RUMAH SAKIT B M C

BIREUEN MEDICAL CENTER

Jl. Bireuen - Takengon km.1,6 Kecamatan Juli Kab.Bireuen
Telp. 0644-323055 - 323155 / Hp. 085270411555

Nama :
Tgl lahir :
No RM :

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Sebelum Induksi Anestesi Sebelum Insisi Sebelum pasien meninggalkan

(Sign In ) (Time Out ) Ruang Operasi (Sign Out )

Minimal ada perawat Dengan perawat, dr Anestesi & Bedah Dengan perawat, dr Anestesi & dr
Bedah
Apakah identitas pasien sudah
benar, rencana tindakan sudah Memastikan bahwa semua anggota tim
jelas, dan ada persetujuan medis sudah memperkenalkan diri(nama & Secara verbal perawat memastikan :
tindakan medis yang akan peran) Ya Tidak 1. Nama tindakan
dilakukan(inform concern)? Ya Tidak
Memastikan dan membaca ulang nama
Ya pasien, tindakan medis dan area yang 2. Kelengkapan instrumen,jumlah kasa
akan diinsisi Ya Tidak dan jarum/alat lain Lengkap
Apakah area yang akan dioperasi Tidak
sudah diberi tanda ? Apakah profilaksis anti biotik sudah
diberikan 1 jam sebelumnya 3. Pelabelan spesimen (baca label
Ya tdk diperlukan Ya Tidak perlu spesimen dan nama pasien dengan
keras)
Apakah mesin anestesi dan obat Ya Tidak
–obatan sudah lengkap ? Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi
Ya Tidak untuk dr Bedah : 4. Apakah ada masalah dengan peralatan
yang perlu disampaikan ?
Apakah pasien sudah memakai 1. Apakah tindakan beresiko atau tindakan Ya Tidak
pulse oksimetri dan sudah tidak rutin yang akan dilakukan
berfungsi baik? Ya Tidak Untuk dokter Bedah,dr Anestesi dan
Ya Tidak perawat :
2. Berapa lama tindakan ini akan Apakah ada catatan khusus untuk proses
Apakah pasien memiliki riwayat dikerjakan.......................................... recovery dan penanganan perawatan
alergi? pasien ?
Ya Tidak 3. Apakah sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak
Ya Tidak
Apaka pasie memiliki gangguan
pernapasan Untuk dr Anestesi :
Ya Tidak Apakah ada hal khusus untuk pasien?
Ya Tidak
Resiko perdarahan > 500 Tanda Tangan & Nama
ml(7ml/kg bagi pasien anak) Untuk Tim Perawat :
Ya tidak 1. Apakah ada masalah dengan peralatan
atau masalah alat yang dikhawatirkan? dr Operator :
Ya Tidak
Tanda Tangan & Nama
2. Apakah sudah dipastikan keseterilan
(.................................................)
peralatan ? Ya Tidak
Perawat : 3. Apakah hasil radiologi yang diperlukan dr Anestesi :
sudah ada? Ya Tidak
(..................................................)
Tanda Tangan & Nama
............................................ dr Operator : Perawat instumen :
Tgl : Jam : .(..............................................) (..................................................)

Perawat sirkuler : Perawat sirkuler :

(....................................................). (.................................................)
Tgl : Jam :

Catatan : Beri tanda √ pada kotak yg Tgl : jam :

tersedia
 RUMAH SAKIT B M C
BIREUEN MEDICAL CENTER
Jl. Bireuen - Takengon km.1,6 Kecamatan Juli Kab.Bireuen
Telp. 0644-323055 - 323155 / Hp. 085270411555