Panduan

Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,

Tepat-Pasien Operasi

LOGO
RUMAH
SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM

Alamat Rumah Sakit
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Keselamatan operasi adalah prosedur yang digunakan untuk meningkatkan

keselamatan pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang
telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito darurat (emergency).

2. Verifikasi metode pra-operasi merupakan tatalaksana yang ditetapkan guna

memastikan lokasi pembedahan yang benar, tepat prosedur yang benar, dan
dilakukan pada pasien yang benar.

3. Tindakan invasif/operasi dilaksanakan secara baik untuk memastikan

keselamatan pasien.

4. Proses penandaan lokasi pembedahan melibatkan pasien dan keluarga,

dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali. Tanda ini harus
dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin,
dan harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang
melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jaritangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai.

5. Penandaan lokasi pembedahan tersebut harus dilakukan sebelum operasi, dapat

dilakukan di ruang perawatan/UGD/poliklinik rawat jalan, yang memberikan
penandaan lokasi pembedahan adalah dokter operator (dengan tanda  )
dengan menggunakan spidol marker atau spidol permanen.

6. Tanda lokasi operasi (marking), terutama:

a. Pada organ yang memiliki dua sisi/bilateral (kanan atau kiri).
b. Multiple structures (jari tangan dan jari kaki).
c. Multi level (tulang belakang).
d. Multi lesi yang pengerjaannya bertahap.
e. Mutliple organ.

Rumah Sakit Umum Page 1

7. Penandaan khusus pada operasi mata yaitu, pasien diberi tanda silang dengan
plester (). Pemberian marker dilakukan di ruang penerimaan pasien di kamar
operasi oleh operator.

8. Proses verifikasi terdiri dari tiga proses yaitu sign-in pada saat pasien datang ke
ruang penerimaan pasien di kamar operasi dan sebelum induksi anestesi, time-
out tepat sebelum memulai prosedur operasi, serta sign-out yakni setelah operasi
selesai, sebelum penutupan luka dan setelah penutupan luka operasi/sesudah
selesai luka dijahit.

9. Proses verifikasi Pra-operatif meliputi:

a. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampangkan.
c. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau inplant yang
dibutuhkan.

10. Proses verifikasi ini dicatat dalam checklist operasi yang tersedia.

11. Proses verifikasi ini juga berlaku di ruang tindakan rawat inap, ruang tindakan
bedah rawat jalan, UGD dan poliklinik gigi.

12. Proses sign-in, time-out dan sign-out dilakukan di kamar operasi.

Rumah Sakit Umum Page 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup panduan kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi:
1. Metode penandaan lokasi operasi
Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan
pasien dan keluarga, dengan menggunakan spidol permanen atau spidol marker
dengan memberi tanda titik penuh dan di beri tanda panah (  ), dan khusus
operasi mata tanda marker dengan menggunakan plester dengan tanda silang () .

2. Verifikasi pra-operasi mengacu pada:

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
- Peraturan mentri Kesehatan republik Indonesia No. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Pelayanan Rumah Sakit.

3. Seluruh tindakan invasif dan pembedahan laiinnya harus mengikuti The (US)
Protocol Universal Joint Commission”s Universal Protocol For Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

Proses-proses penting dalam Protocol Universal itu adalah:

1. Menandai lokasi pembedahan
2. Proses verifikasi sebelum operasi dan tindakan
3. Dan proses verifikasi sesaatsebelum memulai prosedur
4. Formulir yang digunakan adalah dengan memakai formulir keamanan tindakan
atau formulir keamanan operasi, yang terdiri dari check list Sign In, Time out dan
Sign Ou
5. Pemantauan cara melakukan keamanan tindakan atau keamanan operasi. Cara
melakukan time out sebelum melakukan tindakan dipantau dan dilaporkan setiap
bulan sekali, diobservasi langsung di unit terkait saat melakukan time-out oleh tim
mutu rumah sakit.
6. Sosialisasi

Rumah Sakit Umum Page 3

 Sosialisasi kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi
diberikan kepada seluruh karyawan (dimasukkan dalam training karyawan baru
bekerjasama dengan diklat rumah sakit), pasien dan keluarga. Sosialisan untuk
karyawan dilakukan dengan presentasi, demonstrasi, video dan tanya
jawab.Sosialisasi untuk dokter dilakukan oleh tim sosialisasi dokter bekerja sama
dengan YanMed rumah sakit.

Rumah Sakit Umum Page 4

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Jenis –jenis penandaan

Dengan memakai spidol, dengan menggunakan tanda panah dan titik tebal ().
- Dengan menggunakan plester dengan tanda silang ( ) untuk operasi mata

B. Proses Verifikasi terdiri dari tiga proses yaitu:

- Sign-In : saat di penerimaan pasien
- Time-Out : saat sebelum dilakukan tindakan
- Sign-Out : Saat selesai tindakan

C. Jenis Operasi yang menggunakan tanda/marker:

- Pada organ yang memiliki dua sisi, kanan dan kiri (bilateral).
- Multiple Structures (jari tangan , jari kaki).
- Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thoracal).
- Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap
- Multiple organ

D. Langkah-Langkah Verifikasi Pra-Operasi Dengan Metode Tepat-Lokasi, Tepat-

Prosedur, Tepat-Pasien
1. Rumah sakit menggunakan tanda (marker) untuk menandai lokasi operasi.
2. Pemberi marker adalah dokter operator pasien, demgan melibatkan pasien
dan keluarga pasien dalam proses pemberian marker.
3. Proses penandaan lokasi pembedahan dilakukan dengan tanda yang mudah
dan langsung dikenali.
4. Penandaan lokasi pembedahan tersebut harus dilakukan sebelum operasi,
dapat dilakukan di ruang perawatan rawat inap, UGD, poliklinik rawat jalan.
5. Penandaan khusus pada pasien dengan operasi mata yaitu: pasien diberi
tanda silang (). Tanda diberikan di atas dahi dengan menggunakan plester,
pemberian marker dilakukan oleh dokter operator saat di ruang penerimaan
pasien di kamar operasi.

Rumah Sakit Umum Page 5

 6. Proses verifikasi pra operasi terdiri dari tiga proses yaitu: Sign in, Time out
dan Sign out.
7. Perawat kamar bedah atau unit terkait pembedahan mengisi formulir
keamanan operasi (Sign-In, Time-Out, Sign-out)dengan melibatkan pasien
(apabila pasien dalam keadaan sadar dan bisa berkomunikasi) serta
memverifikasi saat pasien tiba di kamar operasi: apakah pasien sudah benar,
prosedur yang direncanakan sudah benar, lokasi operasi sudah ditandai dan
dipersiapkan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat
dan fungsional. Jika pasien tidak sadar, maka proses sign in dilakukan
dengan melibatkan keluarga pasien .
8. Proses sign in dilakukan oleh perawat penerima pasien, dan check list saat
sign in :
- Konfirmasi/verifikasi: Identitas dan gelang pasien, inform Consent
- Nama Operator
- Prosedur operasi
- Lokasi operasi
- Tanda/marker lokasi operasi
- Pemerikasaan IV line dan obat yang diberikan
- Penegecekan mesin anestesi
- Pengecekkan alat dan kesterilannya
- Puasa mulai pukul berapa
- Riwayat penyakit pasien
- Riwayat allergi
- Peralatan khusus yang digunakan
- Dokumen hasil penunjang
- Resiko perdarahan dan persiapan darah yang diperlukan.
9. Tepat sebelum operasi dimulai, yakni sesudah/sebelum induksi anestesi dan
sebelum insisi, tim bedah dan anestesi berhenti sebentar untuk melakukan
TIME OUT.
10. Checklist dalam proses time out terdiri dari:
- Kelengkapan tim operasi dan perannya
- Konfirmasi dengan membacakan secara verbal: Identifikasi pasien,
tanggal operasi, lokasi operasi, nama dan tim operasi, prosedur operasi,
informed consent.

Rumah Sakit Umum Page 6

 - Premidikasi yang diberikan
- Antibiotik profilaksis
- Pengecekan ulang sterilisasi dan linen
- Foto radiologi yang diperlukan
- Letak trolley emergency
11. Proses TIME OUT di kamar operasi :
a. Seluruh tim bedah dan anestesi berkumpul melakukan time out,
mendengarkan dengan baik informasi mengenai pasien. Semua kegiatan
yang dapat mengganggu konsentrasi selama time out harus dihindari,
misalnya menerima telepon atau menjawab sms/bbm. Time out dilakukan
dengan komunikasi aktif dan melibatkan seluruh anggota tim secara aktif.
b. Perawat sirkuler meminta anggota tim menyebutkan nama dan perannya
masing-masing dalam prosedur/tindakan tersebut.
c. Perawat sirkuler membacakan identitas pasien, menggunakan tiga
pengidentifikasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
Apabila operasi tidak menggunakan pembiusan umum dan pasien masih
sadar, pasien dapat dilibatkan dengan meminta pasien menyebutkan
nama dan tanggal lahir.
d. Perawat sirkuler membacakan jenis prosedur/tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien, dan yang lain memastikan.
e. Perawat sirkuler membacakan lokasi tindakan yang akan dilakukan, dan
anggota tim memastikan dengan melihat apakah marker/tanda yang
dibubuhkan pada pasien sudah tepat.
f. Perawat sirkuler membacakan posisi pasien yang direncanakan di meja
operasi untuk tindakan tersebut, dan anggota tim memastikan posisi
pasien saat itu sudah benar. Perawat sirkuler memastikan kelengkapan
informed consent.
g. Perawat sirkuler menyebutakan hasil pencintraan radiologi yang
digunakan sebagai panduan dalam operasi, dan anggota tim memastikan
bahwa hasil pencitraan yang terpasang sudah benar baik dari segi jenis
pencitraan, tanggal pemeriksaan adalah yang terbaru, serta posisi
pemasangan sudah benar (tidak terbalik).
h. Perawat sirkuler menyebutkan jenis kelengkapan tindakan/peralatan
khusus yang diperlukan untuk tindakan, termasuk inplant maupun

Rumah Sakit Umum Page 7

 prothesis, dan anggota tim memastikan bahwa benda tersebut telah
tersdia dalam keadaan baik dengan ukuran yang direncanakan.
i. Perawat instrumen memastikan kelengkapan alat dan kesterilisasi.
j. Perawat sirkuler menyebutkan letak trolley emergency.
12. Apabila terjadi keraguan atau ketidaksetujuan (disagreement), perlu
dilakukan klarifikasi dahulu dengan catatan medis dan sumber lain yang
terpercaya, sebelum operasi dimulai. Apabila disagreement terjadi pada
operasi cito dan bersifat life-saving sehingga harus dilakukan segera, serta
klarifikasi tidak memungkinkan pada saat tersebut atau tidak ada data, maka
dokter ketua tim bedah memiliki wewewnang untuk mengambil keputusan
segera.
13. Tim memastikan bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam kurun
waktu kurang dari 60 menit terakhir.
14. Perawat harus mengisi tanggal dan jam dilakukan prosedur pada formulir
keamanan operasi (sign in, Time out dan sign out).
15. Dokter harus mencantumkan tanggal dan jam dimulai dan berakhirnya
operasi pada formulir laporan operasi.
16. Pada formulir catatan anestesi, perawat harus mencantumkan tanggal dan
jam untuk saat:
- Dimulai induksi anestesi
- Monitoring pasien selama pemberian anestesi berlangsung
- Selesai tindakan operasi.
17. Pada formulir catatan anestesi, perawat harus mencatumkan tanggal dan
jam untuk saat:
- Masuknya pasien keruang pemulihan
- Keluarnya pasien dari ruang pemulihan
18. Setelah operasi/tindakan selesai dilakukan , perawat sirkuler melakukan
sign out (sesaat akan dilakukan penutupan fasia dan stelah selesai
penutupan luka operasi), checklis sign out terdiri dari:
- Konfirmasi secara verbal dengan tim: nama prosedur telah dicatat ,
instrument , kasa dan jarum sudah dihitung, spacement telah diberikan
label dan adakah maslah dengan perlatan.

Rumah Sakit Umum Page 8

 - Operator dan dokter anestesi dan perawat melakukan review maslah
utama apa yang haarus diperhaaikan untuk penyembuhan dan
manajemen pasien selanjutnya.
- Hal hal yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya.
- Setelah tindakan pembedahan selesai Form Check List harus
ditandatangani oleh operator, dokter anestesi dan perawat kamar operasi
yang melakukan check list.
19. Setelah dokter spesialis anestesi menyatakan kondisi pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruangan (Aldrette dan Steward skor sudah terpenuhi), maka
tim perawat ruang pemulihan melakukan serah terima pasien dengan
perawat ruangan.

Rumah Sakit Umum Page 9

 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Definisi Keselamatan operasi

Keselamatan operasi adalah prosedur yang digunakan untuk meningkatkan
keselamatan pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik
yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito darurat
(emergency).
B. Masa berlaku Panduan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi ditetapkan sampai dengan adanya perubahan yang dilakukan, jika atidak
maka revisi perubahan harus dilakukan paling lama dalam jangka wakatu 3
tahun.
C. Isi dokumen terkait panduan
1. SPO penandaan lokasi operasi
2. SPO Check List Sign In
3. SPO Time Out
4. SPO Check List Sign Out

Rumah Sakit Umum Page 10