Rumah Sakit Unhas

Makassar PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

9192/UN4.26/AKR.07.14.19/201
- 1/2
6

Ditetapkan
Direktur Utama
SPO Tanggal Terbit
Instalasi Rekam
Medis 30 Desember 2016

Dr.dr.Andi Fachruddin Benyamin, Sp.PD,KHOM

NIP. 19521219 198011 1 002

Pengisian rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan pengisian/

Pengertian
pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien.

Sebagai bahan acuan penerapan langakah-langkah untuk

Tujuan
pengisian/pencatatan identitas, data sosial dan data medis pasien.

Rekam medis diisi dengan jelas, benar, lengkap, mudah dibaca, mudah
Kebijakan dipahami serta tepat waktu. (Sesuai SK Direktur Nomor
9178/UN4.26/AKR.01.14.07/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis)

1. Petugas admisi rawat inap mengisi data sosial dan identitas pasien.
2. Petugas ruang perawatan (perawat) melengkapi identitas pasien
disetiap lembaran rekam medis yang telah terisi.
3. Dokter yang merawat mengisi ringkasan klinis pasien pada saat masuk
dan keluar rumah sakit.
4. Dokter yang merawat mengisi diagnosa masuk pasien yang dirawat.
5. Dokter yang merawat mengisi dengan lengkap riwayat penyakit dan
pemeriksaan dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan mengisi
autentifikasi (nama lengkap, gelar profesi dan tanda tangan).
6. Dokter yang merawat mengisi lembaran follow up tentang perjalanan
penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan jawaban konsultasi,
instruksi-instruksi dengan tulisan yang jelas dan menggunakan istilah
yang mudah dipahami oleh petugas kesehatan rumah sakit dan mengisi
Prosedur autentifikasi (nama lengkap, gelar profesi, dan tanda tangan).
7. Dokter yang memberi setiap tindakan medis dan terapi yang invasif
terhadap pasien harus melalui informed consent.
8. Dokter yang melakukan pembedahan, anastesi segera dicatat pada
lembaran operasi, anastesi pada hari yang sama dan mengisi autentifikasi
(nama lengkap, gelar profesi dan tanda tangan).
9. Perawat yang bertugas mengisi lembaran catatan keperawatan dan
mengisi autentifikasi (nama lengkap, gelar profesi, dan tanda tangan).
10. Perawat yang bertugas mengisi/melampirkan/menempelkan
hasil pemeriksaan penunjang pada lembar hasil pemeriksaan penunjang
berurutan waktu.
11. Setiap petugas kesehatan yang memberikan tindakan ataupun
pemeriksaan harus menuliskan tanggal dan jamnya.
 12. Dokter yang merawat mengisi resume akhir pelayanan, yang meliputi
diagnose akhir, alasan pasien masuk dirawat, hasil pemeriksaan
penunjang, respon pasien setelah pengobatan atau pemberian
tindakan, keadaan pasien saat keluar rumah sakit, dan anjuran
pengobatan atau perawatan yang diserankan serta mengisi
autentifikasi (nama lengkap, gelar profesi, dan tanda tangan).
13. Dokter yang merawat pasien mengisi lembaran sebab kematian bila
pasien meninggal di rumah sakit:
- Dokter mengisi penyakit dan keadaan yang langsung
menyebabkan kematian.
- Dokter mengisi penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran
timbulnya sebab kematian tersebut pada point pertama, dengan
menulis penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir.
14. Dokter yang merawat pasien mengisi diagnose utama dan komplikasi
bila ada.

- Unit Rawat Inap

Unit/ Prosedur
- Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Terkait

Dokumen Terkait - Berkas Rekam Medis Rawat Inap

- Admisi Rawat Inap

- Perawat
Petugas - Dokter
- Gizi
- Fisioterapis