SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

( Sebelum Tindakan ) ( Sebelum insisi ) ( Sebelum meninggalkan poli )

Apakah Pasien sudah di verifikasi dengan lengkap : Apakah Tim sudah lengkah Perawat melakukan konfirmasi secara verbal , bersama
 Identitas ( Nama Lengkap , Tanggal Lahir )  Lengkap dengan tim .
 Nama Tindakan  Tidak lengkap Nama prosedur tindakan sudah di catat kelengkapan alat :
 Lokasi tindakan  Instrument
 Informed consent Sebutkan nama dan peran tim
 Kasa
 Dokter  Membacakan secara verbal
 Jarum
 Tanggal Tindakan Pesimen telah diberi label dengan PID tepat :
Apakah Sudah menandai yang akan di tindak ? :  Nama dan tanggal lahir pasien  Ya
 Ya  Prosedur tindakan  Tidak
 Tidak diperlukan  Posisi pasien Apakah ada peralatan yang harus ditangani ?
 Lokasi Insisi dilakukan
Apakah Obat-obatan sudah lengkap ?
 Informes consent
 Ya Throat Pack
Apakah sudah diantisipasi peristiwa kritis :  Ada, keterangan ….
Apakah Pasien memiliki : Dokter :
Riwayat Alergi ?  Tidak
 Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi atau ada
 Ya , Jenis : hal yang khusus ? Y/T
 Tidak Keterangan : ………………………..
 Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ?.... jam
Riwayat asma ?  Apakah sudah diantisipasi pendarahan ? Y/T
 Ya , Terakhir kambuh :  Apakah ada perhatian/ kekhawatiran untuk pasien ini ?
 Tidak Y/T
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas ?  Pasien ASA berpa ? Klinik amal sehat jam verifikasi :
 Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia  Apakah ada peralatan yang perlu disediakan ( darah ) ?
 Tidak Y/T

Resiko kehilangan darah > 500 ml ( 7ml/kg pada anak )

Perawat :
 Ya , IV dan cairan sudah dipersiapkan
 Apakah sudah mengecek sterilisasi alat ( melalui
 Tidak
indicator sterilisasi )? Y/T
Apakah ada rencana pemasangan implant  Apakah ada kesiapan atau kondisi peralatan yang harus ( ……………………… ) ( ……………………. )
 Ada diperhatikan ? Y/T jika Ya, Sebutkan ……………… Perawat Dokter
 Tidak ada
Apakah fotoradiologi yang diperlukan sudah dipasang ? Ya / Tidak
Jam verifikasi diperlukan
Jam Verifikasi :

( ……………………… ) ( ……………………. )
Perawat Dokter
( ……………………… ) ( ……………………. )
Perawat Dokter