KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)

Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

( Sebelum Tindakan ) ( Sebelum insisi ) ( Sebelum meninggalkan poli )
Apakah Pasien sudah di verifikasi dengan lengkap : Apakah Tim sudah lengkah Perawat melakukan konfirmasi secara verbal , bersama
 Identitas ( Nama Lengkap , Tanggal Lahir )  Lengkap dengan tim .
 Nama Tindakan  Tidak lengkap Nama prosedur tindakan sudah di catat kelengkapan alat :
 Lokasi tindakan  Instrument
 Informed consent Sebutkan nama dan peran tim
 Kasa
 Dokter  Membacakan secara verbal
 Jarum
 Tanggal Tindakan
Apakah Sudah menandai yang akan di tindak ? : Pesimen telah diberi label dengan PID tepat :
 Nama dan tanggal lahir pasien
 Ya  Ya
 Prosedur tindakan
 Tidak diperlukan  Tidak
 Posisi pasien
Apakah ada peralatan yang harus ditangani ?
Apakah Obat-obatan sudah lengkap ?  Lokasi Insisi dilakukan
 Ya  Informes consent
Throat Pack
Apakah Pasien memiliki : Apakah sudah diantisipasi peristiwa kritis :
 Ada, keterangan ….
Riwayat Alergi ? Dokter :
 Tidak
 Ya , Jenis :  Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi atau ada
 Tidak hal yang khusus ? Y/T
 Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ?.... jam Keterangan : ………………………..
Riwayat asma ?
 Ya , Terakhir kambuh :  Apakah sudah diantisipasi pendarahan ? Y/T
 Tidak  Apakah ada perhatian/ kekhawatiran untuk pasien ini ?
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas ? Y/T
 Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia  Pasien ASA berpa ?
Klinik amal sehat jam verifikasi :
 Tidak  Apakah ada peralatan yang perlu disediakan ( darah ) ?
Y/T
Resiko kehilangan darah > 500 ml ( 7ml/kg pada anak )
 Ya , IV dan cairan sudah dipersiapkan Perawat :
 Tidak  Apakah sudah mengecek sterilisasi alat ( melalui
Apakah ada rencana pemasangan implant indicator sterilisasi )? Y/T
 Ada  Apakah ada kesiapan atau kondisi peralatan yang harus ( ……………………… ) ( ……………………. )
 Tidak ada diperhatikan ? Y/T jika Ya, Sebutkan ……………… Perawat Dokter
Jam verifikasi
Apakah fotoradiologi yang diperlukan sudah dipasang ? Ya / Tidak
diperlukan
Jam Verifikasi :
( ……………………… ) ( ……………………. )
Perawat Dokter

( ……………………… ) ( ……………………. )
Perawat Dokter