RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC

Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222

Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

CHECK LIST KESELAMATAN No. RM : .....................................................................

Nama : .....................................................................
PASIEN OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : ...................................................... (Lk / Pr)

Sebelum Pasien Meninggalkan

Sebelum Induksi Anestesi / Sign In Sebelum Insisi / Time Out
  Kamar Operasi / Sign Out
Waktu : …………… Waktu : ……………
Waktu : ……………

Minimal ada Perawat, Penata Dengan Perawat, Penata Anestesi, Dengan Perawat, Penata Anestesi,
Anestesi dan Dokter Anestesi Dokter Anestesi dan Dokter Bedah Dokter Anestesi dan Dokter Bedah

Apakah identitas pasien sudah benar, Memastikan bahwa semua anggota tim Secara verbal perawat memastikan
rencana tindakan sudah jelas, dan ada medis sudah memperkenalkan diri (nama nama tindakan
persetujuan tindakan medis yang dan peran masing-masing) □ Ya □ Tidak
akan dilakukan ( informed consent)? □ Ya □ Tidak
□ Ya Kelengkapan alat, jumlah kasa dan
Memastikan dan baca ulang nama pasien, jarum
Apakah area yang akan dioperasi tindakan medis dan area yang akan □ Lengkap □ Tidak
sudah diberi tanda ? diinsisi.
□ Ya □ Tidak diperlukan □ Ya □ Tidak Pelabelan specimen (baca label
specimen dan nama pasien dengan
Apakah mesin anestesi dan obat- Apakah profilaksis antibiotik sudah keras)
obatan sudah lengkap? diberikan 1 jam sebelumnya ? □ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak perlu
Apakah ada masalah peralatan yang
Kejadian beresiko yang perlu perlu disampaikan ?
Apakah sudah tersedia implan ? diantisipasi untuk Dokter Bedah : □ Ya □ Tidak
 Ya  Tidak
Apakah tindakan beresiko atau tindakan Untuk Dokter Bedah, Dokter
 Tidak Perlu tidak rutin yang akan dilakukan? Anestesi dan Perawat :
 Ya  Tidak Apakah ada catatan khusus untuk
Apakah sudah terpasang ‘pulse proses recovery dan penanganan
oksimetri’ pada pasien, dan sudah Berapa lama tindakan ini akan
perawatan pasien ini?
berfungsi baik ? dikerjakan?......................................
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
Apakah sudah antisipasi perdarahan ?
Apakah pasien memiliki riwayat □ Ya □ Tidak
alergi ?
Untuk Dokter Anestesi
□ Ya □ Tidak
Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ?
□ Ya □ Tidak
Apakah pasien memiliki gangguan
pernafasan ? Untuk Tim Perawat
□ Ya, dan alat/ bantuan sudah Apakah sudah dipastikan kesterilan
tersedia peralatan ? Medan, ……………………….
□ Tidak □ Ya □ Tidak
Apakah ada masalah dengan peralatan atau
Resiko perdarahan > 500ml (7ml/ kg masalah alat yang dikhawatirkan?
bagi anak-anak) ……………………...............................
□ Ya, dan sudah direncanakan ………………………………………
pemasangan infus 2 line dan Apakah hasil radiologi yang diperlukan
tersedia cairan-cairan yang akan sudah ada ?
diberikan □ Ya □ Tidak
□ Tidak

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
dr. Anestesi dr. Anestesi dr. Spesialis Mata
……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
dr. Anestesi
Penata Anestesi Penata Anestesi ……………………………………..

……………………………………... ……………………………………..... Penata Anestesi

……………………………………....
Perawat Perawat Sirkuler Perawat Instrument
……………………………………..
……………………………………... …………………………………….. Perawat Sirkuler
…………………………………….