RSU HARAPAN IBU

PURBALINGGA
No. RM :
CHECK LIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL Nama :
Umur :
RSU Harapan Ibu Purbalingga Alamat :
Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Ruang :
Telp.(0281) 892222 / 892277
Fax. (0281) 893031

FAKTOR RISIKO SELAMA DIRAWAT :

1. INFUS : Ya / Tidak
Tanggal Tempat/ Ruang Tanggal Lepas/ Lama Hari
No. Keterangan
Pemasangan Infus Pemasangan Infus Aff Infus Pemasangan Infus
1
2
3
5
Total Hari Pemasangan

Terjadi Plebitis/ Infeksi Luka Infus (ILI) : Ya / Tidak

No. Tanda – tanda Plebitis (ILI) Waktu Terjadi Plebitis (diisi tanggal)
1 Kemerahan
2 Sakit/ nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas Lokal Infus

2. KATERISASI URINE : Ya / Tidak

Tanggal Tempat/ Ruang Tanggal Lepas/ Lama Hari Pemasangan
No. Keterangan
Pemasangan DC Pemasangan DC Aff DC Kateter Urin
1
2
Total Hari Pemasangan

Terjadi Infeksi Saluran Kencing (ISK) : Ya / Tidak

No. Tanda – tanda ISK Waktu Terjadi ISK (diisi tgl) Dilakukan Kultur Urin
1 Demam (temp > 38 C)0

2 Nokturia (anyang – anyangan)

Ya / Tidak
3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK)
4 Nyeri Supra Pubik

3. DECUBITUS
a. Pasien Tirah Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Mulai Tirah Baring : _____________________
b. Dilakukan Alih Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Hari Tirah Baring : _____________________
No. Tanda – Tanda Decubitus Waktu Terjadi Decubitus (diisi tanggal)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/ sakit

Pindah Ruang : dari ruang_______________________ ke ruang _____________________ tanggal ___________________

: dari ruang ______________________ ke ruang _____________________ tanggal ___________________

Perawat Ruangan

(………………………………..…..)
LAPORAN MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL
BULAN : _______________________________________
RUANG : _______________________________________

A. JML PLEBITIS/ ILI LHPI 0/00 ILI D. JML OP. BRS JML KEJADIAN ILO % ILO

E. JML OP. B. T JML KEJADIAN ILO % ILO

B. JML ISK LHPUK 0/00 ISK F. JML OP. KTM JML KEJADIAN ILO % ILO

C. JML DECUBITUS LHTB 0/00 DEC G. JML OP. KTR JML KEJADIAN ILO % ILI

Keterangan : Keterangan :
* LHPI : Lama Hari Pemakaian Infus * OP. BRS : Operasi Bersih
* LHPUK : Lama Hari Pemakaian Urine Kateter * OP. BT : Operasi Bersih Terkontaminasi
* LHTB : Lama Hari Tirah Baring * OP. KTM : Operasi Terkontaminasi
* OP. KTR : Operasi Kotor

RUMUS :
ILI = Jumlah Kejadian ILI : LHPI x 1000 = 0/00
ISK = Jumlah Kejadian ISK : LHPUK x 1000 = 0/00
DEC = Jumlah Ps. Decubitus : LHTB x 1000 = 0/00
ILO = Jumlah Kejadian Infeksi : Jumlah Ps. Operasi x 100 = %

RSU HARAPAN IBU

PURBALINGGA
No. RM :
CHECK LIST MONITORING INFEKSI Nama :
NOSOKOMIAL Umur :
RSU Harapan Ibu Purbalingga Alamat :
Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Ruang :
Telp.(0281) 892222 / 892277
Fax. (0281) 893031
 A
.
Tanggal Operasi :______________________________________Nama Operasi_____________________________________
Lama Operasi :____________________________Jam / Menit
Jenis Operasi : Bersih Bersih Terkontaminasi Kotor Terkontaminasi

Petugas IBS

(…………………………..)

B.
Pindah ruang : Dari Ruang_______________________ke Ruang__________________________tgl_______________________
Dari Ruang_______________________ke Ruang__________________________tgl_______________________
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak Ada
Nama / Jenis : 1_____________________________mulai tanggal________________________s/d______________________
2_____________________________mulai tanggal________________________s/d______________________

Komplikasi dan Infeksi Nosokomial

1. Infeksi Luka Operasi : A Ada Ti Tidak Ada Hari Ke _______________________________

Tanda – tanda Waktu Terjadi Reaksi Tempat Kejadian ILO

No.
Infeksi Luka Operasi (diisi tanggal) (nama ruangan)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah

2. Infeksi Luka Operasi : A Ada Tidak Ada Hari ke / tanggal_______________________________

Hasil Kultur :__________________________________________________________________________________

Petugas Ruangan
No. Form : 02/Form/PPI-RSHIP/2015
Revisi : 0
Tanggal Terbit : ..........................................

(……………………..)