PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
a. Bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan laun yang telah diberikan kepada pasien.
b. Bahwa Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja rumah
sakit.
c. Bahwa agar pengelolaan rekam medis dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu
disusun Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit

MENGINGAT :
1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEDUA : Pedoman ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi setiap
tahunnya
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT
Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Manajer Penunjang Medis
3. Penanggung Jawab Pelayanan RM Rawat Inap & Rawat jalan
4. Penanggung Jawab Pengolahan Data & Klaim Asuransi
5. Arsip

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman
Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam
bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang
dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42
buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan
penyakit mata dan kebidanan)

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-
2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un,
kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang
berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers
hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia)
isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan
yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran
diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan
kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil
tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota
Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam
bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan
sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini
lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius,
Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab
agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus
berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus
dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia
(Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and
Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates
dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu
medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori
pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis
pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.
Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28
kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha
usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter
yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri
mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala
hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543).
Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661.
Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS meliputi managemen rekam medis, admission dan
registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu
orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu
sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dan
menunjang tercipta rumah sakit pendidikan.
b. Mantapnya sistem administrasi, manajemen dan organisasi rekam medis di rumah sakit.
c. Meningkatkan kualitas SDI rekam medis dalam memberikan pelayanan data dan informasi
kesehatan.
d. Menyediakan data secara cepat, tepat, akurat dan up to date baik secara intern maupun ekstern.
e. Mengoptimalkan fungsi dan kegunaan rekam medis di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.

g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS yang terdiri dari assembling, koding,
indeksing, penyimpanan rekam medis (filing), pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam
medis.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan
fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.

3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD.

4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.

5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan
untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

6. ICD IX
Adalah Classification of Procedures digunakan untuk mengkode tindakan – tindakan terhadap
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.

7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis
dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum
yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya
yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. Surat Keputusan Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/
YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

Instalasi Rekam Medis RS memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien RS memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan catatan untuk pasien pulang.
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS melakukan pendaftaran di bagian registrasi.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien,
sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman yang telah di tetapkan di
Rumah Sakit.
8. Penjab Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap
yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama terang.
10. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
11. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis
yang telah ditetapkan.
13. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Instalasi Rekam Medis RS menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 269/2008) yaitu :
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas dan terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta

keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di RS
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS.
c. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter
sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara
itu petugas rekam medis bersikeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal
ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi
bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya
dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien. :

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis,
yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah
amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume
pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah
dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.
Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah
bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Penga anan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia.
Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali
tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta
infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran
paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu.
Oleh karena itu dimanapun p tugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi
yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.

Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th.
1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan /
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.

Di RS hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim
dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung, Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus)
yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit
dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan

medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien,
baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas.
Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus
otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga
pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan
bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda
tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak
- pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan
harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan
adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau
badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi
dalam hal adopsi arus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan
laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan
aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas
rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter
dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang ppihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan
memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti
isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-
badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi
dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur
hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk
dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada
surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak
jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan
suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis
untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-
ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang
dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada
keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai
alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya.
g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan
harus tertulis.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi
tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah
untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
o. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila
hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode

perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat
dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.
Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya
dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk
datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam
medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus
mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta
oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap
semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif
secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap
isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak
dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap.
Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
 TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT (PART II)
DIREKTUR RUMAH SAKIT

sambungan dari PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu prosesmengantisipasi dan menyiapkan
perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan
sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam

mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RS berjumlah .... orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Pengolahan Data Rekam Medis dan
Registrasi.
Instalasi rekam medis RS dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam
Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan
berobat.

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan
data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau
kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
RS, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien
harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.
Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat
pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud
karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor
rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik yang maksud.

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran baik pasien
baru maupun pasien lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS pendaftaran
pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
1) Pasien/keluarga mendaftar di bagian pendaftaran IGD RS.
2) Pasien yang sudah mendaftar dan membawa surat pengantar/tidak dapat dibawa ke ruangan
perawatan atau ke ruang penampungan/observasi.
3) Jika pasien tidak sadarkan diri,maka keluarga/pengantar dapat diwawancarai oleh petugas
rekam medis untuk mendapatkan identitas pasien.
4) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien
pernah dirawat/berobat di RS .
5) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
6) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS maka diberikan nomor rekam
medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
b. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan
yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
c. Ruang kerja yang menyenangkan.
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan
pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS.
b. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan
dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di RSI
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
e. Pasien dapat diterima, apabila :
– Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
– Dikirim oleh dokter poliklinik.
– Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
– Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien masuk untuk dirawat

a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
b. Apabila ruangan sudah tersedia :
– Pasien segera mendaftar di Admission.
– Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam
medis.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda
pengenal.
b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di RS menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
– Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
– Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diawal nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai
dengan statusnya.
– Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
– Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke RS sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang
baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan
rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang
hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau
untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor RS membuat satu “ bank nomor” terdiri dari tujuh angka, menggunakan
sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 1-00-00-00
sampai dengan 1-99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh
petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat
dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

2. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam
menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Merah
1 Hitam
2 Hijau
3 Orange
4 Kuning Muda
5 Ungu
6 Merah Muda
7 Kuning
8 Hijau Tosca
9 Biru

3. Tulisan Alergi
Jenis alergi yang diderita oleh pasien ditulis pada rekam medis pasien

4. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap.

5. Tulisan Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun
kunjungan terakhir pasien berobat.

6. Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun
spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian
lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis dan mengisi buku peminjaman rekam medis.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS adalah sistem desentralisasi. Dengan cara
dsentralisasi maka berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di simpan terpisah namun
dibawah satu penanggung jawab, yakni Instalasi Rekam Medis. Kebaikan dari sistem
desentralisasi adalah :
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangan dari sistem desentralisasi adalah :

1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan ruang lebih banyak.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini digunakan
nomor-nomor dengan tujuh angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok
angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas
harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
– Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di
dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di
satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
– Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4
petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
– Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam
medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
– Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada
saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
– Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
– Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak).
– Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang
terjadi kekeliruan membaca angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat
dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-
pegawai yang bekerja di dalamnya.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak
untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda penunjuk berupa angka akhir guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan kembali rekam medis. Alat penunjuk ini,
dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya
lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RS adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-
lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records)
harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau
tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah
tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak
aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama
sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut
pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data
dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa
dan operasi.

a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-
waktu diperlukan.
c. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurangkurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan
tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA
disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan Instalasi Rekam
Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah
Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS

b. Direktur RS membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam
Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.

c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
RS. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan

Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RS adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di RS
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang
mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RS, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke

dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien.
Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan
oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat, lengkap dan jelas
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan
catatan yang bersifat individual.

a. Catatan yang bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam
bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama
data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa
diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
5) Buku Register Persalinan/Abortus;
6) Buku Register Pembedahan;
7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian.
Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai
bahan laporan rumah sakit.

b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien.
Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien
yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,
tentang rekam medis/medical record maka :

1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis
dan tindakan/pengobatan. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap
dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
– Nama lengkap pasien
– Nomor rekam medis
– Alamat
– Agama
– Jenis Kelamin
– Umur
– Status Perkawinan
– Pendidikan
– Tempat/tanggal lahir
– Pekerjaan
– Nama orang tua pasien
– Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat
baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
– Tanggal Kunjungan
– Poliklinik yang melayani
– Diagnosis
– Tindakan yang diberikan
– Dokter yang menangani

2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaranlembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran
Umum, misalnya:
– Ringkasan Masuk dan Keluar;
– Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
– Lembaran Grafik;
– Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
– Catatan Perawat/Bidan;
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
– Resume Keluar.
– Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
– Laporan Operasi;
– Laporan Anestesi;
– Riwayat Kehamilan;
– Catatan/Laporan Persalinan;
– Identifikasi Bayi;

a) Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan
laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
– Nama Pasien
– Nomor Rekam Medis
– Tanggal Lahir
– Pendidikan
– Jenis Kelamin
– Agama
– Alamat
– Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

– Status perkawinan;
– Cara penerimaan pasien, melalui;
– Cara masuk, dikirim oleh;
– Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
– Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
– Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
– Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
– Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
– Lama dirawat;
– Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
– Operasi/Tindakan (jika ada):
– Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
– Transfusi darah (jika ada);
– Keadaan keluar;
– Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan

berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan
mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
– Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
– Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan
penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
– Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
– Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
– Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan
teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

– Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
– Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
– Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat , mendengar suaranya
dan meneliti tingkat resistensinya.
– Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam
tubuh.

c) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll

d) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas
rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
– Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan
secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
– Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani
pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam
medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
– Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
– Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

f) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
– Tanggal dan Jam.
– Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
– Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

h) Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien.
Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
– Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
– Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
– Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
– Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan konsultan. Hal
ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.
– Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
– Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan
riwayat penyakit sekarang)
– Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin
sama pentingnya dengan hasil positif)
– Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)
– Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)

– Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan
Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

i) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut:
– Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1
X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
– Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
– Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
– Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
– Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu
juga serta dibubuhi paraf.
– Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam
medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik
isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan :

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar Dokumen Pengantar
3) Lembaran Poliklinik
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
5) Salinan Resep

b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

1) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
– Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
– Pembatas Masuk
– Ringkasan Masuk & Keluar
– Surat Dokumen Pengantar
– Instruksi Dokter
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Catatan Perkembangan
– Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan Kematian

2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
– Ringkasan
– Pembatas Masuk
– Surat Dokumen Pengantar
– Instruksi Pra/Pasca Bedah
– Catatan Anastesi
– Laporan Pembedahan
– Instruksi Dokter
– Catatan Perkembangan
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan kematian

3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

– Pembatas Masuk
– Ringkasan Masuk & Keluar
– Surat Dokumen Pengantar
– Lembar Obstetrik
– Catatan Persalinan
– Lembaran Bayi Baru Lahir
– Instruksi Dokter
– Catatan perkembangan
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Grafik Nifas (Grafik Ibu)
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan kematian

4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
– Pembatas Masuk
– Ringkasan Masuk & Keluar
– Riwayat Kelahiran
– Instruksi Dokter
– Catatan Perkembangan
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Grafik Bayi
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem
10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
– Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
– Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
– Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas
atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat
diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain
juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing.
– Koding Penyakit (ICD-10)
– Pembedahan/Tindakan (ICD-9)
– Koding Obat-obatan
– Laboratorium
– Radiologi
– Dokter (pemberi pelayanan)
– Alat-alat
– Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD – 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien .

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga
bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu
rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis,
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat
menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi
tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian
diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-
dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat
atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah
simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis
yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus
disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang
menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
– Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi
permintaan.
– Jumlah permintaan darurat
– Jumlah salah simpan
– Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di R Spengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat
satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas
Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat
diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT (PART III)
DIREKTUR RUMAH SAKIT

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari

perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usahausaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat
dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
– Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
– Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
– Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
– Tidak tersedia alat-alat pengaman;
– Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

– Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
– Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
– Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
– Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
– Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
– Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan
bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut :

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga
dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
– Acuan dari berbagai sumber
– Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
– Berdasarkan trend yang menuju kebaikan