FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Kelengkapan Administrasi Pasien Pulang

NO Tanggal Nama Pasien Jam Mulai Jam Selesai Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pengisian Permintaan Obat dan BHP

NO Tanggal Unit yang Meminta Dibuat Tidak Dibuat Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Status Rekam Medis

NO Tanggal No MR Lengkap Tidak Lengkap Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Asasment Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

NO Tanggal NO MR Dilakukan Tidak Dilakukan Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan IMD di Kamar Bersalin

NO Tanggal NO MR IMD <1 Jam IMD >1 Jam Tidak IMD Keterangan
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Dokter Jaga Dalam Pemilihan Triage

NO Tanggal NO MR Sesuai Triase Keterangan

Ya Tidak
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Respon Time Petugas terhadap Bel Pasien Rawatan

NO Tanggal Ruangan Pasien < 5 Menit >5 Menit Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pemantauan Bayi Pakai CPAP

NO Tanggal NO MR Form Pemantauan Form Pemantauan Form Pemantauan Keterang

Lengkap tidak lengkap tidak ada an
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Pemakaian Gelang Pada Bayi

NO Tanggal NO MR Jumlah Bayi di Gelang Gelang yang tidak Keterangan

Perinatologi Terpasang terpasang
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Pelaporan Permintaan Makan Pasien ( Pasien baru Masuk )

NO Tanggal Insial Pasien Jam Pasien Datang Jam Pelaporan Permintaan Keterangan
Makan
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian form Permintaan Labor

NO Tanggal NO MR Form Lengkap Form Tidak Lengkap Keterangan

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Ketersedian Alat Steril

NO Tanggal Nama Set Jumlah Seluruh Jumlah Alat Jumlah Alat Yang KET
Alat Alat Yang Steril tidak Steril
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pengisian Form Permintaan Unit

NO Tanggal Unit Yang Meminta Form Diisi Form Tidak KET

Diisi
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Update Data Harian SIMRS

NO Tanggal Update Tidak Di Update KET

 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat Max 15 Menit

NO Tanggal Jam Pelaporan Jam Menaggapi KET

Kerusakan Kerusakan
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Kebersihan Ruangan, Selasar, Toilet, dan Area Rumah Sakit

N Tanggal RUANGAN BERSIH Ket

O Selasar Toilet Area RS Ya Tidak
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Kontrol Satpam Keliling

NO Tanggal Jam Mulai Pengecekan Jam Selesai Hasil Keterangan

Keliling Pengecekan
 FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH
Unit :
Bulan :
Tahun
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Penyediaan Linen ke Unit Pelayanan

NO Tanggal Unit Jam Selesai Jam Keterangan

Dibersihkan Pengantaran