PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARDASUKA
Jln Kesehatan No 01 Pardasuka Kec. Pardasuka Kab. Pringsewu Kode Pos.35382

Nama :
Tanggal lahir :
No RM :
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(sebelumAnastesi ) (sebelum melakukan tindakan) (Sebelum meninggalkan
ruang tindakan)
Apakah pasien sudah di konfirmasi Sebelum tindakan apakah pasien Perwat melakukan
dengan lengkap sudah siap konfirmasi secara verbal
o Identitas (Nama/Lengkap, o Lengkap ,bersama dengan tim
Tanggal lahir) o Tidak lengkap o Nama prosedur
o Nama tindakan/operasi Sebutkan nama dan peran tim tindakan sudah
o Lokasi tindakan/operasi pembedahan dicatat
o Informed consent o Membacakan secara verbal Kelengkapan alat
o Dokter gigi o Tanggal pembedahan o Instrument
Apakah lokasi sudah ditandai(site o Nama dan tanggal lahir o Kasa
marking) pasien o Jarum
o Ya o Prosedur tindakan o
o Tidak diperlukan o Posisi pasien Untuk doter gigi dan
Apakah alat dan obat-obatan sudah o Lokasi tidakan perawat gigi:
lengkap Informed consent Dokter gigi dan perawat
o Ya o Apkan sudah di anti-septic melakukan review masalah
o Belum o Apakah tindakan yang utama yang harus di
Apakah pasien memiliki riwayat dilakukan beresiko tinggi perhatikan untuk
alergi atau adahal yang khusus?Y/T penyembuhan dan
o Ya,jenis : o Berpa lama tindakan ini akan manajemen pasien
o Tidak dikerjakan ………. selanjutya
Riwayat asma o Apakahs udah di antisipasi
o Ya,terahir kambuh : pendarahan ?Y/T Throat pack
o Tidak o Apakah ada peralatan yang o Ada
Apkah memiliki resiko kesulitan perlu disedikan (darah)? Y/T o Tidak
jalan nafas Perawat
o Ya dan alat/bantuan sudah o Apakah sudah mengecek
tersedia sterilisasi alat?Y/T
o Tidak o Apakah ada kesiapan
Resiko kehilangan darah>500ml /kondisi peraltan yang harus
(70ml/kg pada anak-anak) diperhatikan?Y/T,jika iya
o Tidak sebutkan
o Ya, IV akses dan cairan
sudah dipersiapan
Jam verifikasi:……………….. Jam verifikasi:……………….. Jam verifikasi:..............

(…..………) (…...……) (…………….) (…….……) (.......…….) (…..………)

Perawat Dokter Perawat Dokter Perawat Dokter