelusur. Secara
tertulis pada FORM PERMINTAAN PRIVASI. Catatan:
untuk pasien dokter tidak ber SIP, disarankan ke pasien
untuk tidak setuju di survei
14. Peliputan oleh media cetak/elektronik harus mengajukan
permohonan kepada Direktur RS secara tertulis dan
mendapatkan ijin pasien. Pasien wajib mengisi formulir
15. Peliputan wartawan di area RS harus ada ijin dari
direktur RS dan pasien, apabila tidak ada ijin dari keduanya
maka perawat/ security/ petugas RS wajib
melarang/menghentikan peliputan
HPK 1.3. INTI : PENYIMPANAN
BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
PROSEDUR HANYA BERLAKU BAGI PASIEN EMERGENCY YG
TIDAK MAMPU MENGAMANKAN BARANG MILIKNYA &
MEMBUAT KEPUTUSAN MENGENAI BARANG PRIBADINYA :

1. Petugas membuat daftar barang, ditandatangani oleh pasien

atau perawat bila pasien tidak sadar dan tidak ada pendamping
dan dua orang saksi dari rumah sakit
2. Fermulir penyimpanan barang berharga dibuat rangkap dua,
satu lembar untuk pasien, satu lembar untuk RS.
3. Bila pasien tidak sadar & tidak ada yg mendampingi, maka satu
lembar untuk pasien disimpan dalam RM pasien
4. Penyerahan barang setelah pasien sadar atau kepada keluarga
setelah diidentifikasi, dengan buku serah terima barang
5. Untuk pasien normal lainnya, kebijakan RS mengatakan bahwa
RS tidak bertanggungjawab atas barang milik pasien, sesuai yg
tertulis dalam tata tertib RS
HPK 1.4. PASIEN DILINDUNGI
DARI KEKERASAN FISIK

1. Setiap ruangan mengisi formulir DAFTAR

KELOMPOK YANG BERESIKO MENDAPATKAN
KEKERASAN FISIK.
2. Setiap pengunjung RS ditulis dalam buku kunjungan, dan
diberikan kartu tamu, & kartu penunggu pasien baik
dalam atau diluar jam kunjung
HPK 2
FORMULIR-FORMULIR UNTUK HPK 2:
1. FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT
LAIN (SECOND OPINION)
2. FORMULIR HAK PASIEN & TANGGUNGJAWAB PASIEN/
KELUARGA DI RS EMMA
3. FORMULIR EDUKASI PASIEN & KELUARGA OLEH
DOKTER
4. FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI
5. FORMULIR ASSESMEN NYERI
6. FORMULIR ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN
TERMINAL
1. FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT
LAIN (SECOND OPINION), pasien berhak untuk mendapatkan
penjelasan mengenai masalah yang terkait dengan kesehatan yang
dideritanya melalui konsultasi dokter lain.

2. FORMULIR HAK PASIEN & TANGGUNGJAWAB PASIEN/

KELUARGA DI RS EMMA (dibuat rangkap 2) : pada saat
pendaftaran Pasien diberikan penjelasan DIBACAKAN Hak Pasien
dalam pelayanan. Surveyor akan menanyakan pada pasien, apakah
pasien telah paham mengenai haknya??(HPK 5)

3. FORMULIR EDUKASI PASIEN & KELUARGA OLEH

DOKTER: setelah pasien dijelaskan mengenai materi edukasi, minta
dokter untuk memberi paraf. Kesepakatan formulir ini diisi pada saat
di IGD. NEW: Di baliknya, FORMULIR PEMBERIAN
INFORMASI UNTUK PASIEN, formulir informasi ini WAJIB
DIISI dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Pengisian
dilakukan di ruangan
4. FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI.
Pasien/keluarga berhak untuk menolak pengobatan bantuan hidup
dasar/RESUSITASI, sehingga untuk pasien yg berada pada kondisi
tersebut pasien/keluarga harus diinformasikan mengenai resiko yg
mgkn terjadi, kemudian meminta pertimbangan pasien/keluarga untuk
dilakukan atau tidak dilakukan tindakan RESUSITASI, hal ini tentu
harus ada bukti tertulis
5. FORMULIR ASSESMEN NYERI. Formulir ini diisi sejak mulai
di IGD, berlaku bagi semua pasien, ada 3 jenis formulir berdasarkan
golongan umur (terlampir) Cara mengisi formulir : beri tanggal, jam
dan beri angka sesuai nyeri yg dialami pasien jangan lupa untuk
memberi paraf. Dibaliknya ada formulir tambahan,& yg terpenting
adalah ajarkan tentang teknik penanganan nyeri, Surveyor akreditasi
akan menanyakan hal tsb
6. FORMULIR ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN
TERMINAL
berlaku bagi semua pasien tahap terminal, di IGD dan di ruangan
HPK 3. KELUHAN/KOMPLAIN PASIEN
1. Ada BUKU LAPORAN KOMPLAIN disetiap ruang rawat inap &
di bagian pendaftaran untuk pasien rawat jalan, berisi tanggal/ jam
keluhan, kejadian, penyelesaian, nama & TTD petugas penerima
keluhan, kapala unit , wadir yg berhubungan
2. SOP PENERIMAAN KOMPLAIN : keluhan secara lisan :
bersikap tenang, tidak melakukan adu argumen, tidak memotong
pebicaraan, tidak tertawa, tidak membela diri &menyudutkan
pasien/keluarga, mengklarifikasi & meminta maaf, kemudian
mencatat setiap keluhan pada BUKU LAPORAN KOMPLAIN
1.SOP PENYELESAIAN KELUHAN :
a. Keluhan diterima di unit oleh kepala unit/penanggungjawab shift
b. Keluhan via media elektronik akan ditindaklanjuti sesuai dgn
media yg digunakan , dgn klarifikasi masalh terlebih dahulu
c. Solusi tidak memuaskan pasien/keluarga diteruskan ke
MENEJEMEN, tidak memuaskan kepada WAKIL DIREKTUR,
tidak memuaskan diteruskan ke DIREKTUR RS, tidak memuaskan
juga diteruskan ke KONSULTAN HUKUM RS, terakhir adalah
tingkat PENGADILAN.
HPK 6 : INFORMED CONSENT

1. YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN:

a. Pasien itu sendiri dengan usia > 18 thn atau pernah
menikah, & dlm kondisi sadar penuh
b. Untuk pasien yg tidak kompeten yg dapat
memberikan persetujuan yaitu Wali atau keluarga
terdekat yaitu
- suami/istri
- orangtua yg sah
- anak yg kompeten
- saudara kandung yg kompeten
2. ADA DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT
terlampir
3. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur
Invasif, sebelum anastesia, sebelum penggunaan darah dan
produk darah, sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang beresiko tinggi. (HPK 6.4)
catatan : tindakan anestesia harus juga dilakukan Informed
Consent (namun untuk anestesi tindakan lokal tidak perlu)
CARA PENGISIAN INFORMED CONSENT :
LANJUTAN CARA PENGISIAN INFORMED CONSENT :
HPK 6.1 : PENETAPAN DPJP
1. PENUNJUKAN DPJP BERDASARKAN :
a. Kasus klinis yg paling berat
b. Dokter spesialis jaga
c. Rujukan yg dibawa pasien
d. Sesuai permintaan pasien
2. PEDOMAN PENUNJUKAN DPJP
a. Kasus terberat
b. Dokter yg pertama menerima pasien
3. DOKUMENTASI
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP
:harus dilengkapi identitas maupun TTD & nama terang
petugas & yg menyatakan
Dibaliknya ada FORMULIR DAFTAR DPJP : berlaku
untuk pasien dengan 2/lebih DPJP
HPK 6.3 : PERSETUJUAN
UMUM/GENERAL CONSENT
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL
CONSENT :
1. Penandatanganan oleh pasien/keluarga harus disertai
dengan penjelasan secara lengkap dengan bahasa yg
mudah dimengerti. Tanyakan pada pasien apakah ada
permintaan kusus, berikan formulir kusus apabila ada
permintaan kusus, misalnya kebutuhan privasi,
kerohanian, kerahasiaan informasi, dll
2. Satu pasien dibuatkan satu Formulir Persetujuan Umum/
General Consent. Meskipun pasien tersebut pasien Rawat
Jalan maupun lebih dari sekali MRS, maupun pasien lama
3. Formulir dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
pasien, lembar kedua diletakkan dalam DRM
LENGKAPI DOKUMENNYA
&
PAHAMI PROSESNYA

TERIMA KASIH