KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat

dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Rekam Medis

Puskesmas Parakan Kabupaten Temanggung Provinsi Jawa Tengah.

Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan

acuan dan kemudahan dalam melakukan pelayanan berkas rekam medis

serta sebagai salah satu syarat dalam pelaksanaan akreditasi

Puskesmas.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan banyak terima kasih atas

bantuan serta dukungan dari semua pihak sehingga terselesaikannya

buku Panduan Rekam Medis Puskesmas Parakan Kabupaten

Temanggung.

Mengesahkan

Kepala Puskesmas Parakan

Didik Ponco Budiantoro, SKM

NIP. 196404231986111001

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii
BAB I .................................................................................................................................. 1
DEFINISI............................................................................................................................ 1
BAB II ................................................................................................................................. 2
RUANG LINGKUP ........................................................................................................... 2
A. Ruang lingkup rekam medis mencakup : ......................................................... 2
B. Panduan rekam medis berisi : ............................................................................ 2
BAB III ................................................................................................................................ 3
TATA LAKSANA ............................................................................................................... 3
A. Isi minimal rekam medis ...................................................................................... 3
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP............................................. 5
BAB IV................................................................................................................................ 6
DOKUMENTASI ............................................................................................................... 6

ii
 BAB I

DEFINISI

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang

identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai

acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali.

Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi

sebelum mengetahui riwayat penyakit, tindakan atauterapi yang pernah

diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis. Hal

penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat

dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian

berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga

kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.

Selain itu, juga sebagai sumber data bagian rekam medis dalam

pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna

bagi manajemen langkah-langkah strategis unuk pengembangan

pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus sesua dengan nilai

kegunaan, kedudukan, dan fungsi masing-masing bagiannya.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup rekam medis mencakup :

1. Dokter umum dan dokter gigi

2. Perawat

3. Bidan

4. Apoteker

5. Ahli gizi

6. Analis laboratorium

7. Fisioterapis

8. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan

langsung

B. Panduan rekam medis berisi :

1. Isi minimal rekam medis rawat jalan dan gawat darurat

2. Pola penulisan catatan medis : SOAP

3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan ke dalam

berkas rekam medis pasien

4. Staf yang diizinkan menuliskan peruntah ke dalam rekammedis

pasien

2
 BAB III

TATA LAKSANA

Dalam proses pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan

informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga

untuk menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu

selama proses kunjungan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam

medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses

pengkajian/assesment dan ketika selesai menerima pelayanan/asuhan

dan pengobatan harus dicatat dan di dokumentasikan.

A. Isi minimal rekam medis

1. Pasien rawat jalan

a. Isi minimal rekam medis pasien rawat jalan

Pengkajian/assesment pasien rawat jalan yang meliputi

assesmen medis dan assesmen keperawatan dicatat dalam

lembar catatan medis pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya

informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan

adalah :

1) Identitas pasien, meliputi : Nama, Tanggal Lahir, Alamat,

Jenis Kelamin, Nama Kepala Keluarga, Nomor NIK

2) Tanggal Pemeriksaan

3) Hasil anamnesa mancakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

3
 4) Hasil pemeriksaan fisik

5) Hasil pemeriksaan penunjang

6) Diagnosis

7) Kode diagnosa

8) Pengobatan / Tindakan

9) Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

10) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengn odontogram

klinik

11) Persetujuan tindakan apabila diperlukan

12) Nama dan tanda tangan pemberi asuhan

b. Prosedur pengisian rekam medis rawat jalan

1) Asessmen medis pasien rawat jalan

a) Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan

menanyakan nama pasien dan alamat dan

mencocokannya dengan data identitas pasien yang

terdapat pada berkas rekam medis pasien

b) Staf medis melakukan asessmen pasien yang meliputi

anamnesa, pemeriksaan fisik, pengkajian terhadap

hasik pemeriksaan penunjang medis (jika ada)

c) Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil

assesmen

d) Staf medis membuat rencana penatalaksanaan

4
 e) Hasil asessmen pasien dicatat dengan menggunakan

metode SOAP

f) Staf medis membubuhkan tanda tangan dan nama

jelas

B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP

S-O-A-P dilaksanakan pada saat perawat melakukan anamnesa

pada pasien rawat jalan dan ditulis di dalam berkas rekam medis

rawat jalan

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

1. SUBJECTIVE (S)

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,

riwayat penyakit lalu, riwayat penyakit keluarga, kemudian tuliskan

pada kolom S

2. OBJECTIVE (O)

Lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang jika

diperlukan terhadap pasien, kemudian tuliskan pada kolom O

3. ASSESSMENT (A)

Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis

differensial atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan

O, kemudian tuliskan pada kolom A

4. PLAN (P)

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana

monitoring dan rencana edukasi

5
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi isi rekam medispasien rawat jalan :

1. Melakukan identifikasi terhadap pasien dan dimasukkan ke dalam

SIMPUS

2. Melakukan pencatatan anamnesa pada berkas pasien rawat jalan

3. Setelah pelayanan dilakukan input data pasien ke dalam SIMPUS