PANDUAN KEPASTIAN TEPAT-LOKASI,

TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

BAB I
DEFINISI

1. Keselamatan operasi adalah prosedur yang digunakan untuk meningkatkan

keselamatan pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang
telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito darurat (emergency).
2. Verifikasi metode pra-operasi merupakan tatalaksana yang ditetapkan guna
memastikan lokasi pembedahan yang benar, tepat prosedur yang benar, dan
dilakukan pada pasien yang benar.
3. Tindakan invasif/ operasi dilaksanakan secara baik untuk memastikan keselamatan
pasien.
4. Proses penandaan lokasi pembedahan melibatkan pasien dan keluarga, dilakukan
dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali. Tanda ini harus dilakukan ketika
pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin, dan harus terlihat
setelah pasien selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateralan, struktur ganda (jaritangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang
belakang) lokasi pembedahan harus ditandai.
5. Penandaan lokasi pembedahan tersebut harus dilakukan sebelum operasi, dapat
dilakukan di ruang perawatan/ UGD/ poliklinik rawat jalan, yang memberikan
penandaan lokasi pembedahan adalah dokter operator (dengan tanda
) dengan
menggunakan spidol marker atau spidol permanen.
6. Tanda lokasi operasi (marking), terutama:
a. Pada organ yang memiliki dua sisi/ bilateral (kanan atau kiri).
b. Multiple structures (jari tangan dan jari kaki).
c. Multi level (tulang belakang).
d. Multi lesi yang pengerjaannya bertahap.
e. Mutliple organ.
7. Penandaan khusus pada operasi mata yaitu, pasien diberi tanda silang dengan plester
(X) jika menggunakan lensa dan tanda garis miring ( / ) jika tanpa lensa pada dahi
sesuai mata yang akan dioperasi. Pemberian marker dilakukan di ruang penerimaan
pasien di kamar operasi oleh operator.
8. Proses verifikasi terdiri dari tiga proses yaitu sign-in pada saat pasien datang ke
ruang penerimaan pasien di kamar operasi dan sebelum induksi anestesi, time-out
tepat sebelum memulai prosedur operasi, serta sign-out yakni setelah operasi selesai,
sebelum penutupan luka dan setelah penutupan luka operasi/ sesudah selesai luka
dijahit.
9. Proses verifikasi Pra-operatif meliputi:
a. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampangkan.

c. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau inplant yang

dibutuhkan.
10. Proses verifikasi ini dicatat dalam ceklist operasi yang tersedia.
11. Proses verifikasi ini juga berlaku di ruang tindakan rawat inap, ruang tindakan
bedah rawat jalan, UGD dan poliklinik gigi.
12. Proses sign-in, time-out dan sign-out dilakukan di kamar operasi, ruang tindakan
yang menggunakan tindakan sedasi ringan atau dalam (Angiografi, ICU, VK,
radiologi, Endoscopy).

BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup panduan kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operas:
1. Metode penandaan lokasi operasi
Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien
dan keluarga, dengan menggunakan spidol permanen atau spidol marker dengan
memberi tanda titik penuh dan di beri tanda panah (
), dan khusus operasi
mata tanda marker dengan menggunakan plester dengan tanda silang (X) pada
operasi mata dengan lensa dan tanda garis miring ( / ), untuk operasi tanpa lensa.
2. Verifikasi pra-operasi mengacu pada:
a. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Pelayanan Rumah Sakit.
3. Seluruh tindakan invasif dan pembedahan lainnya harus mengikuti The (US)
Protocol Universal Joint Commissions Universal Protocol For Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Proses-proses penting dalam Protocol Universal itu adalah :
a. Menandai lokasi pembedahan.
b. Proses verifikasi sebelum operasi dan tindakan.
c. Dan proses verifikasi sesaat sebelum memulai prosedur.
d. Formulir yang digunakan adalah dengan memakai formulir keamanan tindakan
atau formulir keamanan operasi, yang terdiri dari ceklist Sign In, Time Out dan
Sign Out.
e. Unit yang memakai form keamanan tindakan dan form keamanan operasi adalah
semua tindakan invasif atau tindakan yang menggunakan sedasi sedang atau
sedasi dalam, contohnya adalah :
1) UGD
2) ICU
3) Kamar Bersalin
4) Kamar Operasi
5) Radiologi
6) Endoscopy
7) Bedah Minor
f. Pemantauan cara melakukan keamanan tindakan atau keamanan operasi. Cara
melakukan time out sebelum melakukan tindakan dipantau dan dilaporkan setiap
bulan sekali, diobservasi langsung di unit terkait saat melakukan time-out oleh
tim mutu rumah sakit.
g. Sosialisasi
Sosialisasi kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi
diberikan kepada seluruh karyawan (dimasukkan dalam training karyawan baru

bekerja sama dengan diklat rumah sakit), pasien dan keluarga. Sosialisasi untuk
karyawan dilakukan dengan presentasi, demonstrasi, video dan tanya jawab.
Sosialisasi untuk dokter dilakukan oleh tim sosialisasi dokter bekerja sama
dengan YanMed rumah sakit.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Jenis jenis penandaan
1. Dengan memakai spidol, dengan menggunakan tanda panah dan titik tebal
(
).
2. Dengan menggunakan plester dengan tanda silang (X) untuk operasi mata
dengan menggunakan lensa dan tanda garis miring ( / ) untuk operasi mata yang
tidak menggunakan lensa.
B. Proses verifikasi terdiri dari tiga proses yaitu:
1. Sign-In
: saat di penerimaan pasien
2. Time-Out
: saat sebelum dilakukan tindakan
3. Sign-Out
: saat selesai tindakan
C. Jenis Operasi yang menggunakan tanda/ marker:
1. Pada organ yang memiliki dua sisi, kanan dan kiri (bilateral).
2. Multiple Structures (jari tangan, jari kaki).
3. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thoracal).
4. Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap.
5. Multiple organ.
D. Langkah-Langkah Verifikasi Pra-Operasi dengan Metode Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien
1. Rumah sakit menggunakan tanda (marker) untuk menandai lokasi operasi.
2. Pemberi marker adalah dokter operator pasien, dengan melibatkan pasien dan
keluarga pasien dalam proses pemberian marker.
3. Proses penandaan lokasi pembedahan dilakukan dengan tanda yang mudah dan
langsung dikenali.
4. Penandaan lokasi pembedahan tersebut harus dilakukan sebelum operasi, dapat
dilakukan di ruang perawatan rawat inap, UGD, poliklinik rawat jalan.
5. Penandaan khusus pada pasien dengan operasi mata yaitu: pasien diberi tanda
silang (X) jika menggunakan lensa, dan tanda garis miring (/), jika tidak
memakai lensa. Tanda diberikan di atas dahi dengan menggunakan plester,
pemberian marker dilakukan oleh dokter operator saat di ruang penerimaan
pasien di kamar operasi.
6. Proses verifikasi pra operasi terdiri dari tiga proses yaitu: Sign in, Time out dan
Sign out.
7. Perawat kamar bedah atau unit terkait pembedahan mengisi formulir keamanan
operasi (Sign-In, Time-Out, Sign-out)dengan melibatkan pasien (apabila pasien
dalam keadaan sadar dan bisa berkomunikasi) serta memverifikasi saat pasien
tiba di kamar operasi: apakah pasien sudah benar, prosedur yang direncanakan
sudah benar, lokasi operasi sudah ditandai dan dipersiapkan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Jika pasien tidak
sadar, maka proses sign in dilakukan dengan melibatkan keluarga pasien.
8. Proses sign in dilakukan oleh perawat penerima pasien, dan checklist saat sign
in:

a. Konfirmasi/ verifikasi: identitas dan gelang pasien, inform consent

b. Nama operator
c. Prosedur operasi
d. Lokasi operasi
e. Tanda/ marker lokasi operasi
f. Pemerikasaan IV line dan obat yang diberikan
g. Pengecekan mesin anestesi
h. Pengecekan alat dan kesterilannya
i. Puasa mulai pukul berapa
j. Riwayat penyakit pasien
k. Riwayat alergi
l. Peralatan khusus yang digunakan
m. Dokumen hasil penunjang
n. Risiko perdarahan dan persiapan darah yang diperlukan.
9. Tepat sebelum operasi dimulai, yakni sesudah/ sebelum induksi anestesi dan
sebelum insisi, tim bedah dan anestesi berhenti sebentar untuk melakukan
TIME OUT.
10. Checklist dalam proses time out terdiri dari:
a. Kelengkapan tim operasi dan perannya
b. Konfirmasi dengan membacakan secara verbal: identifikasi pasien, tanggal
operasi, lokasi operasi, nama dan tim operasi, prosedur operasi, informed
consent.
c. Premedikasi yang diberikan
d. Antibiotik profilaksis
e. Pengecekan ulang sterilisasi dan linen
f. Foto radiologi yang diperlukan
g. Letak trolley emergency
11. Proses TIME OUT di kamar operasi :
a. Seluruh tim bedah dan anestesi berkumpul melakukan time out,
mendengarkan dengan baik informasi mengenai pasien. Semua kegiatan
yang dapat mengganggu konsentrasi selama time out harus dihindari,
misalnya menerima telepon atau menjawab sms/ bbm. Time out dilakukan
dengan komunikasi aktif dan melibatkan seluruh anggota tim secara aktif.
b. Perawat sirkuler meminta anggota tim menyebutkan nama dan perannya
masing-masing dalam prosedur/ tindakan tersebut.
c. Perawat sirkuler membacakan identitas pasien, menggunakan tiga
pengidentifikasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik. Apabila
operasi tidak menggunakan pembiusan umum dan pasien masih sadar,
pasien dapat dilibatkan dengan meminta pasien menyebutkan nama dan
tanggal lahir.
d. Perawat sirkuler membacakan jenis prosedur/ tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien, dan yang lain memastikan.
e. Perawat sirkuler membacakan lokasi tindakan yang akan dilakukan, dan
anggota tim memastikan dengan melihat apakah marker/ tanda yang
dibubuhkan pada pasien sudah tepat.
f. Perawat sirkuler membacakan posisi pasien yang direncanakan di meja
operasi untuk tindakan tersebut dan anggota tim memastikan posisi pasien

saat itu sudah benar. Perawat sirkuler memastikan kelengkapan informed

consent.
g. Perawat sirkuler menyebutkan hasil pencitraan radiologi yang digunakan
sebagai panduan dalam operasi, dan anggota tim memastikan bahwa hasil
pencitraan yang terpasang sudah benar baik dari segi jenis pencitraan,
tanggal pemeriksaan adalah yang terbaru, serta posisi pemasangan sudah
benar (tidak terbalik).
h. Perawat sirkuler menyebutkan jenis kelengkapan tindakan/ peralatan khusus
yang diperlukan untuk tindakan, termasuk inplant maupun prosthesis, dan
anggota tim memastikan bahwa benda tersebut telah tersedia dalam keadaan
baik dengan ukuran yang direncanakan.
i. Perawat instrumen memastikan kelengkapan alat dan kesterilisasian alat.
j. Perawat sirkuler menyebutkan letak trolley emergency.
12. Apabila terjadi keraguan atau ketidaksetujuan (disagreement), perlu dilakukan
klarifikasi dahulu dengan catatan medis dan sumber lain yang terpercaya,
sebelum operasi dimulai. Apabila disagreement terjadi pada operasi cito dan
bersifat life-saving sehingga harus dilakukan segera, serta klarifikasi tidak
memungkinkan pada saat tersebut atau tidak ada data, maka dokter ketua tim
bedah memiliki wewenang untuk mengambil keputusan segera.
13. Tim memastikan bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam kurun
waktu kurang dari 60 menit terakhir.
14. Perawat harus mengisi tanggal dan jam dilakukan prosedur pada formulir
keamanan operasi (sign in, time out dan sign out).
15. Dokter harus mencantumkan tanggal dan jam dimulai dan berakhirnya operasi
pada formulir laporan operasi.
16. Pada formulir catatan anestesi, perawat harus mencantumkan tanggal dan jam
untuk saat:
a. Dimulai induksi anestesi
b. Monitoring pasien selama pemberian anestesi berlangsung
c. Selesai tindakan operasi.
17. Pada formulir catatan anestesi, perawat harus mencatumkan tanggal dan jam
untuk saat:
a. Masuknya pasien ke ruang pemulihan
b. Keluarnya pasien dari ruang pemulihan
18. Setelah operasi/ tindakan selesai dilakukan, perawat sirkuler melakukan sign
out (sesaat akan dilakukan penutupan fasia dan setelah selesai penutupan luka
operasi), checklis sign out terdiri dari:
a. Dokter operator membacakan secara verbal tindakan yang telah dilakukan
b. Dokter operator menyebutkan pemeriksaan jaringan PA atau tidak dan
pemasangan inplant bila dilakukan.
c. Perawat instrumen membacakan kelengkapan instrumen
19. Setelah dokter spesialis anestesi menyatakan kondisi pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruangan (Aldrette dan Steward skor sudah terpenuhi), maka tim
perawat ruang pemulihan melakukan serah terima pasien dengan perawat
ruangan.
FORMULIR KEAMANAN OPERASI/ FORMULIR KEAMANAN TINDAKAN

PROSES PENANDAAN/ MARKER

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi konsistensi dalam melakukan Time Out dilakukan dengan cara audit
langsung ke lapangan yaitu di ruang kamar operasi dan ruang kamar bersalin, yang
dilakukan tiap 1 bulan sekali.
1. Observasi atau monitoring dapat dilakukan setiap waktu saat ada tindakan atau
operasi oleh petugas mutu rumah sakit.
2. Penghitungan dilakukan oleh tim mutu dan dilaporkan serta dipresentasikan.
3. Konsep monitoring mengacu pada standar keselamatan pasien.
4. Cara penghitungan:
a. Lakukan penjumlahan masing-masing profesi yang melakukan.
b. Jumlahkan semua tindakan yang dilakukan.
c. Jumlah semua kesempatan yang dilakukan.
d. Bagi total tindakan dengan kesempatan.
e. Kalikan dengan 100 persen.
Tindakan yang dilakukan
Jumlah kesempatan
5. Prosedur observasi harus:
a. Data anonim, rahasia
b. Observasi langsung, terbuka dan obyektif
c. Izin kepada koordinator
d. Privasi pasien.
e. Tidak mengganggu pelayanan.
f. Tidak pada situasi emergency

10

g. Berdiri dekat pelayanan terjadi

11