BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM PUSKESMAS/KLINIK ...............................

PELAYANAN IMPLEMENTASI PROLANIS

BULAN PELAYANAN .............................. TAHUN 2018
NOMOR : ......................................

Pada hari ini, ........................... tanggal ............................................................. bulan ................. tahun Dua Ribu
Delapan Belas, bertempat di Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ..........................................................
2. Jabatan : ..........................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Nina Noviani.

2. Jabatan : Staff Promotif Preventif.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan Pelayanan Implementasi Prolanis bulan pelayanan
............................................ tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan ketentuan:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Implementasi
Prolanis bulan pelayanan ..................................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan perincian
sebagai berikut:

No. Jenis pelayanan Jumlah Diajukan Disetujui Lainnya

Kasus
1. RJTP
2. RITP
3. Implementasi
Prolanis
Jumlah

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan
Implementasi Prolanis bulan pelayanan ................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, dalam keadaan baik
dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan ................... ........................

Nina Noviani _______________________