PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI

Jalan Garuda Sakti KM. 2 Telp 082171254114 Email : rsd.madani2018@gmail.com
PEKANBARU - 28295

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, DAN TEPAT PASIEN OPERASI

No Tanggal Nama Tindakan Operasi Site Marking DILAKSANAKAN KET

Tgl Lahir Di Form Site Marking Ditubuh Pasien OLEH DOKTER
No. RM OPERATOR dengan
wawancara pasien
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Penandaan Penandaan
Benar Tidak Benar Tidak