KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERISTAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Jalan Perintis Kemerdekaan Km.11 Tamalanrea, Makassar 90245
Website: www.rs.unhas.ac.id Email: info@rs.unhas.ac.id Tlp. (0411) 591331 Fax.(0411)
591332

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Nomor : 9185/UN.26/AKR.02.14.1/2016

Tentang

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

U n i v e r s i t a s H a s a n u d d i n , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis yang bermutu tinggi.

b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Universitas

Hasanuddin dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Utama
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
rekam medis di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Hasanuddin.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN :

1
Menetapkan
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN.

Kedua : Pedoman pelayanan Instalasi rekam medis Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan Medik dan
Keperawatan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MAKASSAR
Pada tanggal : 31 DESEMBER 2016
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
HASANUDDIN

Dr.dr.Andi Fachruddin Benyamin,

Sp.PD,KHOM
NIP. 19521219 198011 1 002

2
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
HASANUDDIN
NOMOR : 9185/UN.26/AKR.02.14.1/2016
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa
Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai
negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un,
kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno
yang berisi 43 kasus pembedahan).

3
 Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki
mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian
dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai
dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga
kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas
reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut
Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di
kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak
menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian
yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,
Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para

4
dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM)
di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi
sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu
buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan
serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu)
adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu
menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku
ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius
dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu
catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam
kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa
Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi
sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam
dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali
(Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter

5
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk
menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan
sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita
yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas
usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah
seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu
anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara
mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal
yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University
of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di
RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus
bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

6
 Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari
Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of
Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori
berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam
medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan
indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston
dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871
mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu
Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors
terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record
Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama
kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah
pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905
Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam
rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang

7
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000
lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh
seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di
Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari
bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai
penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya
dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang
benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.

8
 Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
Menkes/per/ XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record
yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para
medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam
medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a
tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum
diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh
Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78
Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Universitas Hasanuddin
meliputi pengolahan rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
9
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik
jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis
disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun
kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam
catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang
ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

10
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan
salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien
itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS. Universitas Hasanuddin. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi di RS. Universitas Hasanuddin akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara
rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain:
- Aspek Administrasi

11
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan

12
 kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak
hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

13
C. Batasan Operasional
1. Pengolahan Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Universitas
Hasanuddin yang terdiri dari assembling, analisis, koding,
indeksing, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease
Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
5. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu
tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu
tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali
rekam medis pasien yang akan berobat.

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
memiliki satu nomor Rekam Medis dengan sistem penomoran unit
yang digunakan seumur hidup selama pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin.

14
2. Penulisan nama pasien ditulis secara langsung dengan cara
menuliskan dulu nama sendiri di depan, nama minimal 2 kata. Bila
hanya 1 kata ditambahkan nama suami/ayah
3. Kegiatan pengkodean penyakit dengan menggunakan ICD-
10 dan pengkodean tindakan dengan menggunakan ICD-9-CM.
4. Penyimpanan Berkas rekam medis aktif disimpan secara
sentralisasi yaitu BRM rawat jalan , gawat darurat digabung
dengan BRM rawat inap. BRM pasien gedung A disimpan terpisah
dengan BRM pasien gedung EF
5. Penjajaran Berkas Rekam Medis disimpan sesuai dengan
urutan nomor RM.
6. Kegiatan indeks penyakit dibuat sesuai dengan penyakit
(kode ICD) menurut periode waktu yang berjalan dan diinput
kedalam computer
7. Pengurusan surat keterangan dokter untuk jasa
raharja/asuransi/informasi medis (resume medis) dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan Rekam Medis serta sesuai dengan
peruntukannya.
8. Pengurusan legalisir kematian dilaksanakan secara tepat
dan cermat sesuai dengan peruntukannya.
9. Retensi/penyusutan dilakukan berdasarkan
sarana/prasarana yang tidak memadai maupun nilai guna dari
berkas rekam medis sudah tidak relevan.
Lembar RM yang bernilai guna dan tidak boleh dimusnahkan
adalah :
- lembar masuk dan keluar,
- resume,
- lembar operasi,
- lembar identifikasi bayi lahir hidup,
- lembar persetujuan,
- lembar kematian,

15
- hasil pemeriksaan Lab dan Radiologi yang penting,
Berkas RM tertentu disimpan di ruang inaktif. Seperti Berkas RM
dengan kasus khusus : kasus kriminal (perkosaan, pembunuhan),
pasien orang asing, operasi plastik, penyakit jiwa. Lembar RM
sisa dan RM rusak/ tidak terbaca disiapkan untuk langsung
dimusnahkan.
10. Berkas rekam medis in aktif dimusnahkan sesuai dengan
aturan permenkes yang dilakukan penghancuran secara total
dengan cara membakar habis/mencacah sehingga tidak dapat lagi
dikenali isi dan bentuknya.
11. Memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi
pasien dilakukan pada Pasien yang dalam perawatan dan
pengobatan.
12. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Resume
Medis Pasien.
13. Pembuatan sensus harian rawat inap dilakukan setiap hari
pada masing-masing ruang rawat inap yang berisi tentang mutasi
masuk keluar pasien selama 24 jam.
14. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh
petugas rekam medis.
15. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin dientry melalui admisi.
16. Berkas Rekam Medis tidak dibenarkan keluar dari ruangan
Rekam medis kecuali atas perintah pengadilan atau kebutuhan
pelayanan pasien. Dan setiap Berkas Rekam Medis yang dipinjam
harus dicatat pada buku peminjaman BRM.
17. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam Medis pasien rawat inap yang keluar
perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
18. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi

16
tenaga kesehatan yang bersangkutan. Waktu pengisian
kelengkapan adalah 7x24 jam, jika dalam batas waktu yang
ditentukan Berkas Rekam Medis belum juga lengkap, maka
bagian analisis akan menyerahkan ke Panitia Rekam Medis untuk
ditindaklanjuti.
19. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan
yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan nama lengkap dengan
gelar.
20. Informed consent dilakukan sebelum tindakan medis
dilaksanakan kecuali bagi yang memerlukan tindakan medis
segera (misal dalam keadaan kecelakaan) atau dalam keadaan
gawat darurat.
21. Kegiatan pelaporan indikator rawat inap dilaksanakan
berdasarkan sistem pegolahan data rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu
22. Koordinator penyimpanan berkas rekam medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam
medis.
23. Instalasi rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal
maupun internal.
24. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
dimasukkan / dilampirkan pada berkas rekam medis yang telah
ditetapkan.
25. Memberikan perlindungan kerahasiaan terhadap informasi
pasien yang pernah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.

17
26. Memberikan perlindungan Rekam Medis dengan
memperhatikan perihal akses fleksibilitas, konektivitas dan
efisiensi.
27. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang
telah ditetapkan.
28. Berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data/
informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya, harus
senantiasa menjaga keamanan (security), privasi (privacy),
kerahasiaan (confidentiality) dan keselamatan (safety) data/
informasi dalam berkas rekam medis, dalam rangka untuk
pengendalian Berkas rekam medis dari akses/penggunaan tidak
sah.
29. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
30. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait, berkoordinasi dengan Direktorat Pendidikan,
Pelatihan dan Penelitian.
31. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan On Job Training
(OJT), berkoordinasi dengan Direktorat Administrasi Umum, SDM
dan Keuangan.
32. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume medis, hasil pemeriksaan penunjang
( Laboratorium, Radiologi, dll).

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.

18
 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda
tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.
749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Universitas
Hasanuddin adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,

19
sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan
sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik
segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi
bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para
petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis
keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin
pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam
Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.

20
 4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan
sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka
pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat
bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk
resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam
medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal

21
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang
lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit
akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis
ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena

22
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang
tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam
medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.

23
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal
1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan &
orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent)
Sesuai dengan PERMENKES
No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu
tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.

24
 Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin hal mengenai
keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara,
yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu
jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan
suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis,
resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed
consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan
dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima
pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan

25
 disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan
prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas
misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko
tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak
diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal
yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan
sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila
pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin
dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan

Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya,

26
seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam
pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan
baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit,
sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan
yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum
adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”

27
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim
asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada
surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu
formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum
kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian
tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur
pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi
yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

28
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah
Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali
bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis
dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan
diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga
atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam
medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

29
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya
ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam
peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan
diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan
disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat
kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan
dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki
surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-
olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien
dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani

30
 rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-
lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka
yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit
untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada
majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien
atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

31
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu
badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti
yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa
dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi
dan melaksanakannya.

32
 Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam
medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena
itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah
sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga
agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta
untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

33
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam,
di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan
sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.

34
 Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam
Medis Universitas Hasanuddin adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKA
N

Ka. Instalasi Rekam Medis Dokter Umum (mengerti 1

tentang Rekam Medis +
pengalaman minimal 1
tahun)

Penanggung jawab S1 semua jurusan 1

Admission (Pengalaman minimal 1
tahun +Magang selama 3
bulan dibagian Admisi)

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Pengolahan Rekam Medis (Pelatihan Basic dan
kompetensi Rekam
Medis)

Pelaksana Admission S1 semua jurusan 15

(magang selama 3 bulan
dibagian Admisi)

Pelaksana Pengolahan DIII Rekam Medis 16

(Assembling, Analisis, (Pelatihan basic dan
Koding, Indeksing) kompetensi Rekam
Medis)

Staf Penyimpanan dan DIII Rekam Medis / SLTA 5

Distribusi Berkas RM Plus
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam 1

Rumah Sakit Medis(Pelatihan
Pelaporan RS)

35
Produksi dan Logistik DIII Rekam Medis 3
(Pelatihan desain
Formulir)

Jumlah 43

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin berjumlah 20 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Pengolahan Rekam Medis dan Admission.
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan Dokter
Umum yang sudah berpengalaman minimal 1 tahun, dan
bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Pengolahan Rekam Medis
Pengolahan rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu
:
a. Assembling, Analisis, Koding, Indeksing
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM Pengolahan rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

36
 DIII Rekam Medis
Koordinator
(Pengalaman minimal 1
Pengolahan 1 Shift 1
tahun + Pelatihan Basic dan
Rekam Medis
Kompetensi Rekam Medis)

Pelaksana DIII Rekam Medis

Assembling,
(Pelatihan Basic dan 2 Shift 12
Analisis, Koding,
Indeksing Kompetensi Rekam Medis)

Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA

Penyimpanan dan Plus 2 Shift 5
Distribusi Berkas
RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA

1
Pelaporan Rumah Plus 2 Shift
Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA

Produksi dan Plus 2 Shift 1
Logistik (Pelatihan Desain Formulir)

Jumlah 20

2. Registrasi dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis / SLTA

Plus (Pengalaman
Koordinator
minimal 2 tahun + 2 Shift 1
Admission
Pelatihan Customer
Service

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA

Plus (Pelatihan Customer 3 Shift 5
Service)

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA

Plus (Pelatihan Customer 2 Shift 6
Service)
37
 Jumlah 12

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

38
39
 Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
N
Nama Alat Jumlah Keterangan
o
1 Roll' opack 8 set
2 Rak terbuka 3 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
3 untuk computer, 2 meja
6 Meja Kerja 5 buah
kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
10 Kursi Palstik 2 buah
* 2 Pentium 4
11 Komputer 3 set Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
17 Telpon 2 buah 1 Samsung
1 panasonic
18 Keranjang baju plastik 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30
21 Whiteboard 2 buah
cm
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
200
24 Traser petunjuk RM Warna merah
buah

Kebersihan & Rumah

Tangga
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako
ATK Jumlah Keterangan
1 Mesin Ketik 1 buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
40
 3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastik 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

N
Nama Alat Jumlah Keterangan
o
1 Lemari temple kayu 4 set Admission
2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi putar beroda 2 buah Admission
7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1
8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3
9 Kursi tamu 3 buah Admission
10 Telpon 2 buah Admission
11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
12 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission
2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
41
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

42
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah
sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama
kali datang ke Rumah Sakit Universitas Hasanuddin untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang
sebelumnya ke Rumah Sakit Universitas Hasanuddin untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Universitas Hasanuddin dapat
terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin
43
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang
akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang
juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai
kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RS. Universitas Hasanuddin, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa
44
berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai
oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis,
dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam
medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan
berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien
lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik
baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.
Di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin pendaftaran pasien
darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun

45
 pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar
untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan
atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu
tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas
rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan
identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan
dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin maka diberikan nomor
rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata
cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut
tidak akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan
ke dalam daftar tunggu.
46
 - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien
yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya
proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan
pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin.
47
  Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang
telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima
setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum
pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission
apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang
minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
48
 - Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi
ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas
rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi
petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang
muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan
diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan
oleh dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang
sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1.Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah
nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
49
 Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat
adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku
kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

2.Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
50
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung
sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin sebelumnya tidak akan
diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang
akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang
lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin
tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien
tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm,

51
 karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka langsung dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak
atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada
berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah
barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis
penyalahgunaan NAPZA
3) Tulisan Alergi

52
 Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam
medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan
menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu
sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam

Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada
jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon dan SIMRS. Untuk
melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk
satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan
tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1
untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada
53
saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin adalah sistem sentralisasi. Dengan
cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena
semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat
dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan
pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.
B. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor
yang dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan
54
sistem angka langsung lazim disebut “Straight Numerical
Filling”, dimana penyimpanan rekam medis dilakukan dengan
cara menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
14 20 94
Angka pertama Angka kedua Angka ketiga
(Primary digits) (Secondary digits)
(Tertiary Digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka langsung

(Straight Numerical Filling) penjajaran dilakukan langsung
mengikuti nomor rekam medis, jadi angka pertama adalah yang
menentukan kelompok nomor berkas yang disimpan.
Sebagai contoh :
14-20-94 15-01-01 16-88-01
14-20-95 15-01-02 16-88-02
14-20-96 15-01-03 16-88-03
14-20-97 15-01-04 16-88-04
14-20-98 15-01-05 16-88-05

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem

penyimpanan angka langsung, seperti:
- Pengambilan berkas rekam medis dengan nomor berurutan
dari rak penyimpan yang biasa untuk keperluan pendidikan
dan penelitian akan sangat mudah.
- Mudah untuk melatih petugas dalam pelaksanaan pekerjaan
penyimpanan..
- Terjadinya konsentrasi berkas rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu berkas rekam medis
dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.

55
 - Karena makin besar angka yang diperhatikan, makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian
terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja
di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
O’Pack dan Rak terbuka jarak antara dua buah rak untuk lalu
lalang, minimal kurang lebih selebar 70 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk
adalah 100 berkas rekam medis pada setiap rak penyimpanan.
Alat penunjuk ini terbuat dari kertas yang tebal. Pada
setiap penunjuk ditulis nomor berkas rekam medis pada sisipan
pertama dan terakhir. Contoh penunjuk untuk angka langsung
sebagai berikut:

0.0.1 – 00.01.00 04.01.01 –

04.02.00
00.10.00 – 00.11.00 05.05.01 – 05.06.00

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

56
 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam
medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi
dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Berkas Rekam Medis In Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan berkas rekam
medis in aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan
lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam
medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari
bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini
57
mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan
kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal
masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan
mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

58
 Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
2. Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis
dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam
Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur Utama Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

59
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin sebagai salah satu
sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di RS. Universitas Hasanuddin adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ;
Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh Dokter penanggung
jawab.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.

60
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan
salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi
bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

61
 - Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan
di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan
kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating
ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering
disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna
di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan
sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

62
 Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini
berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya
yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta
petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien
rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical
record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu
yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai
identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam
kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak
karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus

63
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada
tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam
medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat
terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
64
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan
evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus,
serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter
dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering
disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi
lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.
Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan

65
rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

66
 Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan
dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan
pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien :
sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik,
dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si
pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.

67
 Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah
tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang
terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan

Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter
kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis
mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :

68
 a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas
perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini
harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai

69
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum
pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien,
dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap
pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting
oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang jelas tentang perkembangan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran

70
 ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut,
gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien.
Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa
tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan
berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien
masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-
gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian

71
seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen
yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri
yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian
bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat
kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat,
misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang
berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi atau perorangan tentang perawatan seorang
pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini
menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.

72
 e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten
ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan
klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat
penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin
sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar
(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu
untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

73
 9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1
X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu
juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang
perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah
Sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir

74
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk

kasus bedah meliputi :
75
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
76
 - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
bayi lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2.Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
77
penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam
medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam
medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai
dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
78
  Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10
Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di
dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

79
3.Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan
kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS.Universitas
Hasanuddin.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat
dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu
berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Instalasi Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.

80
b. Indeks Penyakit (Diagnosis), Operasi, Dokter dan
Kematian
Pengertian :
Indeks penyakit, operasi, Dokter dan Kematian
adalah suatu data excel yang diinput secara manual oleh
pelaksana indeks.
Informasi yang ada didalam data excel ini adalah:
- Nomor Rekam medis.
- Nama pasien
- Tanggal masuk dan tanggal keluar
- Tanggal lahir & umur
- Lama perawatan
- Kelas rawat
- Diagnosa (utama, sekunder, dan kematian)
- Nama operasi/tindakan
- Nama Dokter
- Cara Pulang

Kegunaan :
Data excel ini dapat untuk mengindeks penyakit,
tindakan/ operasi, dokter dan indeks kematian sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-
data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

81
 c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan
nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
h) Untuk menilai pekerjaan dokter
i) Sebagai informasi data dokter bagi Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin.
j) Statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga

Cara penyimpanan:
Dengan sistem excel yang diback up dibeberapa
komputer tertentu secara periodik sehingga data rusak
atau hilang dapat dicegah.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam

Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah
:
a. Tidak satupun rekam
medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa dicatat di
buku peminjaman berkas rekam medis. Peraturan ini tidak
82
 hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi
juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang
menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak
dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat
sementara di ruang rekam medis. Tidak diperbolehkan
perpindahan dari orang satu ke lain orang tanpa konfirmasi ke
petugas rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut,
sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat

83
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya
untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan
kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur

Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis
dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada
dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas
rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang
sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.

84
 d. Pengamatan terhadap
penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan
harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang
sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis yang
sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis Di
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin pengangkutan dilakukan
dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena
itu Instalasi Rekam Medis harus membuat pembagian poliklinik
untuk masing-masing petugas distribusi. Frekuensi pengiriman
dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-
satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak.
Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat )
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi
Rekam Medis

85
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

setiap bulan mempunyai permintaan yaitu ATK (Alat Tulis Kantor).
ATK jadwal permintaannya setiap hari Rabu dan Jumat di minggu
pertama dalam satu bulan. Sedangkan untuk logistik formulir rekam
medis dimasukkan dalam Rencana Kerja Anggaran Tahunan (RKAT)
yang dibuat setiap tahun. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Hasanuddin :

NO JENIS BARANG
I. Rekam Medis
Status OPD (1,2,3,4) Surat Keterangan Lahir
Status triage Kertas A4 polos
86
 Status interna Kertas Berlogo
Status bedah Buku Tulis
Status obgin Stiker berwarna
Status mata Ampop berlogo
Status saraf Amplop coklat besar
Status THT Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
Status Anak Spidol Artline
Status Bayi Kertas Roll uk. 75 x 65
Status Kul-Kel Tinta Printer
Form. Edukasi
Map Rawat Inap
Askep Rawat Inap
Form. Surat Rawat

II Admission Dan Registrasi

Form. Pendaftaran Rawat Jalan Form. Uang Muka Operasi
Form. Pendaftaran Rawat Inap Form. Uang Muka Rawat Inap
Surat Pernyataan Rawat Inap Buku Tulis
Form. Mutasi Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
Kartu Tunggu Pasien Kertas A4 polos
Stabilo Kertas Berlogo
Surat Perjanjian perawatan diKartu apotik
ICU
Surat persetujuan Rawat
Bersama
* Formulir Terlampir

87
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa “Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan
yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
88
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas
dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian
integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan
dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan
melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat
kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;

89
 - Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang
memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan
bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas
disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka
yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria
90
serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah
Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk
bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi
juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

91
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output
daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi
dan kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah
dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada
aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

92
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang

Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

93
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam

Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk
pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik

dalam waktu dua kali dua puluh empat jam
setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat

kembali ke bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

94
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi
dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik
dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan,

Lembar Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

95
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan kurang dari tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa

yang sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang

sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

96
STANDARD : 0%

KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

97