PANDUAN REKAM MEDIK

PUSKESMAS KARANGLEWAS

No Dokumen

:PD/C.VII/UKP/

/IV/2016

Tanggal Terbi:4 April 2016.

No Revisi

: -

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Panduan Rekam Medik
Puskesmas Karanglewas. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik
oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas Karanglewas
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh
kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip
akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan
dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan sebagai Panduan
Rekam Medik di Puskesmas Karanglewas. Pada kesempatan ini perkenankan saya
untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan
yang telah terlibat dalam proses penyusunan Panduan Rekam Medik Puskesmas
Karanglewas.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah petugas dalam
melaksanakan Rekam Medik di Puskesmas Karanglewas.

Karanglewas,4 April 2016

Kepala Puskesmas Karanglewas

SUJOTO, SKM
NIP : 19600217 198309 1 001

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................... 2
Daftar Isi............................................................................................................... 3
BAB I Pendahuluan ........................................................................................... 4
A. Latar Belakang............................................................................................ 4
B. Definisi ....................................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................... 5
BAB III TATA LAKSANA ..................................................................................... 6
A. Isi Minimal Rekam Medis .......................................................................... 6
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP..................................... 7
BAB IV PENUTUP............................................................................................... 8

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib
mengisi rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan dan pada setiap catatan rekam medis harus
diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan. Pada peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam
berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai
alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis
pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Puskesmas
Karanglewas dan setiap saat diperlukan.
B. Definisi
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pmeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktek di Puskesmas Karanglewas.
3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:

1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan/Bidan
3. Apoteker
4. Ahli Gizi
5. Analis Laboratorium
6. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
Panduan Rekam Medis berisi:
1. Isi Rekam Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam
medis pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.

BAB III
TATA LAKSANANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi

dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses
asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam
medis

harus

selalu

pengkajian/asesmen

tersedia.

dan

ketika

Setiap

pasien

yang

selesai

menerima

menjalani

proses

pelayanan/asuhan

dan

pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan

A. Isi Minimal Rekam Medis
1. Pasien Rawat Jalan
a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis
dan asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien
rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam
rekam medis rawat jalan adalah:
1.
Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;
2.
Tanggal dan waktu pengkajian;
3.
Hasil anamnesis
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

riwayat penyakit;
Hasil Pemeriksaan fisik;
Hasil pemeriksaan penunjang medik;
Diagnosis;
Rencana penatalaksanaan;
Pengobatan dan/atau tindakan;
Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Nama dan paraf pemberi asuhan.

b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan

Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan:
1. Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas
pasien yang terdapat pada berkas rekam medis (status) pasien.
2. Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
3. Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang
medik (jika ada)
4. Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen
5. Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
6. Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP
7. Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam
lembar catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasienrawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat
jalanpasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun
lalu
2. OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulishasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
3. ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatupenilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
4. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,
dan rencanaedukasi.

BAB IV
PENUTUP

Panduan Rekam Medik ini diharapkan dapat menjadi bahan penyusunan

panduan dan SPO sehingga mutu pelayanan dan keselamatan pasien puskesmas
Karanglewas dapat terjamin.