PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR

OPERASI

RUMAH SAKIT TK IV
SAMARINDA No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jln Jenderal Sudirman No. 52 1/3
Samarinda SPO/ / /2022
Telp. (0541) 742168,
Fax. (0541) 742168
Ditetapkan di Samarinda
Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV Samarinda

STANDAR PROSEDUR 2022

OPERASIONAL

dr. Eko Lulus Budiyanto, M. Kes

Mayor Ckm NRP 110500020320176

Melakukan verifikasi sebelum pasien dilakukan operasi ,di saat akan

PENGERTIAN di lakukan operasi dan sesudah operasi

1. Menjaga keselamatan pasien di Kamar Operasi

TUJUAN 2. Pelaksanaan Operasi berjalan dengan baik dan benar, yaitu
Benar pasien, Benar lokasi, Benar prosedur

SK Kepala Rumah Sakit Nomor KEP/ / /20 /Rev. tentang

Kebijakan Penerapan Protokol Universal terhadap tindakan
KEBIJAKAN
Pembedahan dan tindakan Invasive Berisiko Tinggi di Rumah Sakit
Tk. IV Samarinda
1. Pelaksanaan SIGN IN
A. Lakukan Verfikasi dengan mengisi Lembar Check List
Keselamatan Pasien Operasi ( Sign In ) pada saat serah
terima pasien dari ruangan di Ruang penerimaan pasien baru
PROSEDUR
Kamar Operasi meliputi :
a) Konfirmasi Identifiaksi Pasien
b) Apakah sudah ada inform consent
c) Tanda Lokasi Operasi ( Site Marking)
d) Mesin anestesi dan obat-obatan apakah sudah lengkap
e) Apakah Pulse Oximetri berjalan dengan baik
f) Apakah pasien memiliki riwayat alergi
g) Apkah ada gangguan pernafasan
h) Apakah ada resiko perdarahan
i) Apakah Hasil Laboratorium,USG,Photo Rongen,dll sudah
dilampirkan
B. verifikasi dan pengisian check list Keselamatan pasien untuk
sign in dilakukan oleh Perawat Anestesi
C. Cantumkan tanda tangan dan nama yang jelas Perawat
Anestesi yang mengisi check list (sign in)
 PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR
OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK IV
SAMARINDA
Jln Jenderal Sudirman No. 52
Samarinda
Telp. (0541) 742168,
Fax. (0541) 742168
2. Pelaksanaan TIME OUT
2/3
SPO/ / /2022
A. Lakukan Verfikasi dengan mengisi Lembar Check List
Keselamatan Pasien Operasi ( Time Out )
a) Memastikan bahwa semua anggota Tim sudah
memperkenalkan diri
b) Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis
dan alrea yang akan di insisi
c) Apakah profilaksis antibiotik sudah diberikan 1 jam
sebelumnya (perlu atau tidak)
d) Kejadian resiko yang diantisipasi oleh Dokter Bedah
e) Apakah ada implan yang diperlukan?
B. verifikasi dan pengisian check list Keselamatan pasien untuk
Time Out dilakukan oleh Perawat Sirkuler
C. Cantumkan tanda tangan dan nama yang jelas Perawat
Sirkuler yang mengisi check list (sign in)

3 .Pelaksanaan SIGN OUT

A. Lakukan konfirmasi secara verbal dengan tim di Kamar
Bedah meliputi :
a) Pencatatan nama prosedur tindakan
b) Instrumen, sponge,dan jarum telah dihitung dengan benar
c) Pemberian label spesimen (identitas pasien dan asal
jaringan)
d) Permasalahan alat selama operasi
B..Lakukan review masalah Utama apa yang harus
dilakukan untuk penyembuhan dan managemen pasien
selanjutnya oleh Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan perawat
sebelum pasien di pindahkan ke ruang pemulihan.

Lembar Check List Keselamatan Pasien di Kamar Operasi (SIGN IN,

TIME OUT, SIGN OUT) yang sudah diisi segera di tanda tangani,
tanggal dan nama yang jelas oleh Penanggung jawab Kamar
Operasi,Dokter Bedah dan Dokter Anestesi, Perawat sirkuler dan
Perawat Anestesi
 PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR
OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK IV
3/3
SAMARINDA
Jln Jenderal Sudirman No. 52 SPO/ / /2022
Samarinda
Telp. (0541) 742168,
Fax. (0541) 742168

1. Ruang Tindakan Operasi IGD

Unit Kerja Terkait 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Radiologi