FORMULIR PERSETUJUAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama : No. Rekam medis :

Umur : l p

Ruang : Lantai :

Pemberian informasi
Dokter yang merawat
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi Nama Hubungan dengan pasien
persetujuan
No Jenis informasi Isi informasi Tandai
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran :
Pemeriksaan fisik
Perawatan tali pusat
Pemberian salep mata
Pemberian inj vit K
Suction
Termoregulasi
Inisiasi menyusui dini
4 Alternatif dan risiko lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang telah diberi tanda / Tanda tangan
paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya

Nb: bila pasien tidak kompeten atau kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan tindakan kedokteran
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama........................ hubungan dengan pasien....................... jenis
kelamin................... umur........th, alamat..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan.................................................................................
terhadap..................nama...............................umur.....th, alamat..........................................................................
Saya memahami dan perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul .saya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Jombang, tanggal : pukul :

Yang menyatakan saksi

(..........................................) (......................................)