Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Print (BPPRM) - TK Iv

KATA PENGANTAR
Seperti kita ketahui bersama, peranan rekam medis dari hari kehari
semakin terasa manfaatnya, baik bagi pimpinan rumah sakit, tenaga medis, para
medis, dan non medis yang setiap hari terlibat dalam pengisian sebuah rekam
medis pasien.
Mengingat rekam medis adalah dokumen yang berisikan bukti tindakan
medis yang lengkap, maka tidaklah keliru bila rekam medis yang baik diibaratkan
sebagai salah satu tanda meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan pada institusi
kesehatan, dengan kata lain rekam medis adalah ibarat darah yang mengalir dalam
tubuh manusia, bila aliran darah terhenti maka tubuh pun menanggung akibatnya.
Ilmu rekam medis berkembang seiring dengan perkembangan teknologi,
dan persiapan RS Tk. IV Samarinda menuju akreditasi oleh karena itu tidak
heran bila sebuah rekam medis yang baik dituntut adanya penyempurnaan, baik
yang menyangkut prosedur pengisian, pengelolaan, penyimpanan dan sebagainya
Perubahan dalam edisi ini disesuaikan dengan adanya revisi formulir
rekam medis dan penambahan form rekam medis baru adapun pengelompokan
formulir tersebut antara lain :
1. Identitas
2. Assesment
3. Resume Medis
4. Catatan Terintegrasi
5. Konsultasi
6. Askep/Inok
7. Penunjang LAB/RED/EKG
8. Informed Concent
9. Pembedahan OK
10. Farmasi
Perlu kami sampaikan bahwa didalam pengelompokan formulir ini setiap
kelompok formulir terdiri dari beberapa jenis formulir.
Sedangkan Buku Standart Pelayanan Kesehatan yang baku dari
Departemen Kesehatan tetap menjadi acuan utama kami. Namun demikian kami
sadar bahwa edisi ke II ini pun tidak luput dari kekurangan-kekurangan. Oleh
karena itu apabila pembaca mempunyai saran untuk perbaikan dengan senang hati
kami akan menerimanya. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan
ditinjau kembali sesuai perkembangan organisasi dan tata kerja rumah sakit
minimal 3 ( Tiga) tahun mendatang.
Akhir kata semoga Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini
dapat bermanfaat bagi kita semua dan tidak lupa kami ucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu terbitnya buku ini.
Samarinda, 2017
Kepala Rekam Medis
Barlianta
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejarah dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus ( dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog
Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.
Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 1

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai
kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865
– 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala
hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama
Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)
yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam
medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit
yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dan munculnya
Permenkes 269 th 2008 tentang rekam medis yang mengharuskan setiap rumah
sakit memeliki standar dari pencatatan data setiap pasien. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
Penyelenggaran Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
saat pasien diterima di rumah sakit, sampai dengan pencataan data medis selama
pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis dan dilanjutkan dengan
penyimpanan, pengeluaran, pengolahan data untuk keperluan pasien atau lainnya.
Peranan rekam medis saat ini semakin berkembang dan sudah menjadi
bagian komponen utama untuk melihat keberhasilan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Untuk itu diperlukan peningkatan pengelolaan rekam medis baik
secara manajemen maupun peningkatan kompetensi profesi perekam medis sesuai
dengan standart.
Seiring dengan perkembangan tersebut maka Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Tingkat Samarinda Edisi II Tahun
2015 akan ditinjau kembali dengan melakukan revisi. Untuk mencapai
keseragaman sistem dan tata kerja pengisian dan pengelolaan rekam medis di
Rumah Sakit Tingkat IV Samarinda maka perlu disusun pedoman yang harus
diikuti dan dilaksanakan sebaik-baiknya oleh setiap petugas yang ada kaitannya
dengan rekam medis (dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya, petugas rekam
medis dan sebagainya), hingga dapat dihasilkan suatu rekam medis yang lengkap,
benar,, jelas, up to date dan tepat waktunya serta hal tersebut dapat menunjang
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tingkat IV Samarinda.

B. TUJUAN
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dibuat untuk
menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS. Tk. IV Samarinda dengan pengelolaan rekam medis yang cepat,
tepat, bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
C. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008).
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
labotratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat (Depkes RI)
3. Pelayanan Rekam medis merupakan kegiatan penunjang yang
secara professional yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
4. Tenaga kesehatan adalah tenaga yang bertanggung jawab dalam
mengisi rekam medis meliputi : Dokter / Dokter gigi spesialis,
perawat, dan tenaga kesehatan lainya yang ikut memberikan
pelayanan secara langsung kepada pasien ( UU No. 29 Tahun
2004 Tentang praktik kedokteran).
5. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan
data medis, asuhan keperawatan dan penunjang medis seseorang pasien,
selama pasien itu mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit, kemudian
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanannya, yang setiap waktu dan siap diambil kembali secara cepat
dan tepat waktu bila diperlukan dalam melayani permintaan / peminjaman
berkas tersebut untuk keperluan pengobatan pasien, dan lainnya.

D. FALSAFAH
Rekaman Medis merupakan bukti atas seluruh pelayanan dan tindakan
medis yang tertulis maupun terekam mulai dari proses identifikasi pasien, baik
jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis lainnya. Rekam medis merupakan catatan/rekaman yang harus dijaga
kerahasiannya dan terbatas bagi tenaga kesehatan dan pasien serta memberikan
kepastian biaya yang harus dikeluarkan.
Jadi falsafah rekam medis mengandung aspek-aspek yang dikenal dengan
ALFREDS (Administrative, Legal, Financial, Research, Education,
Documentation and Service) yakni :
1. Administrative (Aspek Administrasi)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Legal (Aspek Hukum)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
3. Financial (Aspek Keuangan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
4. Research (Aspek Penelitian)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Education (Aspek pendidikan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, infomasi tersebut
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai.

6. Documentation (Aspek dokumentasi)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit
7. Service ( Aspek Medik)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
E. KEGUNAAN
Kegunaan Rekam Medis sangat luas bila ditinjau dari aspek yang
terkandung didalamnya, namun secara umum kegunaan Rekam Medis adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dakter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengabatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengabatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk ,analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8. Menjadi ingatan yang harus didakumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

F. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Tk. IV Samarinda meliputi
managemen rekam medis, registrasi pasien rawat jalan baik yang mendaftar dari
poliklinik maupun gawat darurat, admission pasien rawat inap, penyimpanan dn
penarikan kembali berkas rekam medis, pengolahan data yang meliputi kodefikasi
dan klasifikasi, Analisa kelengkapan berkas rekam medis, assembling berkas
rekam medis, logistic formulir rekm medis, distribusi berkas rekam medis, dan
pelaporan baik ekstern maupun inten.
G. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Tk. IV Samarinda
yang di mulai dari penerimaan pasien, registrasi, perakitan formulir awal,
analisa kelengkapan berkas, kodefikasi dan klasifikasi, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pelayanan
medicolegal dan pelaporan .
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan ( Poliklinik )dan
gawat darurat
5. Analisa berkas rekam medis
Adalah memeriksa kelengkapan berkas rekam media baik secara kuantitatip
maupun kwalitatif.
6. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam.

7. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
8. ICD 9 CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ninth
Revision, 2012 edition Clinical Modification . ICD 9 CM digunakan untuk
mengkode prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap
9. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
10. Pelepasan Informasi
Adalah pemberian informasi kepada pasien ataupun pihak lain yang
memerlukan data perjalanan pasien sesuai dengan ketentuan.
H. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik
4. Undang-Undang RI Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Infomasi
Publik
5. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
6. Undang-Undang RI Nomor 43 Tahun 2009 tentang Dokumen Kearsipan
7. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
9. PerMenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Per-Menkes RI Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteraan
11. Per-Menkes RI Nomor 377/MenKes/Per/II/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.

12. SK Menkes no. 031/Birhub/1972 bab. II pasal 3 isinya sebagai berikut :
Semua rumah sakit sesuai dengan status regional (wilayah) dan tingkat
kelasnya diharuskan mengerjakan medical recording, reporting dan hospital
statistik.
13. SK Menkes no. 034/Birhub/1972 tanggal 04 September 1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit Bab I pasal 3 sebagai berikut :
Guna menunjang terselenggaranya induk perencariaan (master plan) yang
baik maka pada setiap rumah sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
b. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan- ketentuan yang
berlaku.
14. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 244/Menkes/Per/III/2008 tanggal 11
Maret 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
15. Keputusan Dirjend Bina Yanmed Depkes RI no Ym 00.03.2.2.1996 tanggal
27 Nopember 1996 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis rumah sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
RS. Tk. IV Samarinda adalah sebagai berikut :
TABEL KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

INSTALASI REKAM MEDIS RS. TK. IV SAMARINDA
Ketenagaan
Pelatihan
Nama Jabatan Pendidikan Jumlah Kondisi
(Sertifikat)
Kebutuhan Saat ini
Ka. Instalasi D III Rekam - Managemen 1 1
Rekam Medis Medis RM
- ICD 10 dan
ICD 9 CM
Wa. Ka Instalasi D III Rekam 1 1
Rekam Medis Medis - Managemen
RM

Penanggung jawab DIII(Pengalaman 1 1
Penerimaan pasien Lebih dari 5
tahun)
Penanggung jawab DIII REKAM - Managemen 1 1
Pelaporan MEDIS Rekam Medis
Penyimpanan SLTA 1 1
BRM (Pengalaman 5
tahun)
Penanggung jawab DIII Rekam - Managemen 1 1
Pengolahan Medis Rekam Medis
Rekam Medis
Penaggung Jawab SLTA 1 1
Distribusi BRM (Pengalaman
minimal 5 tahun)
Pelaksana DIII / SLTA Plus 11 11
penerimaan pasien (Pengalaman
minimal 2 tahun)
Pelaksana SLTA 5 8
Penyimpanan (Pengalaman
Rekam medis RJ minimal 5 tahun)
dan RI
Pelaporan Rumah DIII Rekam 4 2
Sakit Medis / DIII
Keperawatan
(Pelatihan
Pelaporan RS)
Pelaksana SLTA 8 6
Pendistribusian (Pengalaman
BRM minimal 5 tahun)

Pelaksana Koding DIII Rekam - Pelatihan ICD 2 1
Medis (Pelatihan IX da ICD
rekam medis) X
Pelaksana analis DIII Rekam 2 2
dan assembling Medis / SLTA
Plus
(Pelatihan
SIMRS dan ICD)
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Sumber daya manusia di instalasi rekam medis di RS. Tk. IV Samarinda
sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 5
kelompok kerja yaitu peneriman pasien, Analisa, Assembling, koding,
penyimpanan berkas rekam medis dan distribusi BRM.
Instalasi rekam medis RS. Tk. IV Samarinda dikepalai oleh seorang
kepala instalasi dengan pendidikan DIII Perekam Medis . Adapun pendistribusian
SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis

Waktu Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan
Kerja SDM
Ka. Instalasi DIII Perekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis
Wa. Ka. Inst. DIII Perekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / DIII 1 Shift 1
pelaporan Keperawatan
(Pengalaman minimal 2
tahun
Penanggung jawab SLTA Plus (Pengalaman 1 Shift 1
Peneriman pasien minimal 2)

Penanggung Jawab DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Pengolahan data
Penanggung jawab SLTA (Pengalaman 1 Shift 1
distribusi BRM minimal 2 tahun)
Penanggung jawab SLTA (Pengalaman 1 Shift 1
penyimpanan minimal 2 tahun)
BRM
Pelaksana SLTA 1 Shift 4
Penyimpanan (Pelatihan Rekam
Medis)
Pelaksana DIII Rekam Medis / 1 Shift 2
pelaporan SLTA Plus
(Pelatihan Pelaporan RS)
Pelaksana Koding DIII Rekam Medis 1 Shift 1
(Pelatihan rekam medis)
Pelaksana Analisa DIII Rekam Medis 1 Shift 2
dan asembling (Pelatihan ICD 10 dan
ICD 9 CM)
Pelaksana DIII / SLTA 3 Shift 3
Registrasi rawat
inap.
Pelaksana DIII Rekam Medis / 1 Shift 11
registrasi pasien SLTA Plus
rawat jalan (Pelatihan customer
service )
Pelaksana SLTA 1Shift 2
distribusi rekam
medis rawat jalan

BAB III
STANDART FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
(terlampir)
B. FASILITAS
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak Penyimpanan 50 unit

4 Lemari kayu 1 buah
6 Meja Kerja 8 buah
9 Kursi 15 buah Ciffose
11 Komputer 6 set Samsung
13 Printer 4 Buah Epson 2770
16 Buku ICD.X 4 set WHO
17 Buku ICD 9 CM 3 buku WHO
18 AC 3 buah
19 Telepon 3 buah
20 Keranjang Sampah 4 buah
21 Trolli Belanja 1 buah
22 Jam Dinding 2 buah
23 Papan Pengumuman 1 buah
24 Tangga untuk ambil RM 2 buah
25 Dispenser 2 Buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. TATA LAKSANA PENCATATAN DATA
1. Tatalaksana Penerimaan Pasien

a. Setiap pasien yang dilayani di RS. Tk. IV Samarinda baik rawat jalan,
rawat inap maupun gawat darurat harus mempunyai rekam medis yang
baik dan akurat.
b. Untuk mendapatkan rekam medis, maka seluruh pasien sebelum ke unit
pelayanan harus terlebih dahulu mendaftar ke bagian pendaftaran pasien.
c. Pada saat pasien mendaftar maka petugas harus memastikan bahwa
apakah pasien tersebut dinyatakan pasien lama atau pasien yang baru
pertama kali mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Tk. IV Samarinda.
d. Kecuali pasien yang datang dalam keadaan darurat, harus sesegera
mungkin ditolong dengan mengutamakan keselamatan jiwa pasien.
Pengurusan rekam medis menyusul setelah pasien tertolong.
2. Tatalaksana Penamaan Pasien

Penamaan baku adalah sistem penamaan dengan standart tertentu yang harus
dipatuhi oleh semua pihak terkait sebagai upaya dalam mencapai system
pengelolaan rekam medis yang baik.
a. Penulisan nama ditulis dengan huruf besar.
b. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas registrasi nama pasien
harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata.
c. Menulis nama pasien berdasarkan identitas yang berlaku misalnya:KTP,
Kartu Peserta Askes, SIM dll
d. Dengan demikian nama pasien yang ada tercantum dalam rekam medis
akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1) Nama sendiri apabila
namanya terdiri dari dua suku kata
2) Nama pasien sendiri
dilengkapi dengan nama suami apabila pasien seorang perempuan
bersuami

3) Nama pasien sendiri
dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya nama ayah
4) Bagi pasien yang
mempunyai nama keluarga, maka nama keluarga/marga atau sure
name didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis ditentukan :
1) Nama ditulis dengan huruf
cetak dan mengikuti Ejaan Yang Disempurnakan.
2) Pencantuman titel selalu
diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
3) Perkataan Tuan, saudara,
bapak, tidak dibenarkan dalam penulisan nama pasien.
3. Tata Cara Penulisan Nama Pasien

a. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien, serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di RS Tk. IV Samarinda adalah sebagai
berikut :
1). Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2). Penulisan nama pasien sesuai dengan Kartu Jaminan Kesehatan/
Surat Keterangan / KTP / SIM / Paspor yang masih berlaku;
3). Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4). Untuk pasien warga negara asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
5). Untuk pasien bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya)
Contoh penulisan nama pasien.

Nama Pasien Pada Kartu Jaminan/KTP/SIM/Paspor adalah Linda
Samad,
Nama Pasien Pada Kartu Kunjungan Berobat adalah Linda Samad.
Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :
Nama Ibu : Roslita Handayani
Nama Bayi : By Roslita Handayani
Nama Pasien Pada KIUP / Data Dasar Pasien : By Desi Yuniarti
Pada kunjungan berikutnya, apabila pasien bayi tersebut sudah
mempunyai nama, maka nama pasien bayi diganti dengan nama
bayi itu sendiri oleh petugas rekam medis yang berwenang.
b. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu
jaminan/KTP/SIM/Paspor, diharapkan seorang pasien hanya memiliki
lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor
tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor, dimana berkas rekam
medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan
adalah nomor rekam medis yang pertama. Namun terlebih dahulu harus
dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah
benar-benar sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan Nomor :
Nama Pasien : Sunarti
Nomor Rekam Medis Pasien Pertama: 48-02-34
Nomor Rekam Medis Pasien Kedua : 50-42-00
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor Rekam Medis Pasien Pertama: 48– 02 - 34  Sunarti
Nomor Rekam Medis Pasien Kedua : 50 – 42 - 00 Lihat no. 48 – 02 –
34 .
4. Tata Cara Penomoran Rekam Medis

Cara Unit (Unit Numbering System)
a. System ini memberikan hanya satu unit rekam medis untuk satu orang
pasien.
b. Artinya rekam medis seorang pasien baik rekam medis rawat jalan,

rawat inap maupun gawat darurat digabung menjadi satu.
c. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama sekali apakah sebagai
pasien rawat jalan maupun gawat darurat kepadanya diberikan satu
nomor Rekam Medis (Admiting Number) yang akan dipakai selamanya
di RS. Tk. IV Samarinda untuk kunjungan berikutnya sehingga rekam
medis pasien tersebut tersimpan di dalam satu map (berkas) dibawah
satu nomor.
d. Kepada pasien diberikan satu kartu identitas berobat yang harus dibawa
setiap datang berkunjung untuk mendapat pelayanan rekam medis.
e. Sumber nomor adalah sudah terprogram secara otomatis berurutan
melalui system komputer, jadi nomor akan berurutan baik melalui
pendaftaran di tempat penerimaan pasien rawat jalan maupun gawat
darurat. Nomor terdiri dari 6 (enam) angka yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing 2 (dua) angka:
1) Kelompok angka pertama adalah kelompok 2 angka terletak paling
kiri disebut primary digit.
2) Kelompok angka kedua adalah 2 angka yang terletak ditengah-tengah,
disebut secondary digit.
3) Kelompok angka ke tiga dalah 2 angka yang terletak paling kanan
disebut tertiary digit.
5. Tata Cara Pengisian Rekam Medis.

a. Dokter Penanggungjawab Pelayanan
1) Mengisi lembar pengkajian medis baik rawat jalan maupun rawat
inap.
2) Mengisi lembar catatan perkembangan terintegrasi ( RM 4 ).
Lembar ini harus diisi setiap kali dokter visite dari mulai pasien
dirawat sampai pasien keluar -dari rumah sakit. Dokter wajib
mengisi catatan perkembangan terintegrasi sesuai dengan hasil
pemeriksaan dokter dan terapi yang akan diberikan atau tindakan /
pemeriksaan yang akan dilakukan terhadap pasien. Pada formulir
catatan perkembangan terintegrasi pada baris yang ada tidak
dibenarkan ada yang kosong untuk mencegah kemunkinan

terjadinya tulisan asing pada formulir tersebut.
3) Untuk pasien yang berobat ke poliklinik maka dokter harus mengisi
daftar riwayat pasien rawat jalan ( OPD 1) segera setelah pasien di
layani.
4) Mengajukan permintaan konsultasi kepada spesialis lain dengan
mengisi lembaran konsul ( RM 7)
5) Mengisi diagnosa baik itu diagnosa utama, diagnosa sekunder,
komplikasi dan tindakan pada RM 3
6) Menandatangani semua keterangan dan catatan yang menjadi
bagian rekam medis dan merupakan tanggungjawab dokter yang
merawatnya.
7) Mengisi formulir Edukasi pasein ( RM 6 )
8) Menulis nama obat yang di resepkan pada daftar terapi obat ( RM
13)
9) Jika dokter akan mengkonsulkan pasien ke bagian lain maka dokter
harus mengisi formulir ( RM 3) untuk pasien rawat inap, jika
pasien rawat jalan petugas mengisi formulir ( OPD2)
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat pasien tanpa memperdulikan ada tidaknya
bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis
oleh staf lain di rumah sakit. Data ini harus dipelajari kembali,
dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Dengan
demikian tanggung-jawab utama dari kebenaran dan kelengkapan dari
isi Rekam medis tetap berada pada dokter penanggung jawab pelayanan .
Uraian Tugas:
1) Mencatat dan menandatangani riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik· diagnosa, pengobatan dan seluruh tindakan pelayanan yang
diberikan kepada pasien serta menentukan diagnosa penyakit sesuai
klasifikasi ICD-X.
2) Mencatat dan menandatangani resume pasien keluar hidup,
laporan penyebab kematian bagi pasien mati, surat keterangan
kelahiran, surat keterangan cuti, surat laporan kesehatan (Medical

Report), surat keterangan adopsi, surat visum et repertum, surat
rujukan/balasan rujukan.
3) Melaksanakan sistem informed consent atas pembedahan dan
tindakan medis lainnya, membuat dan menandatangani laporan
tentang prosedur pembedahan, anesthesi dan tindakan medis
lainnya (pada hari yang sama dengan hari pelaksanaan pelayanan)
4) Dokter jaga di gawat darurat ( dokter Triace) harus mengisi
formulir dokter triace sesuai dengan format yang ada (Formulir
terlampir).
5) Mengisi formulir catatan pemberian obat ( MR 13)
6) Mengisi formulir Edukasi pasein ( MR 6)
b. Dokter Ahli Yang Melakukan Pembedahan

1) Mencatat dan menandatangani diagnosa pra dan pasca bedah.
2) Megisi formulir Tindakan Kedokteran setelah menjelaskan terlebih
dahulu tindakan yang akan dilakukan kepada pasien atau
menjelaskan sesuai dengan format yang ada, sesuai SK Dirjen
Yan.Med Depkes RI Nomor: HK.OO.06.3.5.1866, tanggal 21 April
1999 Tentang Pedoman Persetujuan tindakan Medik (Informed
Consent) dan Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
3) Mengisi formulir Laporan operasi ( MR 12).
4) Jika pasien menolak untuk dilakukan tindakan kedokteran maka
petugas harus mengisi formulir penolakan tindakan kedokteran
( MR11)
5) Untuk paisen yang akan mendapatkan transfusi darah maka harus
diisi formulir transfusi darah.
Dokter Ahli Yang Memberikan Anestesi
a) Mencatat hasil pemeriksaan fisik tentang indikasi dan kontra
indikasi anestesi pra anestesi
b) Mengisi Laporan Anastesi ( MR 12)
c) Menandatangani persetujuan tindakan pembiusan
c. Dokter Ahli Lainnya, Yang Memberikan Tindakan

Intervensi Non Bedah
1) Melaksanakan Inform consent pada lembar persetujuan tindakan
kedokteran ( RM 11 )
2) Mencatat dan menandatangani laporan tindakan yang diberikan.
d. Perawat Yang Bertugas di Poliklinik

1) Menerima dan menandatangani ekspedisi pengiriman berkas rekam
medis.
2) Melengkapi lembaran rekam Medis sesuai kebutuhan aturan pasien
serta menulis nama dan nomor rekam medis pada seluruh lembar
rekam medis yang dipakai.
3) Mengisi pengkajian Awal keperawatan rawat jalan, ( OPD 2) .
4) Mengisi catatan perkembangan terintegrasi ( OPD 3 ) sesuai
kompetensinya.
5) Mengisi sensus harian kunjungan pasien poliklinik sesuai format
yang ada.
6) Mengembalikan seluruh berkas rekam medis bersama-sama dengan
sensus harian ke Instalasi Rekam Medis setiap hari jam 14.000 –
15.00 WIB.
7) Mengisi form transfer pasien antar ruangan ( RM 7.2 /Trans Revisi /
2014
e. Perawat / Bidan Yang Bertugas Merawat Pasien.

1) Melaksanakan serah terima pasien dirawat baik dari poliklinik atau
gawat darurat dan memeriksa semua formulir yang harus di
lengkapi, jika belum lengkap maka perawat poliklinik atau gawat
darurat harus melengkapi sesegara mungkin.
2) Menambahkan lembaran rekam medis yang dibutuhkan sesuai
aturan asuhan pasien dan menulis nama serta nomor rekam medis /
menempelkan label pasien pada setiap lembaran yang digunakan.
3) Menjaga keaslian, kerahasiaan dan keamanan rekam medis dari
kemungkinan rusak, hilang, dikutip isinya atau digunakan oleh
orang yang tidak berhak.
4) Mengisi lembar pengkajian keperawatan rawat inap ( MR 2).

Untuk kasus tertentu yang membutuhkan pengkajian tersendiri
maka perawat mengisi pengkajian tersendiri sesuai kebutuhan
5) Untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh maka perawat mengisi
formulir pencegahan resiko jatuh sesuai dengan kebutuhan.
6) Perawat mengisi formulir pelaksanaan pencegahan resiko jatuh
7) Mengisi formulir Rencana Asuhan keperawatan sesuai dengan
diagnose keperawatan. ( MR 8).
8) Mengisi formulir catatan perkembangan terintegrasi sesuai dengan
kebutuhan ( MR 5)
9) Untuk pasien yang di transfer baik dari gawat darurat ke ruang
rawat inap, dari rawat inap jalan ke ruang rawat inap atau dari
antara ruang rawat inap maka petugas harus mengisi formulir
transfer pasien antar ruangan.
10) Untuk pasien yang di transfer keluar dari rumah sakit Dr. R.
Hardjanto, maka petugas harus mengisi formulir transfer antar
rumah sakit.
11) Perawat ruang rawat inap selain mengisi kajian keperawatan juga
harus mengisi formulir :
a) Catatan pemulangan pasien
b) Catatan observasi
c) Mengisi formulir rencana asuhan
keperawatan sesuai dengan diagnose keperawatan
d) Lembar pemantauan NICU untuk pasien
NICU
e) Lembar pemantauan ICU untuk pasien yang
dirawat di ICU
f) Untuk pasien kebidanan yang akan
melahirkan maka bidan harus mengisi lembar partograf.
g) Membuat surat keterangan bayi baru lahir.
h) Pembuatan/cap jempol ibu jari ibu dan
kedua telapak kaki bayi pada surat keterangan kelahiran bayi.
i) Mengisi formulir edukasi pasien

f. Untuk Pasien Yang Mendapat tindakan Haemodialisa
Wajib Mengisi Formulir berikut:
1) Status Haemodialisa
2) Formulir pemakaian transfuse darah
3) Traveling dialysis
4) Data medis dan keperawatan pasien haemodialisis
5) Observasi Program Dialisis
6) Pemantauan hasil laboratorium
7) Perjalanan Terapi
8) Peresepan haemodialisa
9) Tindakan medis
10) Pemakaian Dializer
g. Petugas Gizi
1) Pengkajian gizi
2) Permintaan makanan pasien
3) Petugas Gizi wajib mengisi formulir monef gizi
4) Petugas Gizi juga wajib mengisi formulir pengkajian lanjutan Gizi
5) Catatan edukasi pasien
h. Petugas yang melakukan tindakan di bagian

rehabilitasi medis
1) Penilaian awal rehabilitasi medis
2) Penilaian awal psikologi
3) Penilaian Awal Fisioterapi
i. Petugas Kesehatan Lainnya Yang Ikut Dalam

Perawatan Pasien
Petugas kesehatan lainnya yang ikut dalam perawatan pasien harus
mengisi catatan perkembangan terintrasi sesuai dengan instruksi dan
tanggung jawab masing-masing ,misalnya petugas farmasi, gizi,
fisioterapi dan lainya.
j. Perawat yang bertugas di Gawat Darurat

Perawat yang bertugas di gawat darurat wajib mengisi kajian
keperawatan pasien gawat darurat, Pengkajian awal keperawatan
neonatus gawat darurat, pengkajian kebidanan dan kandungan gawat
darurat untuk kasus obstetric.
6. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah suatu kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pemah berobat/dirawat di RSUP H. Adam Malik,
informasi yang ada di dalam kartu ini adalah : Nama Lengkap pasien ,
Nomor rekam medis, Alamat , Nama lbu , Nama ayah , Agama, Jenis
kelamin, Umur, Status Perkawinan, Tempat Tgl/lahir, Pekerjaan, Orang yang
dihubungi bila terjadi sesuatu, Tanggal Kunjungan dan Nama Poliklinik yang
pertama. Adapun pembuatannya dengan sistem komputer dan tersimpan
secara otomatis dalam system computer.
Kegunaan : Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) menunjang kelancaran
pelayanan berkas rekam medis terhadap pasien yang tidak membawa kartu
identitas berobat, karena KIUP merupakan kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
B. TATA CARA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Pengembalian Rekam Medis Dari Unit Pelayanan Ke
Instalasi Rekam Medis
a. Dari Poliklinik
1) Pengembalian Berkas Rekam Medis dari poliklinik adalah pada hari
kunjungan pasien selambat-lambatnya satu jam sebelum jam kerja
Poliklinik berakhir.
2) Serah terima rekam medis dari petugas poliklink dengan petugas rekam
medis sesuai buku ekspedisi keluar berkas rekam medis dari Instalasi
Rekam Medis.
3) Apabila berkas rekam medis atau seorang pasien tidak dikembalikan tepat
waktu, dicatat pada sensus harian poliklinik kenapa tidak dikembalikan,
antara lain : Karena pasien tersebut dirawat dan berkas rekam medisnya

telah dilampirkan keruang rawat inap (catat nama ruangannya).
b. Dari Rawat Inap

1) Dari ruang rawat inap pengembalian berkas rekam medis 2 x 24 jam
setelah pasien keluar dari rumah sakit
2) Serah terima berkas rekam medis sesuai ekspedisi dari ruang rawat inap,
setiap hari jam 08.00 s/d 16.00 WIB.
3) Jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus sesuai dengan
jumlah pasien keluar baik keluar hidup atau keluar mati.
4) Apabila berkas rekam medis atau seorang pasien tidak dikembalikan tepat
waktu, dicatat pada sensus harian poliklinik kenapa tidak dikembalikan.
5) Berkas rekam medis pasien dengan kasus-kasus tertentu pengembalian
rekam medis dapat ditangguhkan:
a) Kasus yang perlu menunggu hasil Patologi Anatomi (PA)
ditunggu 7 (tujuh) hari setelah tanggal pengiriman sample
(specimen) ke Instalasi Patologi Anatomi.
c. Dari Instalasi gawat darurat

1) Serah terima berkas rekam medis dari petugas gawat darurat ke
petugas rekam medis ( bagi pasien yang tidak dirawat ) 2 x 24 jam
pada hari pemeriksaan pasien
2) Jika pasien dinyatakan dirawat inap maka rekam medis dikirim ke
ruang rawat inap.
2. Pengolahan Rekam Medis Rawat Jalan

Setelah selesai proses pemeriksaan di Poliklinik ada tiga kemungkinan yang
terjadi, yaitu: Pasien diharuskan melanjutkan pemeriksaan ke penunjang
medis, Pasien diperbolehkan pulang, Pasien harus dirawat. Rekam medis yang
dikembalikan oleh setiap poliklinik dicocokkan dengan ekspedisi pengiriman
berkas dari rekam medis pada hari yang sama , dengan maksud agar jelas
tanggungjawabnya.
Selanjutnya rekam medis diserahkan kepada urusan asembling rekam medis
untuk rawat jalan dilakukan analisa/assembling, koding dan penyimpanan
berkas rekam medis.

a. Sensus Harian
1) Membuat rekapitulasi bulanan sensus harian, cara kunjungan dan cara
pembayaran.
2) Rekapitulasi sensus harian oleh urusan pelaporan untuk proses
selanjutnya.
b. Analisa Assembling Rekam Medis.

1). Meneliti rekam,medis pasien yang sudah kembali dari poliklinik
secara kuantitatif
2). Mengirimkan kembali rekam medis yang tidak lengkap
pengisiannya kepada dokter poliklinik yang bersangkutan.
3). Membuat laporan atas laporan rekam medis yang belum lengkap
dikirim ke kepala Instalasi Rekam Medis.
4). Rekam medis harus dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis setiap
hari kunjungan.
5). Menyerahkan rekam medis ke petugas koding untuk mengkode
diagnosa dan tindakan yang dilakukan .
c. Koding
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling.
2) Membuat kode penyakit dan tindakan sesuai dengan ICD X dan ICD
9 CM
3) Berkas rekam medis diserahkan kepada petugas urusan penyimpanan

rekam medis
3. Pengolahan Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Untuk pasien yang gawat, pendaftaran maupun pemeriksaan langsung di
Instalasi Gawat Darurat. Petugas registrasi disamping menerima pasien yang
berobat ke emergency, juga menerima pendaftaran pasien rawat inap serta
mengelola laporan pemeriksaan lembar register pasien gawat darurat dan
laporan pengunjung maupun laporan morbiditas yang sama prosedur dengan
pengolahan data rawat jalan.
Setelah pasien selesai pemeriksaan di emergency dan diperbolehkan pulang,
rekam medisnya diserahkan ke petugas rekam medis. Bila pasien kontrol

kembali, maka rekam medis emergencynya disatukan dengan rekam medis
rawat jalan. Bagi pasien yang harus dirawat inap, prosedurnya sama dengan
pasien yang berobat jalan.
4. Pengelolaan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Setelah pasien keluar dari rumah sakit, pengisian rekam medis dilengkapi oleh
dokter yang merawat. Dokter penanggung jawab pelayanan meneliti
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis untuk selanjutnya diserahkan ke
Instalasi Rekam Medis oleh pelaksana tata usaha ruangan di kembalikan
selambat-lambatnya 2 x 24 jam. Serah terima rekam medis sesuai dengan
buku ekspedisi dari ruang rawat inap. Pengelolaan rekam medis rawat inap
meliputi:
a. Assembling
1) Menerima berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat
darurat
2) Menenandatangani buku ekspedisi sebagai serah terima berkas
rekam medis
3) Menyusun kembali formulir rekam medis sesuai urutan yang berlaku.
4) Mengeluarkan lembaran yang kosong (bila ada)
5) Mencatat tanggal pelaksanaan assembling
6) Mengirimkan BRM yang sudah di Assembling
b. Analisis
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling.
2) Memeriksa ketidak lengkapan pengisian setiap lembar berkas rekam
medis.
3) Mengentri berkas rekam medis yang sudah di analisa untuk sebagai
bukti penerimaan berkas rekam medis.
4) Mengirimkan kembali rekam medis yang tidak lengkap
pengisiannya kepada dokter yang merawat melalui ruang keperawat.
5) Merekap ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis untuk
sebagai acuan pegendalian mutu.
6) Menyerahkan berkas rekaam medis kepada petugas pengolahan data

untuk di koding.
c. Koding
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas analisis.
2) Menetukan kode diagnosa dan tindakan sesuai dengan ICD X dan
tindakan/prosedur sesuai ICD-9- CM
3) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah dikoding ke petugas
penyimpanan rekam medis.
4) Jika dalam proses pengkodingan perlu konfirmasi diagnose keruangan
maka petugas koding memulangkan berkas rekam medis ke ruang
rawat inap.
5. Sistim Identifikasi Pasien

Sistem identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan dokumen
rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis mutlak diperlukan untuk
mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis. Hal-hal yang
perlu diidentifikasi yaitu:
a. Pasien Rawat Jalan

a) Nomor Rekam Medis
b) Nama pasien
c) Tanggal lahir
d) Jenis kelamin
e) Agama
f) Alamat lengkap
g) Status perkawinan
h) Telepon
i) Nama Suami / Istri
j) Nama Orang-Tua
b. Pasien Gawat Darurat

a) Nomor rekam medis
b) Nama pasien
c) tanggal lahir
d) Jenis kelamin

e) Agama
f) Alamat lengkap
g) Pekerjaan
h) Nama pengantar
i) Alamat lengkap pengantar
j) Hubungan dengan pasien
k) Pengobatan sebelumnya.
c. Pasien Rawat Inap

a) Nomor rekam medis
b) Nama pasien
c) Tanggal lahir
d) Umur
e) Jenis Kelamin
f) Agama
g) Suku
h) Bangsa
i) Alamat lengkap
j) Pekerjaan
k) Status
l) Nomor yang dapat dihubungi
m) Nama pengantar pasien
n) Alamat Pengantar
o) Pekerjaan Pengantar
p) Hubungan dengan pasien
q) Keluarga lain yang dapat dihubungi
r) Cara Pasien Masuk
s) Dikirim Oleh
t) Tanggal dan jam waktu masuk
u) Indikasi dirawat
v) Diagnosis Masuk
w) Dokter yang merawat
d. Bayi Baru Lahir

a) Nama ibu
b) Nama Bayi
c) Nomor Rekam Medis
d) Nama Ayah Bayi
e) Dokter/Bidan yang menolong
f) Pemberian gelang pada bayi
g) Tanggal dan jam lahir bayi
h) Jenis kelamin
i) Nama & tanda tangan petugas
j) Cap kaki kanan dan kiri bayi
e. Pasien Tidak Dikenal

Identifikasi pasien tidak dikenal adalah proses pemberian identitas pasien
yang tidak dikenal yang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat.
a) Nama pasien ditulis Mr/Mrs X.
b) Mencatat identitas yang mengantar pasien
c) Mencatat kondisi pasien saat tiba di RS
d) Mencatat lokasi dimana pasien ditemukan
e) Apabila pasien sudah sadar / keluarga datang maka identitas pasien
diganti dengan nama yang sebenarnya dengan menujukan kartu
identitas pasien pasien tersebut.
6. Penggunaan ICD-X
Pemberian kode merupakan penetapan kode dengan menggunakan kombinasi
abjad dan angka yang akan mewakili komponen data. Kegiatan tindakan dan
diagnosa yang ada didalam lembaran rekam medis harus diberi kode agar
memudahkan pelayanan dan penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan dan manajemen.
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosa penyakit sesuai klasifikasi
yang berlaku yaitu buku ICD X, tujuannya untuk menyeragamkan penggunaan
istilah. Kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi
tujuan pencatatan dan pelaporan.

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosa sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani penulisan pada berkas rekam
medis yaitu tenaga medis dalam penetapan diagnosa dan tenaga rekam medis
sebagai pemberi kode dan tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter yang merawat yang tidak boleh diubah, oleh karena itu harus
ditetap diagnosa yang ada sesuai didalam buku ICD X. Petugas rekam medis
sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosa yang sudah ditetapkan oleh dokter yang merawat. Oleh karena
itu apabila kurang jelas dan kurang lengkap , maka sebelum kode ditetapkan
akan dikomunikasikan terlebih dahulu kepada dokter yang membuat diagnosa
tersebut.
Disamping pemberian kode penyakit, pemberian kode berbagai tindakan juga
harus dilaksanakan sesuai dengan buku International Clasification of
procedures in Medicine. ICD 9 – CM.
C. TATA CARA PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Tata Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
a. Penyimpanan rekam medis secara Senteralisasi artinya semua rekam
medis atas seorang pasien baik rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat disimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.
b. Straight Numerical System, penyimpanan dalam rak
penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam medis.
c. Sampul Pelindung Rekam Medis :
1) Rekam medis harus diberi
sampul pelindung untuk: Memelihara keutuhan susunan lembaran-
Iembaran rekam medis.
2) Sampul pengaman berupa
map atau folder wama putih untuk pasien umum dan hijau muda
untuk pasien TNI, PNS AD dan keluarganya, terbuat dari karton
manila mencegah terlepas dan tersobeknya lembaran sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
3) Sampul pengaman

dilengkapi dengan penjepit untuk mengikat lembaran-lembaran pada
sampul.
4) Pada sampul tersebut
tertera tahun kunjungan pasien.
d. Sistem Tracer
Maksud dan tujuan adalah :
1) Untuk
mengawasi penggunaan berkas rekam medis yang keluar dari
penyimpanannya.
2) Sebagai
petunjuk dimana/kemana rekam medis dibawa dan untuk
kepentingan apa
3) Sebagai
pengganti berkas yang diambil dari penyimpanannya dan tetap
berada ditempat tersebut sampai berkas rekam medis dikembalikan
oleh peminjam.
2. Pengembalian Kembali / Peminjaman Rekam Medis

a. Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat peminjarnan adalah :
Tidak satupun rekam medis yang boleh keluar dari kotak/rak
penyimpanan rekam medis tanpa petunjuk keluar tracer yang berisikan,
permintaan atau bon permintaan sebagai petunujuk keluar rekam medis.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang luar, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis itu sendiri.
b. Setiap peminjam rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat
pada waktunya.
c. Rekam medis tidak dibenarkan dibawa keluar rumah sakit
d. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis untuk dibawa keruang kerjanya setelah mendapat izin dari
kepala Instalasi Rekam Medis.
e. Mahasiswa dan siswa yang memerlukan rekam medis untuk bahan
pendidikan dan penelitian tidak diperkenankan membawa rekam rnedis
keluar dari ruang rekam medis.

f. Hanya petugas rekam medis yang diperkenankan rnengambil dan
menyusun rekam medis dari tempat penyimpanannya.
3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis in aktif diletakkan diruang tersendiri yang
terpisah dari ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif. Berkas rekam
medis in aktif akan retensi dengan cara penyusutan berkas rekam medis. .
Penyusutan berkas rekam medis merupakan suatu kegiatan pengurangan arsip
dari lemari atau rak penyimpanan dengan cara mengurangi jumlah rekam
medis yang semakin bertambah, menyiapkan fasilitas untuk tempat
penyimpanan yang baru dan hal ini dapat memepercepat pelayan jika rekam
medis diperlukan sewaktu-waktu. Kegiatan penyusutan rekam medis ini
menjadi tanggung jawab staf di bagian penyimpanan berka rekam medis.
D. TATA LAKSANA PENGAMANAN DAN KERAHASIAN REKAM

MEDIS
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
keadaan sakit si pasien yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
1. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau
catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien, diagnosa, dan
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, kerena menyangkut individu langsung si pasien.
b. Yang berhak memberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya adalah dokter yang merawat pasien, petugas
rumah sakit sama sekali tidak diperkenankan.
c. Selama pasien di rawat inap, rawat jalan, rawat darurat dan berkas
rekam medis yang belum di kembaliakan ke Instalasi rekam medis

maka petugas yang ada di unit tersebut harus menjaga keamanan dan
kerahasiaan rekam medis.
d. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainya tidak
berwenang untuk memberikan informasi kepada pihak ke III.
e. Berkas rekam medis tidak bisa di fotocopy kecuali atas permintaan
pengadilan.
f. Berkas rekam medis adalah milik pasien dan isinya adalah milik RS
Dr. R. Hardjanto yang harus di jaga kerahasiaanya.
Sumber hukum yang dijadikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat dalam
peraturan pemerintah no. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / 2008. Oleh karena
itu siapapun yang bekerja di rumah sakit Dr. R. Hardjanto khususnya yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memenuhinya.
Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam PP No. 10 tahun 1966 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Yang
diwajibkan menyimpan rahasia pada PP No. 10 tahun 1966 adalah:
1) Tenaga kedokteran menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
2. Keamanan Rekam Medis

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem
pengamanan terhadap dokumen rekam medis dari bahaya pencurian
( Kehilngan )atau digunakan orang yang tidak berhak, kerusakan, dan
lainnya yang dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan
sesudah pasien keluar rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Selama pasien dirawat, berkas –berkas rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat ruangan, demikian juga kerahasiaannya.

2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
keperluan badan- badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3) Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis.
Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa informasi medis
tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut data individu langsung pasien. Dan yang berhak
memberitahukan keadaan dan penyakit pasien kepada pasien dan
keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain
tidak berhak sama sekali.
E. RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis di RS. Tk. IV Samarinda
berdasarkan Menurut SE Dirjen Yanmed nomor HK.00.06.1.5.01160 tanggal
21 Maret 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.
1. Jadwal Retensi
In In
No Kelompok Aktif Aktif Aktif Aktif Ket
Rj RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
3 Jiwa 10 Th 5 Th 5 Th 2 Th
4 Orthopedi 10 Th 10 Th 2 Th 5 Th
5 Kusta 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 th 10 Th 2 Th 2 Th
2. Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis

a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam

medis dan tata usaha yang dikukuhkan dengan SK Karumkit Tk. IV
Samarinda.
b. Tim pemusnah membuat daftar pertelaan
c. Pelaksanaan Pemusnahan :
1) Dibakar : Menggunakan Incenerator, Dibakar biasa
2) Dicacah, dibuat bubur
3) Pemusnahan disaksikan TIM Pemusnah
4) Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Karumkit.
5) Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di RS, lembar
ke 2 dikirim kepada pemilik RS.
6) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
F. TATA LAKSANA PELAPORAN

Berdasarkan PERMENKES RI NOMOR 1171 / MENKES/ PER/ VI/2011 bahwa
setiap Rumah Sakit wajib melaksanakan Sistim Informasi Rumah Sakit ( SIRS),
yaitu suatu proses pengumpulan data , pengolahan dan penyajian data rumah
sakit.
Tata cara pelaporan RS. Tk. IV Samarinda mengikuti buku petunjuk tekhnis
Sistim Informasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina
Upaya Kesehatan tahun 2011 , merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit
meliputi :
1. Laporan Interen Rumah Sakit

Laporan interen rumah sakit meliputi :
a. Laporan pasien masuk.
b. Laporan pasien keluar.
c. Laporan pasien meninggal.
d. Laporan pasien dirawat.

e. Laporan hari perawatan.
f. Laporan persentase pemakaian tempat tidur (BOR),
g. Laporan rata- rata lama rawat seorang pasien ( ALOS )
h. Frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode( BTO )
i. Rata – rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati ( TOI )
j. Laporan kegiatan persalinan.
k. Laporan kegiatan pembedahan.
l. Laporan kegiatan rawat jalan.
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Register Pasien
Rawat Inap. Register tersebut menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan
laporan-laporan rumah sakit.
2. Laporan Eksteren Rumah Sakit

Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada Kementrian Kesehatan RI,
Kesehatan Daerah Militer, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur,
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan meliputi laporan :
a. Formulir RL 1
1) Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit
2) Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
3) Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur
b. Formulir RL 2 Ketenagaan
c. Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
1) Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
2) Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat
3) Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
4) Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan.
5) Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi
6) Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan
7) Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi
8) Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium
9) Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik
10) Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus
11) Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa

12) Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana
13) Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep
14) Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan o.
15) Formulir RL 3.15 Cara Bayar
16) Formulir RL 4
a) Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas
Pasien Rawat Inap
b) Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas
Pasien Rawat Jalan
17) Formulir RL 5 Data Bulanan
a) Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
b) Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
c) Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit
Rawat Inap
d) Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit
Rawat Jalan
3. Pelaporan Khusus Sewaktu

a. Laporan HIV
b. Laporan rekam medis yang tidak lengkap
c. Laporan DHF:
Setiap ada pasien yang positif DHF petugas Rekam medis mengirimkan
laporan tersebut setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota.
G. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Pemilikan Rekam Medis

a. Berkas rekam
medis adalah milik rumah sakit dan Kepala Rumah Sakit
bertanggungjawab atas :
1) Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis
2) Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak

b. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga
kerahasiannya. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1) Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh rekam medis untuk
badan-badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3) Selama pasien dirawat, Instalasi Rekam Medis menjaga kerahasian
dan keamanannya dari kemungkinan hilang, rusak atau digunakan
oleh orang yang tidak berhak.
4) Petugas rekam medis antara lain bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan pasien dan harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas, atau pembocoran isi rekam medis.
5) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas dasar surat
izin (Consent) dari pasien/ keluarganya.
2. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan Yang

Mendapat Kuasa
a. Setiap informasi yang bersifat medis, yang dimiliki rumah sakit

tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit kecuali seizin Kepala
rumah sakit
b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.

c. Para asisten dan dokter yang bertanggung-jawab boleh berkonsultasi ke
bagian rekam medis dengan catatan, ada hubungannya pekerjaannya.
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan atau

badan lain untuk memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan
(consent) pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi akan ditolak karena

permintaan harus tertulis.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan
diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan
disimpan didalam berkas rekam medis tersebut.
i. Informasi didalam rekam medis boleh dipelihatkan kepada perwalian

rumat sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung-jawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit itu, yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka. Berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan
tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien pada suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut dan harus membawa surat tertulis yang di tujukan kepada
pimpinan rumah sakit. Tidak boleh seseorang beranggapan bahwa

karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas
kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
l. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, yang
dibawa hanya resume medis saja.
m. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk

dibawa ke bagian lain dari rumah sakit kecuali jika diperlukan untuk
kegiatan transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa di Instalasi setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
n. Dengan persetujuan kepala rumah sakit pemakaian rekam medis untuk

keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
o. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, yang dibawa

harus petugas rekam medis.
p. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui

untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau wakilnya yang sah.
q. Bagi yang melanggar ketentuan tersebut diatas ( butir a s/d p ) akan

dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Kerahasian Rekam Medis

Secara umum Rekam Medis sangat rahasia (confidental). dilihat dari segi
Psikologis pasien tidak senang jika penyakitnya diketahui orang lain, apalagi
suatu penyakit yang dianggap tabu oleh masyarakat seperti penyakit

gangguan jiwa dan penyakit lain yang dapat merugikan pasien didalam
pergaulan seperti penyakit kelamin, paru-paru, kusta dan sebagainya.
a. Kerahasian Rekam Medis tidak terbatas pada data medis saja, tetapi juga
terhadap data identitas dokter maupun pasien antara lain: nama, alamat
rumah, alamat kantor dan lain-lain karena keterangan tersebut
memungkinkan dapat disalahgunakan untuk tujuan yang merugikan
pasien maupun staf medik.
b. Pada prinsipnya dokter harus memberikan informasi langsung kepada

pasiennya sendiri.
c. Rekam medis tidak bersifat rahasia apabila :

1) Dipergunakan oleh dokter yang merawat pasien pada waktu
berobat jalan atau rawat inap.
2) Apabila dipergunakan untuk penelitian, chase studi, dokter tidak
berkepentingan kepada pasien secara pribadi, tetapi dokter
berkepentingan akan kasus penyakit yang akan ditelitinya.
3) Rekam medis dianggap bersifat rahasia apabila dokter yang tidak
ada sangkut-pautnya dengan pasien dan tidak dimintai konsul,
oleh dokter yang merawalnya, ingin mengetahui sesuatu penyakit
dari pasien. Sebagai kode etik dokter yang harus minta izin
terlebih dahulu dari dokter yang merawat pasien tersebut.
4) Rekam medis bersifat rahasia apabila seorang pasien ingin melihat
rekam medisnya sendiri secara psikologis akan merugikan pasien
sendiri, apabila ia dibiarkan membaca rekam medisnya
kemungkinan terjadi salah menginterpretasikan bahasa kedokteran
yang dipergunakan rekam medis. Jika pasien ingin mengetahui
penyakitnya dokter dapat memberikan penjelasan secara lebih
bijaksana. Bila pasien anak umur dibawah 15 tahun (belum
dewasa), informasi tentang pasien tersebut diberitahukan kepada
orangtuanya atau bila menyangkut yatim piatu diberitahukan
kepada walinya.
4. Persetujuan Umum

Bagi pasien baru dan rawat inap sebelum dilakukan pendaftaran terlebih
dahulu harus menandatangani lembaran persetujuan umum Yang isinya
mencakup data pasien, persetujuan pasien untuk diperiksa baik sebagai
pasien rawat inap, tata tertip yang harus ditaati pasien, informasi tentang
hak dan kewajiban pasien, informasi bahwa petugas medis lainnya yang
masih berstatus pendidikan ikut dalam perawatan pasien dan biaya yang
harus ditanggung pasien.
5. Persetujuan Tindakan (Informed Concent)

Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan . Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputusan pasien ( atau wali ) dapat
dikemukakan dengan dua cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan
yang meliputi:
a. Persetujuan langsung , berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak Rumah Sakit. Persetujuan dalam
bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung , tindakan pengobatan dilakukan
dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman
terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim Medis , resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana
suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed
consent , hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau menjalani
tindakan yang beresiko tinggi. Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah
bagi rumah sakit , pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
( apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus ), yaitu :

1. Disaat pasien akan dirawat : Penanda tanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik ,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan Medis umum.
2. Persetujuan khusus ( Informed Consent ) : Sebelum dilakukannya

suatu tindakan Medis diluar prosedur a. diatas . misalnya
pembedahan dan sebagainya.
3. Persetujuan tindakan di RS. Dr. R. Hardjanto terdiri dari :

a. Persetujuan tindakan Kedokteran
b. Persetujuan tindakan pembiusan
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini , dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan kepada pasien , tetapi diskusikan dan jelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami / istri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual
atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
6. Rekam Medis di Pengadilan

Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan , perawatan , pengobatan , seorang
pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan

menghendaki pengungkapan isi Rekam Medis di dalam sidang , ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
Rekam Medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut

wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang
isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang
bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang
dan membawa Rekam Medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian
didepan sidang. Apabila diminta Rekam Medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat copy dari Rekam Medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha Pengadilan , setelah dilegalisasi oleh pejabat
yang berwewenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit ). Namun harus
ditekankan bahwa Rekam Medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan
untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
Rekam Medis atau mungkin seluruh informasi dari Rekam Medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab petugas Rekam Medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Setiap Rekam Medis harus dianggap dapat sewaktu-waktu dilihat /
diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya , terhadap semua Rekam Medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain
isian / tulisan di dalam Rekam Medis yang dihapus , tanpa paraf dan setiap
isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah
sakit , harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki / dilengkapi. Kedudukan Kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di suatu rumah sakit ,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar Rekam Medis semuanya
benar-benar lengkap.
H. KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS:

Yang dimaksud . Pengelolaaan dan Penyelenggaraan Rekam Medis
Adalah : Proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit,
sampai dengan pencatatan data medis ( Entri data ) selama pasien mendapat
pelayanan medis. Kegiatan pelayan ini dilanjutkan dengan penanganan
rekam medis yang meliputi penyimpanan data dan pengeluaran rekam
medis untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya. Tujuan : Untuk

menunjang tertib adminitrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS. Tk. IV Samarinda yang di dukung oleh suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yang cepat, tepat bernilai dan dapat di
pertanggung jawabkan. Adapun butiran kebijakan pengelolaan rekam medis
adalah seperti yang tercantum di bawah ini.
1. Setiap pasien yang datang berkonsultasi/berobat baik pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat harus mempunyai rekam medis.
2. Setiap Pasien di Rumah Sakit Tk. IV Samarinda hanya mempunyai satu
nomor rekam medis baik pasien masuk dari Poliklinik atau dari Gawat
Darurat.
3. Bagi pasien yang akan dirawat inap baik pasien lama atau pasien baru
harus menandatangani lembar persetujuan umum.
4. Pendaftaran pasien dilakukan berdasarkan kartu tanda penduduk atau
tanda pengenal lainnya yang syah.
5. Berkas Rekam Medis adalah milik RS Tk. IV Samarinda dan isinya adalah
milik pasien dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaan,
keamanan dan privasinya, sehingga tidak disalahgunakan oleh pihak – pihak
yang mempunyai kepentingan pribadi atau golongan.
6. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi
rekam medis.
7. Informasi rekam medis yang menggunakan nilai privasi dan rahasia adalah
:
a. Identitas
b. Hasil Wawancara
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosa
e. Tindakan medis
f. Perkembangan penyakit.
8. Penyelenggaraan rekam medis menganut system sentralisasi.
9. Berkas Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik dan aman pada
Instalasi Rekam Medis.

10. Selain petugas rekam medis tidak boleh masuk keruang penyimpanan
berkas rekam medis .
11. Pasien atau keluarga pasien tidak diperkenankan membawa berkas rekam
medis.
12. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis di laksanakan oleh petugas
rekam medis.
13. Petugas rekam medis bertanggung – atas pendistribusian dan
pengembalian rekam medis.
14. Berkas Rekam Medis hanya boleh keluar dengan menggunakan petunjuk
keluar ( tracer).
15. Isi lembaran berkas rekam medis termasuk hasil pemeriksaan penunjang
harus asli.
16. Berkas Rekam Medis hanya boleh dipinjam oleh kalangan internal rumah
sakit bila ada izin secara tertulis dari Kepala Instalasi Rekam Medis.
17. Berkas Rekam Medis dapat dipinjam paling lama 2 x 24 jam.
18. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit kecuali seizin
Direktur Utama.
19. Berkas rekam medis rawat inap dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam
setelah pasien keluar rumah sakit dan untuk pasien rawat jalan dikembalikan
segera setelah pelayanan terhadap pasien tersebut telah selesai dilakukan.
20. Berkas rekam medis yang dikembalikan harus di assembling dan dianalisa
( revieu) kelengkapannya untuk menjamin komunikasi dan informasi yang
teratur dan apabila ada yang tidak lengkap dapat dikembalikan .
21. Berkas rekam medis dinyatakan lengkap diberi koding diagnosa sesuai
ICD X dan untuk tindakan sesuai ICD-9-CM.
22. Berkas Rekam medis dianggap in-aktif apabila dalam kurun waktu
minimal 5 tahun terakhir tidak pernah berobat kembali baik rawat jalan,
rawat inap atau IGD.
23. Berkas Rekam Medis dapat dimusnahkan minimal 2 tahun sejak rekam
medis masuk kategori in-aktif.
24. Yang boleh mengisi rekam medis adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien antara lain:

Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, PPDS, Perawat, Fisioterapi,
Farmasi , dan Petugas Gizi.
25. Yang boleh mengakses rekam medis untuk pencatatan rekam medis
adalah : dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, PPDS, perawat, bidan,
Nutrisionist, fisioterapist, Accupational terapist, Psikolog, penata
laboratorium, petugas rekam medis dalam hal penulisan data sosial pasien
dan kodefikasi. Radiografer dan mempunyai Clinical Privilage untuk
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
26. Pencatatan rekam medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis
terkait dimana pasien dirawat atau mendapat tindakan medis dan perawatan.
27. Penulisan diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang
tidak ada dalam daftar singkatan yang ada di RS Tk. IV Samarinda.
28. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan harus bisa di
baca. Pada formulir rekam medis catatan perkembangan terintegrasi
ditentukan dengan aturan mulai penulisan sesuai dengan profesi yaitu garis
hitam untuk dokter dn garis putus putus untuk profesi lainya.
29. Peserta magang, dokter muda , perawat / bidan dan petugas kesehatan
lainya yang dalam masa pendidikan tidak diijinkan melakukan pencatatan
rekam medis.
30. Peminjaman rekam medis keluar hanya boleh di berikan atas se ijin
Karumkit Tk. IV Samarinda untuk kepentingan hukum, Diskusi kasus dan
Audit medis.
31. Dokter penaggung jawab pelayanan ( DPJP) merupakan penanggung
jawab utama atas kelengkapan dan isi rekam medis dan secara khusus untuk
kolom diagnosa , tidak boleh diisi oleh PPDS dan formulir ini harus ditanda
tangani oleh DPJP.
32. Untuk lembaran rekam medis khusus diisi oleh profesi sesuai dengan
kompetensi masing-masing, dan untuk tenaga kesehatan lain yang ikut
memberikan pelayanan langsung, dapat mengisi lembaran catatan
perkembangan terintegrasi dan baris pada formulir tersebut tidak boleh ada
yang kosong

33. Untuk pasien poliklinik harus dibuat resume klinis rawat jalan / Summary
list yang berisi : Riwayat alergi, tanggal / jam kunjungan, diagnosa,
poliklinik yang dikunjungi, masalah yang ditemukan , pemeriksaan
penunjang, pengobatan, tindakan / operasi dan rawat inap sebelumnya, nama
dan paraf dokter kode diagnosa dan tindakan .
34. Semua pasien yang berkunjung ke poliklinik wajib diisi Resume klinis
rawat jalan/ Summery list ( OPD 1) dengan lengkap. lama penyimpanan
lembar resume klinis rawat jalan sama dengan lama penyimpanan rekam
medis.
35. Pasien atau keluarga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam
bentuk resume medis sesuai dengan permenkes 269 tahun 2008
36. Untuk kasus – kasus tertentu yang sensitif seperti pemeriksaan HIV
positif, penyakit kelamin dan lain – lain, maka informasi tidak boleh
diberikan kepada pasien kecuali seijin langsung oleh pasien.
37. Penulisan diagnosa yang ditulis harus berdasarkan ICD X dan Tindakan
sesuai ICD-9-CM.
38. Tulisan yang ada diberkas rekam medis harus jelas dan bisa dibaca oleh
yang berkepentingan.
39. Kesalahan dalam pencatatan direkam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dan tidak dibenarkan di tip-ex.
40. Setiap tindakan kedokteran dan pemeriksaan penunjang harus ditulis
direkam medis sesuai dengan formulir masing – masing dan untuk tindakan
yang beresiko harus dibuat informed consent.
41. Selama berkas rekam medis berada di Poliklinik atau diruangan lainnya
harus dijaga keamanannya, tidak boleh diletakkan disembarang tempat
apabila terjadi kehilangan atau kerusakan merupakan tanggung jawab unit
tersebut.
42. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit harus diberikan. identitas bayi
tersebut meliputi anak dari siapa (nama ibunya) jika nama bayi belum ada,
jenis kelamin, tanggal bulan dan tahun lahir , jam lahir, berat badan dan
tinggi badan bayi.

43. Bila Terjadi kehilangan / kerusakan berkas rekam medis maka kepala
Instalasi rekam medis membuat berita acara kehilangan / kerusakan berkas
rekam medis dan melaporkannya kepada kepala rumah sakit.
44. Rekam Medis adalah rahasia, tidak boleh diberikan kepada pasien. Dokter
harus menjelaskan secara bijaksana tentang kondisi dan penyakit pasien.
45. Informasi Medis dapat diberikan kepada Badan-badan Sosial Seperti
Rumah Sakit, Assuransi dan lain sebagainya dengan adanya persetujuan
tertulis dari pasien atau keluarga.
46. Rekam Medis harus diisi dan dilengkapi oleh dokter dan petugas
kesehatan lainya paling lama 1 x 24 jam setelah pelayanan di berikan kepada
pasien.
47. Apabila ada rencana pemeriksaan / tindakan dan penundaan pelayanan
harus diberitahukan kepada pasien atau keluarga dan di catat pada formulir
pemberian informasi kepada pasien dan keluarga di tulis oleh petugas yang
memberikan infomasi dan ditandatangani oleh si penerima informasi.
48. Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaaan/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang – undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan
audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
49. Petugas Rekam Medis boleh menulis dalam rekam medis dalam hal
penulisan pencatatan data identitas pasien dan tanggal kunjungan berobat ke
poliklinik.
50. Untuk penulisan Formulir Informed Consent tidak boleh ada singkatan.
51. Untuk pasien rawat inap yang di pindahkan dari satu Unit ke Unit lain,
maka semua berkas rekam medis pasien tersebut harus dipindahkan bersama
pasien tersebut.

52. Instalasi rekam medis wajib mereview rekam medis untuk menjamin
komunikasi dan informasi yang teratur.
53. Untuk mahasiswa atau dokter yang melakukan penelitan harus membawa
surat penelitian dari Instalasi penelitian dan pengembangan.

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk. IV Samarinda setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) dan pengadaan formulir rekam
medis.
Tabel Daftar Formulir Rekam Medis

NO KODE REKAM MEDIS NAMA LEMBARAN
1. ADMINISTRASI
1. RM.1.1/IDP RJ/2014 Identitas Pasien Rawat Jalan.
2. RM.1.2/IDP GD/2014 Identitas Pasien Gawat Darurat
3. RM1.3/IDP RI/2014 Identitas Pasien Rawat Inap
4. RM.1.6/PO Rev/2014 Surat Pengantar Rawat
2. INFORMED CONSENT
5. RM.2.1/PU RJ/2014 Persetujuan Umum
6. RM.2.15/Penolakan Rev/2015 Penolakan tindakan kedokteran.
7. RM.2.3/PTK Rev II/2015 Persetujuan /Penolakan Tindakan Kedokteran
8. RM.2.4/IC.Ans/2013 Persetujuan Tindakan Pembiusan
9. RM.2.5/IC TD/2013 Persetujuan Transfusi Darah
10. RM.2.6/IC Tidak Sadar/2013 Persetujuan Pasien Tidak Sadar
11. RM.2.7/Ceklist IDT/2013 Ceklis Keselamatan IDT
12. RM.2.8/Ceklist IRJ/2013 Ceklis Keselamatan Pasien Rawat Jalan.
13. RM.2.9/Tatatertip/2013 Tata Tertib Keluarga Pasien & Pengunjung
14. RM.2.10/PAPS Rev/2013 Pulang Atas Permintaan Sendiri
15. RM.2.14/Ceklist GM/2013. Ceklist Keselamatan Pasien Gigi dan Mulut.
Persetujuan Tindakan Kedokteran
16. RM2.16/IC PTK Kemo/2014
Kemoterapi.
3. PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
17. RM 3.1/ASS RJ PD Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan

I/2014 Penyakit Dalam
RM 3.2/ASS RJ BT Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
18.
I/2014 Bedah Trauma.
RM 3.3/ASS RJ BNT Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
19.
I/2014 Bedah Non Trauma.
RM 3.4/ASS RJ Anak Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
20.
I/2014 Anak.
RM 3.5/ASS RJ Kard Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
21.
I/2014 Kardiologi & Kardiovasculer.
RM 3.6/ASS RJ Paru Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
22.
I/2014 Paru.
RM 3.7/ASS RJ Jiwa Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
23.
I/2014 Penyakit Jiwa.
RM 3.8/ASS RJ Saraf Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
24.
I/2014 Penyakit Saraf.
RM 3.9/ASS RJ Gimul Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
25.
I/2014 Gigi dan Mulut.
RM 3.10/ASS RJ THT-KL Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
26.
Rev I/2014 Penyakit THT-KLt.
RM 3.11/ASS RJ Mata Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
27.
I/2014 Penyakit Mata.
RM 3.12/ASS RJ Kul Kel Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
28.
Rev I/2014 Penyakit Kulit dan Kelamin.
RM 3.13/ASS RJ Keb Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
29.
I/2014 Kebidanan dan Kandungan.
4. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
30. RM 4.1/Integ Triase/2014 Triace Gawat Darurat
31. RM 4.2/EVA IGD Evaluasi Awal & Tata Laksana
32. RM 4.3/Ev.LIGD/2014 Formulir Evaluasi Lanjut
33 RM 4.4/Label Biru/2014 Label Biru
34 Resume IGD
RM 4.5/Resum GD/2014

5. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
RM 5.1/ASS RI PD Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
35
RM 5.2/ASS RI BT Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
36
I/2014 Bedah Trauma
RM 5.3/ASS RI BNT Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
37
I/2014 Bedah Non Trauma
RM 5.4/ASS RI PD Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
38
39 RM 5.4.1/ ASS BBL/ 2014 Pengkajian Awal Medis Bayi Bayi Baru Lahir
RM 5.5.1/ASS RI Anak Sehat Pengkajian Awal Anak Sehat Pasien Rawat
40
Rev I/2014 Inap Anak Sehat
RM 5.5.2/ASS RI Anak Pengkajian Awal Anak Sehat Pasien Rawat
41
Sakit/2014 Inap Anak Sakit
RM 5.6/ASS RI Kard Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
42
I/2014 Kardiologi & Kardiovaskuler
RM 5.7/ASS RI Paru Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
43
I/2014 Penyakit Paru.
RM 5.8/ASS RI Jiwa Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
44
I/2014 Penyakit Jiwa
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
45 RM 5.9/ASS Saraf Rev I/2014
Penyakit Saraf/Neurologi
RM 5.10/ASS Gi-Mul Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
46
I/2014 Gigi dan Mulut
RM 5.11/ASS THT-KL Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
47
I/2014 Penyakit THT-KL
RM 5.12/ASS Mata Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
48
I/2014 Penyakit Mata
RM 5.13/ASS Kulkel Rev Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
49
I/2014 Penyakit Kulit dan Kelamin
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
50 RM 5.14/ASS Keb Rev I/2014
Kebidanan dan Kandungan.

RM 5. 14.1/ lap persal rev
51 Laporan Persalinan pervaginam
I/2014
Pengkajian Terhadap Pasien yang akan
52 RM 5.15/PTPMeninggal/2014
Meninggal/akhir kehidupan
53 5.16/ SPK / 2015 Sertifikat Penyebab Kematian
6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
54 RM 6.1/PAK RJ Rev I/2014 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan.
55 RM 6.1.1/IKRJ/2014 Rekam asuhan keperawatan pasien rawat jalan
Pengkajian Awal Keperawatan Gawat
56 RM 6.2/PAK GD Rev I/2014
Darurat.
Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat
57 RM 6.2.1/PKeb GD/2014
Darurat.
RM 6.2.2/Askep Neo Asuhan Keperawatan Neonatus Gawat
58
GD/2014 Darurat.
59 RM 6.3 A/PAK RI/2014 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap.
60 RM 6.3.B.001/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Jalan Nafas)
Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
61 RM 6.3.B.002/RAK RI/2013
Pertukaran Gas)
Rencana Asuhan Keperawatan (Pola Nafas
62 RM 6.3.B.003/RAK RI/2013
Tidaka Efektif)
Rencana Asuhan Keperawatan (Penuruan
63 RM 6.3.B.004/RAK RI/2013
Curah Jantung)
Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan
64 RM 6.3.B.005/RAK RI/2013
Perfusi Jaringan)
65 RM 6.3.B.006/RAK RI/2013
Rasa Nyaman Nyeri)
Rencana Asuhan Keperawatan (Kelebihan
66 RM 6.3.B.007/RAK RI/2013
Volume Cairan)
Rencana Asuhan Keperawatan (Kekurangan
67 RM 6.3.B.008/RAK RI/2013
Volume Cairan)
68 RM 6.3.B.009/RAK RI/2013
Eliminasi Urine)

69 RM 6.3.B.010/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Diare)
70 RM 6.3.B.011/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Konstipasi)
71 RM 6.3.B.012/RAK RI/2013
Perfusi Jaringan Serebral)
Rencana Asuhan Keperawatan (Risiko
72 RM 6.3.B.013/RAK RI/2013
Cidera)
Rencana Asuhan Keperawatan (Risiko
73 RM 6.3.B.014/RAK RI/2013
Infeksi)
Rencana Asuhan Keperawatan (Kerusakan
74 RM 6.3.B.015/RAK RI/2013
Integritas Kulit)
75 RM 6.3.B.016/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Hipotermi)
76 RM 6.3.B.017/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Hipertermia)
77 RM 6.3.B.018/RAK RI/2013
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh)
Rencana Asuhan Keperawatan (Intoleransi
78 RM 6.3.B.019/RAK RI/2013
Keperawatan)
79 RM 6.3.B.020/RAK RI/2013
Mobilitas Fisik)
Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
80 RM 6.3.B.021/RAK RI/2013
Perawatan Diri;makan)
Rencana Asuhan Keperawatan ( Perawatan
81 RM 6.3.B.022/RAK RI/2013
Diri ;mandi)
Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
82 RM 6.3.B.022/RAK RI/2013
Perawatan Diri; toileting)
82 RM 6.3.B.023/RAK RI/2013
Pola Tidur)
83 RM 6.3.B.024/RAK RI/2013
Komunikasi Verbal)
84 RM 6.3.B.025/RAK RI/2013
Harga Diri)
Rencana Asuhan Keperawatan
85 RM 6.3.B.026/RAK RI/2013
(Ansietas/Cemas)

86 RM 6.3.B.027/RAK RI/2013
Pola Pikir)
Rencana Asuhan Keperawatan (Prilaku
87 RM 6.3.B.028/RAK RI/2013
Kekerasan/amuk)
Rencana Asuhan Keperawatan (Harga diri
88 RM 6.3.B.029/RAK RI/2013
rendah)
89 RM 6.3.B.030/RAK RI/2013
Sensori Persepsi : halusinasi)
90 RM 6.3.B.031/RAK RI/2013
Proses Pikir)
Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
98 RM 6.3.B.032/RAK RI/2013
Perilaku Kekerasan)
Rencana Asuhan Keperawatan (Kurang
91 RM 6.3.B.033/RAK RI/2013
Pengetahuan)
Rencana Asuhan Keperawatan (Sensori;
92 RM 6.3.B.034/RAK RI/2013 Pendengaran, Pengecapan, Penciuman,
Penglihatan.
93 RM 6.3.B.035/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Konstipasi)
94 RM 6.4/PAK Peri/2013 Pengkajian Awal Keperawatan Perinatologi
Pengkajian Awal Keperawatan Anak Rawat
95 RM 6.5/ PAK Anak RI/2013
Inap
Pengkajian Kebidanan dan Kandungan
96 RM 6.6/PKEB RI/2014
Rawat Inap
97 RM 6.7/PBBL/2014 Pengkajian Bayi Baru Lahir
98 RM 6.8/ PPP JATUH/2014 Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh
99 RM 6.8 .1/PRJD/2014 Penilaian Resiko JAtuh Dewasa
100 RM 6.8.2/PRJA/2014 Penilaian Resiko Jatuh Anak
101 RM 6.8.3/PRJG/2014 Penilaian Resiko Jatuh Geriati
102 RM 6.9/Cat Luka/2014 Catatan Perawatan Luka
103 RM 6.10/IK RI/2014 Implementasi Keperawatan
104 RM 6.11/ COK RI/2014 Catatan Observasi Komprehensif

105 RM 6.12/PKEB &K/2014 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan
7. TERINTEGRASI
106 RM 7.1/INTEG REV/2014 Catatan Terintegrasi Revisi
107 RM 7.2/Trans Revisi /2014 Perpindahan Antar Ruangan
108 RM 7.3/ Trans RS Rev/2014 Perpindahan Antar Rumah Sakit Revisi
109 RM 7.5/ Edu Rev 2014 Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
Bukti Penjelasan Dan Pendidikan Kepada
110 RM 7.5.1/EDU RJ/2015
Pasien Rawat Jalan
111 RM 7.6/ konsul RJ/2013 Konsultasi Rawat jalan
112 RM 7.7/INFO/2015 Formulir Pemberian Informasi
8. OBAT
113 RM 8.1/ Obat/2013 Daftar Pemberian Obat
114 RM 8.2/Obat Kemo/2014 Catatan Pengobatan Kemoterapi
9. CHART
115 RM 9.1/ Chart/2013 Catatan Observasi
116 RM 9.3/ Chart ICU Rev/2014 Lembaran Pemantauan ICU
117 RM 9.4/PATOGRAF/2014 Patograf
10. DARAH
118 RM 10.1/ Per TD/2013 Permintaan Darah
119 RM 10.2/RE.TD/2013
11. OPERASI/TINDAKAN
120 RM 11.1/ checklist/2013 Checklist Keselamatan Pasien Operasi
Checklist Persiapan Dan Serah Terima Pasien
121 RM 11.2/ Checklis/ 2013
Operasi
122 RM 11.3/Checklis /2013 Checklist Kesiapan Pasien Bedah
123 RM 11.4/ Checlist/ 2013 Checklist Kesiapan Anastesi
124 RM 11.5/ Ev. Pra Ans/ 2013 Evaluasi Pra Anastesi
125 RM 11.6/ Lap. Ans/ 2013 Laporan Anastesi
126 RM 11.7/Ass. Pra Op/ 2013 Assesment pra operasi

127 RM 11.8/Ev. Pra Op/ 2013 Evaluasi pra operasi (Diisi dari ruangan )
128 RM 11.9/ Lap. Op/ 2013 Laporan Operasi

RM11.10/AsKep Pre Op/
129 Asuhan keperawatan pra operasi
2013
RM 11.11/Cat. Kep Peri Catatan keperawatan peri operatif ( Intra dan
130
OP/2013 Pasca
131 RM.11.12/ SM /2014 Cheklist Serah Terima Pasien Post Operasi
132 RM 11.13/Cheklist/2014 Penandaan Operasi.
12. RINGKASAN/RESUME
133 RM.12.1/ RK/2014 Ringkasan Pasien Waktu Keluar
Ringkasan Pasien Waktu Keluar ( Diisi Oleh
134 RM 12.1.1/RK/ 2014
Perawat)
155 RM.12.2/ CPP/2014 Catatan Pemulangan Pasien
RM 12.3/ Resume Klnis Rj
136 Resume Klinis Rawat Jalan
REV I /2014
13. HEMODEALISA
137 RM.13.1/ HD /2013 Status Hemodialisis
138 RM.13.2/ HD /2013Cat. Pemakaian Transfusi darah
139 RM.13.3/ HD /2013 Traveling Dyalisis Patient Questionaire
Data medis dan keperawatan pasien
140 RM.13.4/ HD /2013
hemodialisa
141 RM.13.5/ HD /2013 Observasi program dialysis
142 RM.13.6/ HD /2013 pemantauan hasil Laboratoruim
143 RM.13.7/ HD /2013 Perjalanan Terapi
144 RM.13.8/ HD /2013 Peresepan Hemodialisis ( belum )
145 RM.13.9/HD/2013 Tindakan medis
146 RM .13.10./HD/2013 Pemakaian Dializer
14. GIZI
147 RM.14.1/ASS. GIZI /2013 Pengkajian Gizi (oleh ahli gizi ruangan RI
Permintaan makanan pasien Penilaian status
148 RM.14.2/ Diet Pasien /2013
gizi dan rencana terapi gizi
149 RM.14.3/ Monef GIZI /2013 Monev Gizi
150 RM.14.4.2/ GIZI /2013 Pengkajian lanjutan gizi

15. CHAT LAB
151 RM 15.1/prokardio cat/2014 Formulir Izin -Prosedur Kardiologi Invasif
Cheklist Keselamatan Tindakan Kateterisasi
152 RM 15.2/chek cath lab/2014
Jantung Diruang Cath Lab
RM 15.3/bagan sedasi cath Formulir A Bagan Sedasi Moderat
153
lab/2014
RM 15. 4/ Pemantauan Cath Pemantauan Pemulihan
154
Lab/2014
16. REHABILITASI MEDIS
155 RM 16.1/ASS REHAB/2014 Penilaian Awal Rehabilitasi Medis
RM 16.2/ASS
156 Penilaian Awal Terapi Okupasi
OKUPASI/2014
RM 16.3/ ASS
157 Penilaian Awal Psikologi
PSIKOLOGI/2014
158 RM 16.4/ASS WICARA/2014 Penilaian Awal Terapi Wicara
RM 16.5/ASS
160 Penilaian Awal Orthotic Prostetic
ORTHOTIC/2014
RM 16.6/ ASS
161 Penilaian Awal Fisiotherapi
Fisiotherapi/2014
Selain dari daftar formulir di atas ada beberapa kebutuhan yang lain untuk
mendukung pelayanan di instalasi rekam medis yakni
1. Formulir bukti registrasi pasien umum
2. Formulir untuk penbuatan SEP
3. Formulir verifikasi pasien rawat jalan
4. Formulir resep pasien BPJS
5. Formulir 2 fly untuk surat keterangan dokter
6. Kebutuhan untuk sukucadang komputer
7. Folder rekam medis sesuai dengan warna nomor
8. Tracher untuk pengganti rekam medis keluar dari rak penyimpanan
9. Kertas untuk tracer
10. Kertas untuk nomor antrian.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Rekam medis merupakan alat bukti yang telah di berikan kepada pasien oleh si
pemberi pelayanan, untuk itu instalasi rekam medis harus menjaga dengan baik
rekam medis tersebut karena mempunyai nilai untuk kepentingan Administratif,
hukum ( Legal ), Finansial, edukasi dan dokumentasi. Selain untuk kepentingan di
atas untuk kecepatan pelayanan pasien juga sangat tergantung kepada kecepatan
pelayanan atau penyediaan rekam medis. Rekam medis merupakan alat bukti
utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagai pengobatan dan pemeriksaan di rumah sakit.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah kadaluarsa
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja minimal 1 meter, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan ( 25 derajat), kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
7. Petugas harus memakai Alat Pengaman Diri ( APD).

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Penjaminan mutu rekam medis memiliki potensi untuk memperbaiki program

pelayanan rekam medis. Tujuan penjaminan mutu rekam medis adalah
memaksimalkan keefektifan dan efisiensi kebijakan yang sudah ada. Program
peningkatan mutu pelayanan di rekam medis adalah program yang berkelanjutan
untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan rekam medis untuk itu
perlu di tentukan beberapa standart pelayan atau indikator yang harus di tentukan
oleh rumah sakit Tk. IV Samarinda. Prinsip dasar pengendalian mutu pelayanan
rekam medis adalah menetapkan indicator. Indicator adalah petunjuk untuk
menentukan dan menetapkan suatu indikasi.
Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak

Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medim yang lengkap adalah rekam medis yang
Operasional lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien, anamesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor
ke Instalalasi Rekam medis selambat-lambatnya 1 x 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Alasan Dan Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
Implikasi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
Formula Jumlah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
periode yang sama x 100% = _ %
Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap pada periode yang sama
Target ≥80%
Kriteria Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
Inklusi rawat inap
Kriteria Tidak ada
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi
Rekam Medik
Rekapitulasi Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
Unit
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Staf Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
Area Instalasi Rekam Medik
Pic Kepala Instalasi Rekam Medik

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Print (BPPRM) - TK Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Print (BPPRM) - TK Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 1

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 2

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 3

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 4

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 5

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 6

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 7

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 8

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 9

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 10

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 11

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 12

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

TABEL KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 13

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 14

1. Managemen Rekam Medis

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 15

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 16

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak Penyimpanan 50 unit

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 17

A. TATA LAKSANA PENCATATAN DATA

1. Tatalaksana Penerimaan Pasien

2. Tatalaksana Penamaan Pasien

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 18

3. Tata Cara Penulisan Nama Pasien

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 19

4. Tata Cara Penomoran Rekam Medis

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 20

5. Tata Cara Pengisian Rekam Medis.

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 21

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 22

b. Dokter Ahli Yang Melakukan Pembedahan

c. Dokter Ahli Lainnya, Yang Memberikan Tindakan

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 23

d. Perawat Yang Bertugas di Poliklinik

e. Perawat / Bidan Yang Bertugas Merawat Pasien.

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 24

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 25

h. Petugas yang melakukan tindakan di bagian

i. Petugas Kesehatan Lainnya Yang Ikut Dalam

j. Perawat yang bertugas di Gawat Darurat

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 26

6. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

B. TATA CARA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 27

b. Dari Rawat Inap

c. Dari Instalasi gawat darurat

2. Pengolahan Rekam Medis Rawat Jalan

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 28

b. Analisa Assembling Rekam Medis.

1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling.

3) Berkas rekam medis diserahkan kepada petugas urusan penyimpanan

3. Pengolahan Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 29

4. Pengelolaan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 30

5. Sistim Identifikasi Pasien

a. Pasien Rawat Jalan

b. Pasien Gawat Darurat

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Page 31