DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

04.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT

PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
DI RUMKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR
TAHUN 2018

RUMKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

JL. DR. MUWARDI NO. 50
SALATIGA
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB I DEFINISI........................................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP

A. Batasan Pelaksanaan keselamatan pembedahan………...……….….……2

B. Unit Terkait ………….…………………..…………………....…………..….…2

C. Instrumen Pengaturan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan ….…….2

BAB III TATA LAKSANA

A. Tujuan …………………………………………………………….……………. 3

B. Dasar Hukum…………………………..… .................... …….……………....3

C. Pelaksanaan keselamatan pembedahan ………….………………..…..…..4

D. Pemberian Marking Site …………………………....……………..……..……5

E. Monitoring dan Evaluasi ……………………………………...………...…......6

BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 7

i
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan Puji dan Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa ,
Rumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir telah memiliki Panduan Pelayanan Bedah Tepat
Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien sebagai implementasi dari Buku
pedoman keselamatan pasien Rumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir. Panduan ini
diharapkan menjadi acuan dalam setiap aktifitas Operasi yang harus diperhatikan
oleh staf terkait di lingkungan Rumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir yang kita cintai ini.

Kami berterima kasih sekali kepada Tim Penyusun yang telah

menyelesaikan Panduan Pelayanan Bedah Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan
Tepat Pasien Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang
sempurna kecuali Tu han Yang Maha Esa,oleh karena itu kami menerima
masukan untuk kesempurnaan panduan ini untuk masa yang akan datang.

ii
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi Keselamatan Pembedahan Pasien

Pembedahan didefinisikan sebagai suatu prosedur yang menginvestigasi

dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan
cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan
diagnostik/terapuetik. Keselamatan Pembedahan Pasien di definisikan sebagai
suatu sistem yang dikembangkan untuk menjalankan prosedur
pembedahan/tindakan invasif yang berorientasi pada keselamatan pasien di Rumkit
Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir. Sistem keselamatan pembedahan ini terdiri dari 4
komponen utama yakni: Sign In, Time Out, Sign Out, marking Site.

1. Sign In
Suatu periode waktu sebelum pasien dilakukan induksi anestesi.
Dalam periode ini akan dilakukan konfirmasi untuk identifikasi pasien,
tindakan pembedahan/ invasif yang akan dilakukan serta persiapan tim
operasi yang akan bertugas.
2. Time Out
Suatu periode waktu ketika pasien sudah berada di ruang operasi
dan sebelum dilakukannya insisi/tindakan invasif oleh dokter/operator
penanggung jawab operasi
3. Sign Out
Suatu periode waktu setelah selesainya proses operasi (penutupan
luka operasi), sebelum dokter atau operator bedah yang bertugas
meninggalkan ruang operasi.
4. Marking Site
Suatu proses penandaan yang di lakukan oleh dokter/operator bedah
untuk melakukan proses penandaan. Penandaan di lakukan dengan
symbol atau tehnik khusus, sesuai dengan yang berlaku di Rumkit TK. IV
04.07.03 dr. Asmir. Hal ini delakukan agar menjadi ciri/tanda khusus bagi
setiap tenaga medis, khususnya mereka yang terlibat dalam prosedur
pembedahan/tindakan invasif.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Batasan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien

Panduan keselamatan pembedahan pasien meliputi komponen
keselamatan pembedahan pasien, checklist keselamatan pembedahan, cara
pemberian marking site, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan bila terjadi
insiden. Pelaksanaan keselamatan pembedahan pasien Rumkit TK. IV 04.07.03 dr.
Asmir dilakukan sejak pasien mendapat program untuk dilakukannya suatu
prosedur pembedahan/ tindakan invasive. Hal ini bisa dibedakan menjadi 2
kategori, pasien elektif maupun pasien emergensi. Namun pada prinsipnya, tidak
ada perbedaan prosedur pelaksanaan dari kedua kategori tersebut di atas.

B. Unit Terkait
Pelaksanaan keselamatan pembedahan Pasien di Rumkit TK. IV 04.07.03
dr. Asmir terbatas pada beberapa unit, yakni di antaranya:
1. Poliklinik Bedah
2. Ruang rawat Inap
3. IGD
4. Kamar Operasi
5. Poliklinik Gigi

C. Instrumen Pengaturan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien

Pada implementasinya, pelaksanaan time Out akan diatur di dalam check list
Keselamatan pembedahan pasien, SPO pengisian check list keselamatan
pembedahan pasien , dan SPO Marking Site

2
 BAB III
TATALAKSANA KESELAMATAN PEMBEDAHAN PASIEN

Berangkat dari tingginya kasus kematian bedah di dalam rumah sakit hampir
di seluruh dunia, maka WHO merekomendasikan untuk meningkatkan keselamatan
pembedahan di rumah sakit. Senada dengan misi tersebut, maka Rumkit TK. IV
04.07.03 dr. Asmir menyusun prosedur-prosedur terkait dengan peningkatan
keselamatan pasien pembedahan dan menurunkan angka kematian pasien terkait
prosedur pembedahan.

A. Tujuan
1. Menurunkan angka kematian pasien akibat proses
pembedahan /tindakan invasif.
2. Melakukan konfirmasi ulang untuk identifikasi pasien dan seluruh
tim operasi yang bertugas sebelum operasi dilaksanakan.
3. Mencegah kejadian salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien
operasi.
4. Mengatur proses persiapan untuk pembedahan/tindakan invasif
yang aman, mulai dari pasien masuk ke ruang operasi hingga pasien
keluar dari ruang operasi.
5. Menerapkan standar komunikasi yang efektif dalam kasus
pembedahan.
6. Menerapkan tindakan antisipasi terhadap segala kemungkinan
yang dapat/mungkin terjadi, khususnya dalam kasus pembedahan
yang sifatnya kompleks , rumit atau dengan penyulit.
7. Melakukan pengecekan akhir terhadap semua alat-alat yang akan
di gunakan dalam proses operasi, baik jenis, jumlah dan fungsinya.
B. Dasar Hukum
1. Undang- undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang- undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/ MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1173/ MENKES.PER/X/2004
tentang standar Akreditasi RS
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MENKES/per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3
C. Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien di Rumkit TK. IV
04.07.03 dr. Asmir
Pasien yang akan dilakukan pembedahan baik dari instalasi
Gawat Darurat, unit rawat jalan dan ruang rawat inap wajib dilakukan
verifikasi dengan menggunakan check list keselamatan pembedahan.
Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan pasien di Rumkit TK. IV
04.07.03 dr. Asmir meliputi periode sebagai berikut:

1. Sign In ( Sebelum Induksi Anestesi)

Sign In dilakukan oleh asisten bedah.
a. Konfirmasi status dan identitas pasien
 Nama pasien
 Tangggal lahir pasien
 Jenis operasi
 Lokasi operasi
b. Verifikasi marking site.
c. Verifikasi kelengkapan instrument bedah dan anestesi, beserta
dengan keberadaan peralatan khusus yang dibutuhkan.
d. Verifikasi riwayat alergi.
e. Identifikasi resiko/ penyulit dalam operasi.
 Perdarahan /cedera organ
 Perubahan prosedur operasi
 Perpanjangan masa operasi
f. Memastikan kelengkapan dokumen.
 Rekam medis pasien.
 Inform consent pembedahan dan anestesi terisi lengkap dan
sudah diberikan persetujuan.
 Kelengkapan foto (imaging) serta pemeriksaan penunjang
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik dan dipampang
di tempat yang terlihat oleh tim bedah.

4
 2. Time Out ( Sebelum Mengiris Kulit )
Sebelum operator akan melakukan insisi kulit, perawat sirkuler
akan memimpin time out, meliputi;
a. Pengenalan dan konfirmasi peranan tim operasi.
b. Rekonfirmasi ulang terhadap status dan identifikasi pasien
(verifikasi akhir identitas pasien).
c. Langkah antisipasi didalam kondisi kritis.
 Tim Bedah: langkah apa saja yang akan diterapkan
pada keadaan kritis dan tidak diharapkan, durasi
operasi, dan kemungkinan jumlah pendarahan.
 Tim anestesi: identifikasi hal kritis penting terkait
kondisi pasien dalam proses pembedahan.
 Tim Keperawatan: identifikasi kelengkapan alat bedah
yang akan dibutuhkan dan status sterilisasinya.

3. Sign Out ( Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi)

Setelah operator selesai melakukan prosedur pembedahan dan
sebelum pasien keluar dari kamar operasi, perawat sirkuler akan
memimpin prosedur sign out meliputi :
a. Konfirmasi akhir terhadap status pasien paska operasi.
b. Penghitungan kelengkapan alat.
c. Penanganan spesimen/jaringan operasi.
d. Evaluasi alat/instrumen operasi.
e. Program perawatan selanjutnya.

D. Pemberian Marking Site

1. Proses pemberian marking site dilakukan pada pasien yang akan
menjalani operasi pembedahan.
a. Proses pemberian marking site dilakukan di tempat sebelum
pasien dipindah ke ruangan tempat prosedur pembedahan
dilakukan.
b. Pemberian marking site dilakukan dengan metoda penandaan
khusus menggunakan marker warna hitam. Diberi simbol tanda
lingkaran (O).
c. Pemberian marking site dilakukan oleh operator bedah dan tidak
boleh diwakilkan.

5
 d. Proses pemberian marking site dilakukan dengan konfirmasi
pasien, tentang lokasi operasi dan prosedur operasi yang akan
dilakukan; agar pasien mengerti keadaannya dan tindakan
pembedahan/ intervensi yang akan dilakukan . Perkecualian pada
pasien tidak sadar atau tidak mampu berkomunikasi. Pada kondisi
khusus ini pemberian marking site dilakukan dengan pendampingan
keluarga/penanggung jawab.

2. Kriteria Marking Site:

a. Marking site dilakukan pada operasi yang melibatkan:
 Sisi kanan/kiri tubuh
 Struktur tubuh berlevel/multi level (antara lain: jari tangan/kaki,
tulang belakang)
 Struktur di garis tengah (antara lain: thyroid)
 Organ tubuh tunggal ( antara lain: limpa, hati )
b. Marking Site tidak dilakukan pada
 Operasi yang mencakup satu organ tubuh (antara lain: SC,
Appendiktomy, laparotomy, histerectomy )
 Prosedur invasif (venaseksi)

E. Monitoring dan Evaluasi

1. Seluruh jajaran manajemen Rumkit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi pada satuan kerja terkait
dengan pelaksanaan keselamatan pembedahan secara baik dan
benar.
2. Komite Keselamatan Mutu dan keselamatan Pasien (KMKP)
melakaukan pencatatan insiden terkait keselamatan pasien yang
berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan keselamatan
pembedahan dan melaporkannya kepada Direktur secara berkala.
3. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), secara berkala melakukan
evaluasi kebijakan, pedoman, panduan dan SPO keselamatan pasien
terkait keselamatan pembedahan yang dilaksanakan di Rumkit TK. IV
04.07.03 dr. Asmir.
4. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) membuat tindak lanjut
berdasarkan hasil audit.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Komponen Dokumentasi Keselamatan Pembedahan Pasien

Dokumentasi keselamatan pembedahan pasien dimulai dari marking site
hingga pasien keluar dari ruang operasi akan di catat pada:
1. Surat ijin Pembedahan ( inform consent)
2. Checklist keselamatan pembedahan pasien
3. Laporan operasi

B. Penjelasan pelaksanaan dokumentasi keselamatan pembedahan pasien

Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan di simpan di
dalam rekam medis pasien, di ruang perawatan tempat pasien dirawat paska
operasi. Pada akhirnya kedua dokumen ini akan disimpan diunit rekam medis
ketika pasien sudah pulang dari Rumkit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir atau pasien
meninggal dunia. Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan
dievaluasi secara berkala oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Rumkit TK.
IV 04.07.03 dr. Asmir. Dokumen checklist keselamatan pembedahan pasien akan
di buat secara rangkap dua dan disimpan di rekam medis pasien dan di berkas
pencatatan checklist pembedahan di ruang operasi. Checklist akan dilengkapi
mulai sejak pasien masuk ke dalam ruang operasi sampai keluar ruang operasi,
melalui 3 tahap pemeriksaan:
1. Pemeriksaan oleh perawat kamar operasi penerima pasien ( serah terima
bangsal – kamar operasi).
2. Pemeriksaan oleh perawat sirkuler.
3. Pemeriksaan oleh perawat ruang pemulihan paska operasi. Sebelum disimpan
di dalam rekam medis pasien dan di dalam berkas pencatatan checklist
keselamatan pembedahan Rumkit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir. Berkas pencatatan\
checklist keselamatan pembedahan pasien akan direkap oleh kepala
perawat/penanggung jawab ruang pemulihan paska operasi yang bertugas di hari
pelaksanaan operasi dan di serahkan kepada kasubsi kamar operasi.

7
C. Pencatatan dan Pelaporan
1. Rumkit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang diakibatkan oleh kesalahan prosedur
pembedahan, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera
(KTD), kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan
pembedahan pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Rumkit TK.
IV 04.07.03 dr. Asmir.
3. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam pembedahan pasien di kirim ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melalui
satuan kerja di masing- masing unit dengan menggunakan formulir laporan
insiden.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melakukan
pencatatan kegiatan yang telah di lakukan dan membuat laporan kegiatan
kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

Ditetapkan : di salatiga
Pada tanggal :
karumkit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Abdul Gani, M.Ked., Sp PK

Mayor Ckm NRP 11030000530771

8
Daftar Pustaka

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit