BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis beqalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam
beituk, yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egttian
Perioa) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah - 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3.000 - 2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri, serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical lemigod seperti Aesculapius : ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-
abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan Edwin Smith Papjrus. Papyrus saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun
1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus berada di University of Leipzing Di Leipzing (Polandia)
isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aescu/apius yang dianggap
sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran
di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani
disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut
Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove)
atau disebelah Barat Aithena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagal Bapak Ilmu Kedokteran.
Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek
kedokteran secara iimu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan
banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi peneitian yang cermat dan sampai
kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan path Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kim masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sanga guntungka para
dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dan arten pembuluh darah) dan dalam salah

1
satu buku karangannya ia menggan-ibarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di
zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diuma.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia
dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan
sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Paio1a di Roma Tahun 390. Pada
zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dan
1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah Aetius, Alexander, Oribasius
dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter
kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab
agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dan Prophylaxis. Buku Leviticus
benisi sanitasi dan higiene seperti:efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan
dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada zaman Islam
dikenal dokter - dokter yang beragama islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain
Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 - 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara
lain mengcnai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measle” yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia uga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) bidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber - sumber kedokteran lainnya yang Ia dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang balk. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London
merintis hal - hal yang harus dikerakan oleh suatu medical record managernent. Rumah sakit ini
yang memulai membuat catatan (record) dan para penderita yang dirawat di rumab sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.
Pendiri rumah sakit in bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation jang berisi thvayat dan 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 - 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia,
dokter yang “mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kniminal dengan cara
mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil peribadahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal
yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama L’abrica (1543).
Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (italia). Dokter William Harvey adalah
seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus
bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Settap dokter harus mencatat laporan
instruksi medis dan nasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun
1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian). Pada abad XVIII

2
Benyamin Franklin dan USA mempelopori berdi.ninya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia
(1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771
Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulsi
dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah kepenyakitan baru dapat
diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Limurn Massacussect di Boston dibuka memuki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan peneitian katalog pasien. Tahun 1895-
1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dan Association of Record
Librarian of.Nort / America. Ta adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX
rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan
ikatan dokter/rumah sakit di negaran egara barat.
Tahun 1902 American Hoipital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis, Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun
1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American
Medical Association ke 56 membacakan naskahnya: ‘Aclinical Chart for The Record of Patient in
Small Hoipital’ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23 - 9 -
1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasieri maupun bagi pihak rumah sakit.
Benikut adalah perkembangan selanjutnya:
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 muncul 4 sekolah lagi.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis ‘oleh seorang ahli RM dan Amenika yang
bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadani bagaimana pentingnya tulisan - tulisan
serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan
catatan medis yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem
yang benar, penataan masih tergantung pada seicra pimpinan masing-masing rumah sakit. Dengan
dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I PS 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang
balk, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.

3
 Maksud dan tujuan dan peraturan - peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-
1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan
dibenlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang
terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai saiah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan
bahwa hal - hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan
oleh Direktu.r Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing - masing.
Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK diiakukan penyempurnaan
petunuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat meliputi managemen rekam medis dan
admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertu1is tenang proses pelayanan diberikari oleh dokter
dan tenaga ,kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dan
orang tenaga kesehatan untuk menyebuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pcmeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identthkasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
larnnya yang diberikan kepada scorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam
Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti dan rekam medis
itu sendini. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik ,yang lertulis maupun
terekarn tentang identitas’, anamnes, penentuan fisik Iaboratorium, diagnosa segala peIyanan
dan tiindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik ,yang dirawat inap,
ruwat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” Kalau diartikan secara
dangkal. Rekam medis seakan - akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih hias dan

4
 pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalarn catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan menjadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kcpada scorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan.
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekarn medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dan tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya pelingkatan pelayanan kesehatan di RSUD Lahat suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Lahat akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan terub administrasi merupakan salah saw faktor yang
mcncntukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit Tujuan rekam medis secara
rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri,

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dan beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung awab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tuuan pelayanan kesehatan. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepasrian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.

5
 - Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai peneitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan / referensi di
bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang haris di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanunjawaban dan
laporan rumah sakit.

Dengan melihat dan beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
di dalam membenikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk rnerencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai hukri tertulis atas segala undakan pelayanan, perkcmbangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunping/dirawat di RS.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelinan, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembáyaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Lahat yang terdiri dan koding,
indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.

6
 2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan
fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang dibenikan kepada
pasien. dan enaobatan baik van dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pemhatas rekam medis atau penggan da rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan da lntcrnaonal Qlassificaon of Disease Ten Revision, ICD X digunakan
untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupu rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang thbeñkn kepada pasien dan isi kartu tersebut adalah floixior rekam rnedis
dan nama pasien, Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarjaan kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekan Medjs di RSUD Lahat dalah merupakan bagian yang harus terselengra sesuai
dengan:
1. Undang - undang Tenaga Kesehatan pasal 2 lembaran Negara Tahun 1963 No. 78)
2. Peraturan Pemerinta No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
3. Peratura Pemetah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972 Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenarakan rekam medis dengan kegiatannya menujang
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan serta merawat statistik yang telah to date. Melaluai peraturan
tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan
hinnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 78 /Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU /IX/1989 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Tindakan Medis.
Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat. memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut:
1. Setiap pasien RSUD. Lahat memiliki saw nomor rekam medis.

7
2. Penyimpanan rekam mcdis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan sesuai harian.
5. Seluruh petayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. setiap pasien yang masuk ke RSUD Lahat dientry melalui Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepenungan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman.
8. Kaur Rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap
yang keluar perawatan dalam waktu udak lebih dan 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi degan tanda tangan atau paraf dan inisial nama
10. Penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum lengkap
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Selunih hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis
yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekarn medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD di Lahatmenerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu:
1. Rekam medis tidak dituhs dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Ceretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tinndakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tenitang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RSUD Lahat adalah:

8
 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang mclavani pasien di
RSUD. Lahat
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD. Lahat
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan kiinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalarn pelayanan
antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekain Medis dan lain sebagainya.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di
lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas
yang membuat riwayat sakitya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, terrnasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatanc atatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegitan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi
bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rurnah sakit terhadap segala usahanya
dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik bu.ruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan ins tansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para perugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
keseharan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dan instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam
Medis, yang peratu.rannya digariskan oleh Pimpinan RSUD Lahat
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasierl.
3. Petugas ini harus betul - betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dan kemungkinan pencunian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis
4. Itulah sebabnya maka Petugas rekam medis harus menghayau berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci, yang semuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat membenikan perlindungan hukum bagi rumah sakit.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah
amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mcndengar informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

9
 Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan unruk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang di.keluarkan oleh dokter rumah sakir serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman - halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan - badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam anti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungawabkafl. Bilamana peraturan secara khusus belurn ada maka perihal penyiaran
atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunuk adalah bersifat
administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal
ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dan rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan mi, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menadi masalah disini ialah “Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagairnana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang waib dilindungi dan
pembocoran scsuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku Pada
dasarnya informasi yang bersumber dan rekam medis ada dua kategoni:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara
dengan pasien Informasi ini dak boleh disebarluaskan kepada pthak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama s ekali tidak
diperkenankan. Pemb eritahuan kep eny akitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
lawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

10
 2. Informasi yang ddak mengandung nilai kerahasiaan. Informasi yang ddak mengandung nilai
kerahasiaan : jenis infomasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilal medis, Informasi jerus ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam mcdis rawat jalan maupun rawat nginap
(Ringkasan Riwayat klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akbr pasien mengandung ailai medis maka lembaran tersebut
tetap ridak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang ridak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumh Sakit
lainnya harus berhari-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dan pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang
di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah
Sakit dan piha1cpihak yang mungk.in bnenxnaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap,iai.c memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dan
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kcrahasiaan suatu sumber informasi
yang menyangkut rekarn medis pasien dapat di.lihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis waib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menunit pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th.
1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam apangan pemeriksaan, pengobatan dan /
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan,

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MENKES/PER/ 111/2008 tentang Persetuuan
Tindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah: Persetuuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan

11
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun
lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit rnempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RSUD Lahat hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi:
 Persetujuan langsung, berarti pasien / wail segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
 Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan thiam keadaaii darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaimm terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis Persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / Wal. wajib mencantun-ikan pcrnyataan bahwa kepadanya telah’ c ,as1.ii atu
informasi terhadap apa yang aan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suaru tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent;
hanya diperlukan bilamana pasieri akan dioperasi atau akan menjalani proscdur pembedahan
tcrtent-u. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinankemungliman yang akan timbul-rimbul maka pihak Rumah Sakit
melakukarj dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus)
yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat Penandatanganan di.hkukan setelah pasien mendapa: penjelasan
darn petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini
adalah unruk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umurn.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/PER/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan
medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan mformasi tentang
tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik di.minta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien hus meneskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
lelas. Dalam hal mi, dokter )angan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat memi.nta persetujuan kepada suami/isteri pasien
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

12
 Dalam masalah persetujuan ini rurnah sakit sering menghadapi pcrmasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti
untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti bukti tanda tangan dad orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memilild lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam kedua kejadiaan
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga
pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, ksemasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dan berbagai pihak termasuk didalamnya saksi 1 dan 2 sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur
saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara ternths dan pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluaranya maka pihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dan berkas pencatatan pasien maka Kepala
Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan mcmberi kode tertentu
dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberia Informasi Kepada Orang / Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekarn medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dan rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dan pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain - lain. Disamping itu pasien dan keluanganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan - badan lain uga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpencing dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama pentinya adah dapar selalu hubungan baik dengan masyarakat.

13
 Oleh karena itu perlu adanya ketentuan yang wajar dan sentiansa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak hak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang - orang yang membawa surat kuasaini harus
menujukan tanda pengenal identitas) yang syah kepada pimpmnan rumah sakit, sebelum mereka
diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta, Badan - badan pemenintah seningkali meminta
informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang - undang yang menetapkan
hak satu badan pemerintah untuk menerima inforrnasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetu;uan dan pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan - badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah: “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani olch scorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk
setiap pembenan informasi dan rekam medis, terutama dalam keadaan belurn adanya peraturan
perundangan yang mengamr hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha - usaha yang
bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi
tenaga kerja dan lain - lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dan pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama rnendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan
apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkuta
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang ruemberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangi oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapln suatu peraturan yang mengatur pembenian informasi yang berasal dan rekam medis
itu, Peraturanperaturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk
rnerninta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan - ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan - ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan
oleb pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.

14
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekarn mcdis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hithungan dengan pekerjaannya. Andai
kata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salman rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dan kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dan pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian mengadakan
diskusi mengenai kemajuan dan path kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan - badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dan rekam medis apabila mempunyai
alasan - alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
dipenlukan surat persetujuan dan pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dinnya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan
harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
dibeni tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peratu.ran. Surat kuasa hendaklah
5uga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan
disimpan di dalam berkas rekarn medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepennngan rumah sakit dalam hal - hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dan rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien
sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter - dokter dan luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut. tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah - olah lebih berhak untuk meperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit. da1am hal ini akan berrusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

15
 12. Ketentuan ini tidak saat berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis ddak boleh diambil dad tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dad
rumah sakit , kecuali ika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan
bagi mereka yang memenlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dan staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus dirninta dan disimpan di folder sampal
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawalnya tidak dapat diadikan alasan bagi rumah sakit
untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/perSetuluan tertulis dan pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode - periode
perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dan rekam medis scbagai bukri dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senanriasa merupakan proses yang waar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik - baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan admistratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak rnengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan, kebenaranya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
scorang selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
satu bagian dan keseluruhan kegiatan rurnah sakit.
Sebagai satu dalil yang umurn dapat dikatakan sedap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakal sebagai bukd, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipcrcayai, maka keseluruhan atau sebagian dan informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, Ia meminta

16
perintah dan pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu - raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dan rekam medis yang diminta dan menginimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dan rekam medis atau mungkin seluruh
mformasi dan rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketenruan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis
yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, sedap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeniksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap sernua rekam medis pasien yang telah keluar dan rumah
sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tuiisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang
tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah
sakit, dengan demikian harus senanuasa menjaga agar rekam medis semuanya lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan.

17
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya rnanusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber - sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang scsuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan unruk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat adalah
sebagai berikut :

TABEL KUALIFIKASI SDM REKAM MEDIS RSUD LAHAT

KUALIFIKASI TENAGA YANG

NAMA JABATAN
FORMAL DAN INFOMAL DIBUTUHKAN
DIII Rekam Medis
(Pelatihan ICD 10+Pelatihan
Ka. Instalasi Rekam Medis
Pelaporan RS+ Pengalaman Kerja
Minimal 5 tahun)
DII Rekam Medis /SLTA Plus
Penanggung jawab
Pengalam minimal 2 tahun +
Adminission dan Regestrasi
Pelatihan Costomer Service)
DII Rekam Medis /SLTA Plus
Pennggung Jawab
Pengalam minimal 2 tahun +
Managemen Rekam Medis
Pelatihan Costomer Service)
DII Rekam Medis /SLTA Plus
Staf Adminission
(Pelatihan Costomer Service)
Staf Assembeling dan DII Rekam Medis /SLTA Plus
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan DII Rekam Medis /SLTA Plus
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)
Staf Statistik dan Pelaporan DII Rekam Medis /SLTA Plus
Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan Rumah Sakit)

Jumlah

18
B. Distribusi Ketenagaan
SDM Intalasi rekam medis RSUD Lahat berjumlah orang dan sesuai dengan struktur
organisasi instlasi rekam medis terbagi menjadi dua bagian yaitu managemen rekam medis dan
regastrasi dan admission.
Instalasi rekam medis RSUD dikepalai oleh seseoraang kepala instalasi dengan
penddidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Managamen Rekam Medis
Managamen Rekm Medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:
a. Assembling, Indeks ode Penyakit
b. Penyimpanan dan pendistribusian Rekam Medis
c. Stastik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

KUALIFIKASI Waktu JML
NAMA JABATAN
FORMAL DAN INFOMAL Kerja SDM

PJ. Managemen DII Rekam Medis

Rekam medis Pengalam minimal 2 tahun + 1 shif 1

Pelatihan Costomer Service)

Staf Assembeling
dan Indeks Kode DII Rekam Medis /SLTA Plus 1
1 shif
Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan
dan Distribusi DII Rekam Medis /SLTA Plus 7
1 shif
Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan DII Rekam Medis /SLTA Plus

Pelaporan Rumah (Pelatihan Pelaporan Rumah 1 shif 6

Sakit Sakit)
Jumlah 21

19
2. Registrasi Dan Registrasi

Tabel Distribusi SDM Admission dan Registrasi

KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL DAN INFOMAL Kerja SDM

PJ. Admission dan DII Rekam Medis

Registrasi Pengalam minimal 2 tahun + 1 shif 1

Pelatihan Costomer Service)

Staf Admission DII Rekam Medis 1
1 shif
(Pelatihan Costomer Service)
Staf Registrasi DII Rekam Medis 5
1 shif
(Pelatihan Costomer Service)
Jumlah 7

20
 BAB III
STANDRT FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

21
B. Standart Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

22
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dan sistem prosedur pelayanan RSUD Lahat Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat nba di rumah sakit, maka ridaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkari kesan balk ataupun
udak baik can pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan pcnuh tanggung jawab.
Dilihat dan segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat alan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
Pasien baru adalah :
1. Pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

23
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan chcetak pada kartu
pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSUD Lahat,, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirirn ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dan poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dan setiap pasien:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu penjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus di rawat inap bisa berupa diagonosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
1ainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh perugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanian maupun pasien yang datang tanpa pcrjanjian akan mendapat
pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuu
polildinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kernauan sendiri), setelah menujukan
nomor rekam medis dan tuuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan
mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru pcnyelesaian adminstrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik
baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Lahat, pendaftaran
asien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dan setiap pasien:

24
  Pasien bisa langsung pulang.
 Pasien diruuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung
dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu
tempat tidur kosong dati ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selcngkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien
perna dirawat/berobat di RSUD Lahat
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikin ya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD vmaka diberikan nomor
rekam medas baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu:
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat,
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dan pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta rnenghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4
hal berikut ini perlu diperharikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penenmaan pasien yang tegas dan jelas (clear Cut).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dan bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas - tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal - hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Lahat
 Bagian penenimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

25
 Sernua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama
pasien dirawat.
 lnstruksi yang e1as harus diketahui oleh setiap petug’as yang bekera dalam proses penerimaan
dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di RSUD Lahat Sedapat mungkin pasien diterima di Admission
pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan) dilaksanakan sebelum pasieri dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila:
- Ada surat rekomendasi dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat penlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang dipenlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia:
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang:
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tanif - tanifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal benisi:
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke polilklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas
rekam medis.

26
 (5) Petugas Admission Rawat inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan. Prosedur selama pasien di ruang
perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain:
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat mcnambah formulir - formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dan mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada scorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang saw dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/mempenlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Lahat, menggunakan sistem pcnamaan
langsung yaltu yang ditulis dalam data base ad’alah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaan oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dan dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendini, apabila namanya sudah terdiri dan dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendini dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengilcuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn
sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “Unit Numhering
System” sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien robat jalan maupun
pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang pernderita / berkunjung pertama kali ke RSUD

27
 Lahat apakah biiai penclerta berobat jalan ataupun unruk dirawat inap, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunung sudah pernah berkunjung ke RSUD Lahat, Seorang pasien yang
sudah pernah berkunjung ke RSUD Lahat, sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimihki pada kunjungan yang lalu. Kadang - kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena
tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Untuk pengambilan
rekam medis yang ridak aktif dan penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan
tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rckam medis yang tidak aktif
harus dilihat sam persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Lahat, membuat satu “bank nomor” terdiri dan enarri
angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal
dimulai dan 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan sam nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum sinibol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh perugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam
menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Merah
1 Pink
2 Hijau Tua
3 Hijau Muda

28
 4 Biru Tua
5 Biru Muda
6 Kuning
7 Coklat Muda
8 Ungu
9 Cokiat Tua

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dan poliklinik umum
maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem
cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanian yang
datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan
benar dan jelas nama pendenita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dan bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk
satu formulir yang bensi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat:, kelas/kamar, nama orang yang meminjam
dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar untuk rekam medis dan
Lembar 2 untuk yang menjamin.. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Lahat, adalah sistem desentralisasi.
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahahn antara berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka
akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dan 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan
angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada
100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu

29
 menyimpan, petugas harus melihat angka - angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpari di dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor path kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu benlaman.
Sebagai contoh: nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dahm waktu yang
tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor kesciamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-
pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai di RSUD Lahat,
adalah menggnakan rak besi dan rak kayu dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang
terlalu dekat sehngga meyulitkan untuk mencari berkas Rekam Medis karena terlalu sempit.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk
tergantung dan rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tehalnya sedang diberi penunuk sedap 50 map. Makin tebal map-map rekam
medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yanr kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk/ni haf’bih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disirn gampang
terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle
digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut :

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

46-52-02 98-05-26 98-99-30

45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

30
 Banyak keuntungan dan kebaikan dan pada sistem penyimpanan angka akiur, seperti:
 Pertarnbahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelonipok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
 Petugas - petugas dapat diserahi tanggung awab untuk sejumlah section tertenru misalnya
ada 4 petugas masing-masing diserabi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, section
75-99.
 Pekeraan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam
medis yang hampir sama setiap harinya unruk setiap section
 Rekaman medis yang tidak aktif dapat diambil dan rak penyimpanan dan setlap section,
pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
 Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.
 Dengan terkontrolnya um1ah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan jumlah rak).
 Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalarn rak, sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin
lebih lama dibandingkan latih menggunakan sistem Angka diatas adahh kelompok angka
kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filing, map
pertama yang diletakkan dibelakang penun)uk 00/84 adaiah map - map dengan nomor 000 0-
84 diikuti 01 -00-84, 02-00-84,0?: 4, dan sererusnya, penunuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran - lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
jenis sampul yang digunakan di RSUD Lahat, adalah dalarn bentuk map, dimana maap
dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran
pada map dan bagi.an tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaranl embaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan
dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus elas
tertuiis pada senap map.

31
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekaxn Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis
yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dilcatakan, patokan utama untuk menenmkan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah besamya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis
yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tdak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik sei.rama dengan pertambahan jumlah rekarn medis baru. Rekani
medis - rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak - rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersenditi yang
sama sekali terpisah dan bagian pencatatafl medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, ditempat semula harus diletakkan tand.a keluar, hal in1 mencegah pencanian yang
berlarut - larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Runmah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-
data dasar seperu : tanggal masuk / keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.

a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dan rak penyimpanan
dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dan rak aktif ke rak in aktif dengan
cara memulah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat pelenyapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip URA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang benisikan sekurangk urangnya )enis arsip dan
jangka waktu penyirnpanannya sesuai dengan kegunaarinya. Penentuan jangka waktu
penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan riap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepaninaan yang terdiri dan unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang

32
 benar-benar memahami kearsipan, fungsi dam nilai arsip rekam medis.Rancangan JRA
yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit
terlebih dahulu sebelum diadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis :
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat unmk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RSUD Lahat,
2. Direktur RSUD Lahat, membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis
dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua U sahaan, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Kom te Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan d/ nmbuat Bcia Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
RSUD Lahat Berita Acara dikirim kepada Direktorat jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Lahat, sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES
No.749a/MENKES/XII/ 1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
78/Yam Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
RSUD Lahat adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
RSUD Lahat,
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Lahat
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung daim pelayanan
antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabihtasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannyn sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dan
pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dirnulai pada
saat ditenimanya pasien di RSUD Lahat,diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien

33
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilan;utkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dan tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dan tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dan pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis, Data sosial didapatkan Pada pasien mendaftarkan din ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan
lainnya (termasuk pcnunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, serta unit perawatan.
Untuk rnendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh Doktèr dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele - tele
- Bersifat obyektif sehingga meanimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang riiemberika
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan
sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”, Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secerrnat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jahn;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oieh petugas-petugas di masmgmasing unit
pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seining

34
 disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
sehnjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit,
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaranlembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis dilakukan oleh petugas kesehatan yang mernberikan
pe1ayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat / Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir
untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis / medical record maka:
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan / pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam
bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien diniana informasi mengenai identitas
pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah saw cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang dipenlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ml merupakan sumber data yang selamanya
harus disirnpan, maka harus dibuat selengkap dan see1as mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/taaggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam rnedis

35
 tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan
berisi:
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap mernuat identita pasien, anarnnese, riwayat
penyakit, hash pemeriksaan laborator.ium diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatar perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhi dan evaluasi pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri
dan lernbaranlembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaranlembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Utnum, misainya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Perneniksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan P engobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeniksaan Laboratonium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ningkasan atau lembaran
muka, selalu menadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis,
Lembaran ini berisi informasi tentang informasm tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasar data pada saat
pasien keluar.
Lembaran merupahkan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta
menyiapkan laporan rumah sakit Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:

36
 - Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/SpesiaLisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada);
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Inimunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok - pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkankan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
37
 - Riiwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperu infeksi akut, kecelakaan, operasi, aergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejalageiala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
Flsiologis atau patologis didalam tubuh

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter ttntang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dulakukan oleh petugas perawat, dimulai
saat pasien mulal dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi
tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll.

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf
medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan cara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut, Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.

38
 b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum dituiis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangaai pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dan doktemya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan / pengobatan yang
diperintahkan kepada paramcchs, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan ãkhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umurn pasien pada saat masuk,
terutama fakta - fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dan keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dan rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan
perubahan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa am salama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat / Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini membenikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat. antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat / bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter ini adalah catatan
hal - hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang lelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh inforrnasi

39
 yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuu perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut, gambaran pasien dan waktu ke waktu, kepada petugas
yang harus merawat pasien tersebut harus dilelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekall setiap perawat harus
mencatat apa - apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan penintah
doktcr, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengohatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan
Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang dibenikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat / Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yan tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien di.rawat di rumah sakit, catatan Perawat / Bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratonum/ Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun nontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara melakukan
formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dan bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali,

40
 b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dan badan - badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dan Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insendf bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya mene1askan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis scgera setelah pasicn keluar dam isinya meajawab pertanyaan-pertanyaan
berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya,,tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi
Didalam berkas rekam medis, tembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan
Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihathya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien
yang mcninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkap seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat -
lambatnya dalam waktu I X 24 jam harus daub dalam lembaran medis,
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal,

41
 c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menladi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diicetahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu Juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun ddak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harlan, maupun lembaran-lembaran formulir
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan
RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya
balk isi maupun jumiahnya. Rekapitulasi dati sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang
di1akuan:
1. Perakitan (Assembling) Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salman Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat Inap untuk kasus anak meliputi:
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsukasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorjum
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Saiinan Resep
- Resurne/Laporan Kematian

42
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi:
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksj Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- InstruksI dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi pernapasan A
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume / Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan mehputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafrk Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratoriunm
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salman Resep
- Resume / Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi:
- Pembatas Masuk Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembanan

43
 - Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- SalinanResep
- Resume / Laporan kematian

2. Koding (coding)

Kegiatan dan tmdakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian ,informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.Kode kiasifikasi
penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan kiasifikasi penyakit revisi-lO, International Statical Clasiflcation Deseasses and
Health Problem 10 Revice. lCD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad
dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dan suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yatu
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku lCD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dan suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal
yang kurang jelas atau yang ddak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebib
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan kiasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasthkasi masing-masing.
- Koding Penyakit (lCD-b)
- Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
- Koding Obat-obatan
- Lab oratorium
- Radiologi
- Dokter (pemberi pelayanan)

44
 - Alat-alat
- Dan lain-lain
*CARA PENGGUNAAN IGD 10
1. Menggunakan buku IGD -10 volume berisi tentang:
a. Intruduction (pendahuluan)
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku lCD - 10 Volume Ill berisi tentang:
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. anda perintab yang ada dalam buku lCD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. 1.
b. Can kata dasar (Lead term)
c. Baca dan catat petunuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Ruluk di buku ICI) - 10 Volume III
e. Ruuk di buku lCD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
lndeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mcncantumkan nama
pasien. Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian : Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RSUD Lahat
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian:
- Data base tersusun secara aiphabet seperti susunan katakata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekarn medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hati oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.

45
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian : Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSUD

Lahat, Informasi yang ada didalam data base ini adalah :

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Pendenta
- JenisKelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan :
a) Mempelajari kasus - kasus terdahulu dan satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit - penyakit / masalah-masalah
kesehatan pada saat itu.
b) Untuk menguji teori - teori membandingkan data - data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisantulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru tempat tidur dan lain-
lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Lahat
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSUD
Lahat
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan maten pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dli.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat ditengah.
c. Indeks Dokter
Pengertian : Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekeraan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Lahat
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalarn indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
46
 - Umur
- Kematian : kurang dan sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Han Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/ tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian dalam sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dan ruang Rekarn Medis, tanpa tanda keluar /
kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis,
tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendini.
b. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa larna jangka
waktu sam rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekarn medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehirigga dalam
kcadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter - dokter atau pegawai rurnah sakit yang berkepentingan dapat meminam rekam
medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat
sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dan onang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi
“Kartu Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak - balik
dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekar medis,
untuk diletakkan sebagai penunuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut
berisi : tanggal, pindah tangan dan siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan
oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi pcnggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai penand pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dan tak penyimpanan. Petunuk keluar
tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya

47
 untuk mempercepat petugas melihat tempattempat penyimpanan kembali map - map rekam
medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dati bahan (kertas) yang keras
dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerlaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disinipan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas - petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter - dokter, staf rumah sakit, pegawai dan bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanannya. Pada waktu sore
hari petugas - petugas kamar darurat atau pengawas perawat, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada perawat yang telah ditntukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaild,
unruk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran - lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dan pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis
yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak - rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid,
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi:
- jumlah rekam medis yang dikeluarkan sethp hari dan rak penyimpanan untuk
memenuhi perrnintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Tumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam
medis.

48
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk rnengangkut rekam medis. Di RSUD Lahat, pengangkutan

dilakukan dangan tangan dan sam tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam
Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang

ada di RSUD Lahat,. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah

pemakalan rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu - satu
rekam medis secara rutin pada saat - saat diminta mendadak. Untuk itu bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus rnengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis.

49
 BABV
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat, setiap bulan rnempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi

dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tana). Berikut tabel permintaan rutin Instalasi

Rekam Medis RSUD Lahat,

NO JENIS BARANG

Managemen Rekam Medis

1. Status Rawat jalan

2.Satatus Rawat Inap
3.Status IGD
4.Map Rawat Jalan
5.Form. Catatan Harian Dokter
6.Form, Perkembangan Keperawatan
7.Map IGD
8.Form, Kelengkapan cek list jamsoskes
9.Form sensus Harian
10. Buku Tulis
11. Isi Necis Kecil
12. Isi Necis Besar
13. Amplop
14. Pulpen,penggaris,tipe x
15. Spidol Artline
16. Kertas HVS
17. Tinta Printer

50
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
ker)a adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kera yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja, Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dan kemungkinan ter;adinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekeraan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi
sehat dan selamat, bebas dan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dan perlindungan terhadap
pekenja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan pcnlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai
adalah bagian integral dan rumah sakit. amman keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan scmua usahausaha rnasyarakat.
Pemenintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Sebab
itu Pemenintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan key) ndang-Unang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjadi :
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan
selamat.
b. Agar faktor - faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat benalan secara lancar tanna hambatan.
Faktor - faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yairu:
a. Kondisi dan lingkungan kera
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi
bila:
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- A1at - alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlaki panas atau terlalu dingin
- Tidak tersedia alat - alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran di beberapa hal yang perlu
diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
51
- Harus dicegah dengan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak - rak terbuka yang letaknya diatas, Harus tersedia taugga agar tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak - rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya
kebakaran.

52
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan diringkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan
Rumah Sakit yaitu:
Defenisi Indikator adalah :
Adalah ukuran atau cara mengukur sering / menunjukkan indikasi. Indikator merupakan suatu variabel
yang digunakan bisa dilihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensinf tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dan indikator.
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat ditenima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut,
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk diringkatkan
- Keprofesian
- Efisiensi
- Keamanan pasien
- Kepuasan pasien
- Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipiiih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga
dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

53
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat jalan

KRTERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan

Tindakan) ,Tanda Tangan / Paraf Dokter, Nama / Inisial Dokter,
Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

54
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Keterlarnbatan Pengembaiian Rekam Medik

KRITERIA :
Inklusi : Ketepatan pengembaiian rekam medik yang lengkap
diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagal aspek legal

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : Kurang dan 5 %

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam medis

55
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat inap

KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi
dan Tindakan yang dilengkapi dengan Informed Consent dan
Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, lCD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lcngkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

56
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan

dengan mum pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak di.rencanakan kurang

dan tuluh had dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :
Inklusi : Semua pasiewat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
saat dia pulang

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lcngkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

57
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penye/engaraaii Rekarn Medis/Meäical Record
Rwmah Sakii, DEPKES; 1991

Direktorat jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rurnah Sakit di Indonesia,
Remsi I DEPKES;1997

58