PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN

SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)

No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
TK.IV SAMARINDA 05 1/5
SPO/ / /2022
Jln Jenderal Sudirman
No. 52 Samarinda

Telp.(0541) 742168,

Fax.(0541) 742168

Tanggal Terbit : Ditetapkan di Samarinda

Kepala RS Tk. IV Samarinda

SPO
2022
dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes
Mayor CKM NRP 11050020320176
Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh
PENGERTIAN dengan Skala Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan
sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.

TUJUAN 1. Menurunkan risiko pasien jatuh.

2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.
1. Skala Jatuh Morse digunakan bagi pasien usia dewasa muda
hingga usia 60 tahun.
2. Pasien berisiko tinggi seperti pasien dengan riwayat jatuh,
memiliki lebih dari satu diagnosis, gangguan berjalan,
mendapat heparin intravena, atau mengalami gangguan
mental/ kognitif perlu dinilai dengan skala ini.
3. Penilaian risiko jatuh sebaiknya dilakukan segera setelah
pasien masuk ruang rawat, setiap shift, saat transfer ke unit

KEBIJAKAN lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh

pada pasien .
4. Bentuk Skala Jatuh Morse:
SKALA JATUH MORSE
N
NILAI STANDAR
O KRITERIA
SKALA NILAI SKOR
Ya 25
1 Riwayat jatuh
Tidak 0
Ya 15
2 Diagnosa sekunder
Tidak 0
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN
SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
TK.IV SAMARINDA 05 2/5
SPO/ / /2022
Jln Jenderal Sudirman
No. 52 Samarinda

Telp.(0541) 742168,

Fax.(0541) 742168

Alat bantu jalan :  

Berpegangan pada benda Ya 30
sekitar
3
Tongkat/ Walker/ Kruk Ya 15
Bed rest/ Kursi roda/ Jalan
Ya 0
kaki
Menggunakan Infus/ Heparin/ Ya 20
4
Pengencer darah Tidak 0
Gaya berjalan:    

Gangguan/ tidak normal

Ya 20
(pincang/ diseret)
5
Lemah (tidak bertenaga) Ya 10

Normal/ bed rest/ immobile

Ya 0
(tidak dapat bergerak sendiri)

Status mental:    

Tidak menyadari kemampuan

Ya 15
6 dirinya.

Sadar akan kemampuan

Ya 0
dirinya

5. Cara melakukan skoring:

5.1 Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh 2 bulan sebelum
perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang
dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh.
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN
SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
TK.IV SAMARINDA 05 3/5
SPO/ / /2022
Jln Jenderal Sudirman
No. 52 Samarinda

Telp.(0541) 742168,

Fax.(0541) 742168

 Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor

langsung 25.
5.2 Diagnosis sekunder:
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam
status pasien.
 Skor 0 jika tidak.
5.3 Bantuan berjalan:
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu,
menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak
dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau
walker.
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur
untuk topangan.
5.4 Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah:
 Skor 20 jika pasien Menggunakan Infus/ Heparin/
Pengencer darah.
 Skor 0 jika tidak.
5.5 Gaya berjalan/ transfer:
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan
dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping
tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi
dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin
diseret.
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien
mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN
SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
TK.IV SAMARINDA 05 4/5
SPO/ / /2022
Jln Jenderal Sudirman
No. 52 Samarinda

Telp.(0541) 742168,

Fax.(0541) 742168

melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk

bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena
keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam
furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
5.6 Status mental:
 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan
berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah
Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu
bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai
normal.
 Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan
kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak
realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya
dan lupa keterbatasannya.
6. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:
Tingkat Risiko Skor MFS
Risiko Rendah : 0 – 24
Risiko Sedang : 25 - 50
Risiko Tinggi : ≥ 51
PROSEDUR 1. Perawat melakukan pengkajian pada pasien baru dan
melakukan penilaian risiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse.
2. Perawat menetapkan tindakan apa yang harus dilaksanakan
untuk mencegah pasien jatuh, sesuai skoring penilaian risiko
jatuh,
3. Perawat menjelaskan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
pada pasien dan keluarga.
4. Perawat melaksanakan langkah-langkah pencegahan jatuh pada
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN
SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
TK.IV SAMARINDA 05 5/5
SPO/ / /2022
Jln Jenderal Sudirman
No. 52 Samarinda

Telp.(0541) 742168,

Fax.(0541) 742168

pasien sesuai tingkat risiko pasien jatuh.

5. Perawat melakukan monitoring pada pasien sesuai program.
6. Perawat mendokumentasikan tindakan yang dilakukan untuk
mencegah pasien jatuh.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat