KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG

Nama : Lk/Pr
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Tgl Lahir /Umur:
No RM :

Sebelum induksi anestesi /

Sign In  Sebelum insisi /
Time out
 Sebelum pasien meninggalkan Kamar Operasi /
Sign Out

Minimal ada perawat, piñata anestesi dan dokter anestesi Dengan perawat, dokter anestesi,penata anestesi dan dokter bedah Dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah

□ Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah

Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah memperkenalkan diri (nama dan peran masing-masing) Secara verbal perawat memastikan:
jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan □ Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan □ Nama tindakan
( inform concern)? area yang akan diinsisi. □ Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
□ Ya □ Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien
Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya ? dengan keras)
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ? □ Ya □ Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan……
□ Ya □ Tidak perlu ……………………………………………………………….
□ Tidak diperlukan
Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi Untuk Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat :
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap? Untuk Dokter Bedah □ Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan
□ Ya □ Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan penanganan perawatan pasien ini?
dilakukan?............................................................................... ………………………………………………………………
Apakah sudah terpasang ‘pulse oksimetri’ pada pasien, dan sudah □ Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?.............................
berfungsi baik ? □ Apakah sudah antisipasi perdarahan ?.....................................
□ Ya
Untuk Dokter Anestesi
Apakah pasien memiliki : □ Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ? ............................... padang…………………
Riwayat alergi ?
□ Ya Untuk Tim Perawat
□ Tidak □ Apakah sudah dipastikan kesterilitasan (ada indikator Tim Nama Tanda tangan
kesterilannya) ?.......................................................................
Gangguan pernafasan ? □ Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang Dr. Bedah / Operator
□ Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia dikhawatirkan?....................................................................... Perawat Instrumen
□ Tidak
Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ? Dr. Anestesi
Resiko perdarahan > 500ml (7ml/ kg bagi anak-anak) □ Ya
□ Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infus 2 line dan □ Tidak diperlukan Penata Anestesi
tersedia cairan-cairan yang akan diberikan
□ Tidak