DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS
Jl
KECAMATAN PESANGGRAHAN
. Palem VIII RT. 001 RW. 008 Kel. Petukangan Utara Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Website. www.pkmpesanggrahan@yahoo.com Email pkmpesanggrahan@yahoo.co.id
Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099
JAKARTA
I . DATA PASIEN
Paraf : Paraf :