DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PANDUAN KEPASTIAN LOKASI,

KETETAPAN PROSEDUR, KETETAPAN PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

JL. PB. SUDIRMAN No. 45 JEMBER
TELP/FAX/EMAIL (0331) 484674, 489207/ (0331) 425673/
Email : rsadbaladhikahusada@yahoo.com
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

Panduan Kepastian Lokasi, Ketetapan Prosedur, Ketetapan Pasien Operasi
TANDA
KETERANGAN TANGGAL
TANGAN
Ida Rosilawati.,Amd.Kep Pembuat
Penata III/C Dokumen
NIP 196906151991032003
Mohamad Bisri, S.K.M
Authorized Person
Kapten Ckm NRP 21980081340177

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel Ckm Karumkit
NRP 11950008540771

i
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
NOMOR SK/ /X/2018
tentang

PANDUAN KEPASTIAN LOKASI, KETETAPAN PROSEDUR, KETETAPAN PASIEN OPERASI

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Menimbang : a. bahwa insiden (kejadian) pada keselamatan pasien sering

terjadi karena kesalahan dalam tindakan operasi terhadap pasien,
sehingga perlu upaya untuk menjamin/melindungi keselamatan
pasien di Rumah Sakit;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas perlu diatur dalam
suatu Panduan Kepastian Lokasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan
Pasien Operasi;
c. bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan.
5. Inpres RI Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan Dan
Peningkatan Mutu Pelayanan Aparatur Kepada Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MENETAPKAN
Menetapkan :1. Surat Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada tentang Panduan kepastianLokasi, Ketepatan Prosedur,
Ketepatan Pasien Operasi
2. Panduan Kepastian Lokasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan
Pasien Operasi di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
sebagaimana Lampiran Peraturan ini;

ii
3. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Oktober 2018

Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... i

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT ........................................................................ ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................. iv
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... v
BAB I DEFINISI DAN KONSEP DASAR ....................................................................... 1
A. DEFINISI ....................................................................................................................... 1
B. TUJUAN ........................................................................................................................ 1
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................. 2
BAB III TATALAKSANA ................................................................................................. 3
A. TATA LAKSANA SIGN IN ............................................................................................. 3
B. TATA LAKSANA TIME OUT.......................................................................................... 4
C. TATA LAKSANA SIGN OUT ......................................................................................... 5
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................ 6
BAB V PENUTUP .......................................................................................................... 7

iv
 KATA PENGANTAR

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat yang wajib diterapkan di semua

rumah sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu pada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI) dan Joint Commission International (JCI).
Sasaran Ketiga dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Kepastian Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang dak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga
asesmen pasien yang dak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat,
budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,
permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting)
dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera
dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan
harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga
dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Panduan ini dibuat agar seluruh staf pemberi pelayanan pasien dapat melakukan
pelayanan tindakan operasi yang menjamin keselamatan pasien. Panduan ini diharapkan
dapat dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan proses dan tata cara penggunaan
obat-obatan yang perlu diwasapadai dalam pemberian pelayanan dan pengobatan pasien
yang menjamin keselamatan pasien.

Jember, 01 Oktober 2018

Kainstal Bedah

Ida rosilawati.Amd.,Kep
NIP 196906151991032003

v
 BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
1. Keselamatan pembedahan, adalah suatu program yang dilakukan Tim Bedah
terhadap pasien yang akan dioperasi, untuk meningkatkan keselamatan pasien
selama prosedur pembedahan, mencegah terjadinya kesalahan lokasi operasi dan
prosedur operasi, serta mengurangi komplikasi kematian akibat pembedahan.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Tujuan utama program ini adalah menciptakan perilaku tim pembedahan dan
lingkungan pembedahan yamg aman bagi pasien. Sehingga tercipta pembedahan
yang aman, anesthesi yang aman, perawatan yang aman hingga terwujud
keselamatan pasien yang maksimal.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah terjadinya medical error di kamar operasi yang meliputi :
1) salah prosedur
2) salah pasien
3) salah lokasi insisi
4) salah pemberian obat
5) mengurangi risiko cidera pasien akibat luka tekan, hipotermi, luka bakar
6) risiko terjadi infeksi karena luka operasi
b. Mencegah kegagalan tindakan yang telah direncanakan
3. Menciptakan komunikasi yang efektif pada tim bedah
4. Mendorong perilaku sebagai teamwork
5. Berdisiplin dalam tim

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan prosedur keselamatan bedah, dilakukan oleh Team Work di Kamar

Operasi yang terdiri dari :

1. Ahli Bedah,
2. Ahli Anesthesi,
3. Perawat Anesthesi,
4. Perawat Instrumentaris,
5. Perawat Asisten,
6. Perawat Sirkuler

2
 BAB III
TATALAKSANA

Pemeriksaan pasien di Kamar Operasi menurut Keselamatan Pembedahan (Surgical

Safety) dilakukan dalam tiga tahap, yaitu :

A. TATA LAKSANA SIGN IN

Sign In merupakan tahap pertama saat pasien tiba di Ruang terima Kamar Operasi.
Sebelum dilakukan induksi anestesi tim bedah harus hadir, tetapi bila tidak
memungkinkan, minimal ada kehadiran ahli anestesi dan perawat untuk melakukan
beberapa pemeriksaan terhadap kondisi pasien dan sarana pendukung pembedahan.
Pada tahap ini yang dilakukan pengecekan adalah :
1. Identitas pasien
Tim bedah meminta kepada pasien dan atau keluarganya menyatakan secara
lisan nama lengkap pasien, tanggal lahir/ alamat, dan menyatakan tindakan apa
yang akan dilakukan pada bagian tubuhnya.
2. Persetujuan operasi/ Informed consent
Tim bedah menanyakan tentang persetujuan serta apakah informasi yang
diberikan pasien dan keluarga sesuai dengan data yang ada dalam catatan
Rekam Medis dan gelang identitas pasien. Apabila pasien dalam keadaan Gawat
darurat, atau merupakan pasien anak-anak atau pasien yang tidak mampu untuk
berkomunikasi dengan baik, maka pernyataan bisa diwakilkan oleh orang tua,
atau wali pasien / keluarga.
3. Lokasi Operasi/ Penandaan Daerah Operasi
Pemberian tanda lokasi pembedahan diberikan oleh ahli bedah yang melakukan
operasi. Penandaan dilakukan terutama dalam kasus yang melibatkan perbedaan
kanan atau kiri, struktur atau tingkat, misalnya jari tertentu, kaki, ruas tulang
belakang. Penandaan dilakukan dengan menggunakan tinta permanen yang bisa
dilihat pada saat dilakukan desinfeksi pada area operasi. Penandaan dilakukan
dengan menggunakan tanda O
4. Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi
Pengecekkan kelengkapan anestesi disini meliputi, keamanan obat anestesi yang
akan diberikan pada pasien, tersedianya obat- obat anestesi, peralatan anestesi
yang berfungsi dengan baik, peralatan bantuan pernafasan berfungsi dengan baik ,
tersedia gas –gas anestesi yaitu Oksigen dan N2O, agen inhalasi, suction,
tersedianya alat dan obat emergency. Alat Pulse Oxymetry harus terapasang dan
berfungsi dengan baik, sebelum dilakukan tindakan induksi anestesi. Pembacaan
hasil pulse oxymetry, yaitu denyut nadi dan saturasi oksigen pasien dilakukan di
depan tim bedah.
5. Riwayat alergi
Ahli anestesi harus memastikan apakah pasien mempunyai riwayat alergi atau
tidak, serta mengetahui risiko apabila pasien mempunyai riwayat alergi.
6. Gangguan jalan napas/ risiko aspirasi.
Ahli anestesi harus memastikan tentang kondisi pernapasan pasien mengalami
gangguan atau tidak, serta adanya risiko aspirasi. Peralatan dan obat-obatan untuk
antisipasi komplikasi harus dicek fungsi dan keberadaanya.
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml, anak-anak 7 ml/kg BB
Ahli anestesi harus memperkirakan adanya risiko perdarahan atau tidak pada
prosedur pembedahan yang akan dilakukan. Memastikan adanya cairan dan darah
umtuk resusitasi perdarahan. Risiko kehilangan darah harus ditinjau lagi oleh ahli
bedah saat tahap selanjutnya yaitu time out.

3
 8. Surgeon Review
Adalah perhatian khusus pada pasien, langkah kritikal, dan adanya instrument
khusus atau implant.
9. Anesthesilogist Review
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal.

B. TATA LAKSANA TIME OUT

Time out adalah tahap kedua atau langkah final pada pelaksanaan keselamatan
Pembedahan. Pelaksanaan dilakukan pada saat pasien sudah ada di dalam ruang
operasi, dan bisa dilaksnakan di luar ruang operasi, sesudah induksi anestesi dan
sebelum ahli bedah melakukan sayatan pada kulit pasien. Jika sayatan tidak
diperlukan, maka hal ini dilakukan sebelum memulai procedure invasive. Untuk kasus
dalam 1 pasien yang akan dilakukan beberapa tindakan, dan dilakukan oleh beberapa
ahli bedah, maka tahap ini dilakukan setiap prosedur pembedahan dan setiap
pergantian ahli bedah. Tujuan dari tahap ini adalah untuk mencegah terjadinya salah
pasien, salah lokasi, salah prosedur pembedahan, meningkatkan kerjasama dan
meningkatkan komunikasi di antara tim bedah, serta meningkatkan keselamatan
pasien selama pembedahan. Pada pelaksanaan tahap ini seluruh anggota tim bedah
harus sudah hadir di ruang operasi dan menghentikan kegiatan lain untuk
berkonsentrasi untuk melakukan time out. Pada tahap ini yang dilakukan adalah :
1. Semua anggota memperkenalkan nama dan peran dalam tim bedah.
2. Ahli bedah, ahli anestesi, perawat menegaskan nama pasien lokasi pembedahan
dan prosedur pembedahan. Koordinator tim mengajak semua yang hadir di ruang
operasi untuk menghentikan kegiatannya dan dan mengajak melakukan time out
secara lisan dan membacakan identitas pasien, lokasi pembedahan, operasi yang
akan dilakukan, rencana prosedur pembedahan dan menanyakan kepada seluruh
anggota tim apakah setuju dengan apa yang dibacakan tersebut. Bila semua tim
setuju maka langkah selanjutnya bisa dilakukan. Apabila pasien tidak memerlukan
pembiusan, konfirmasi langsung ke pasien.
3. Antisipasi kejadian berisiko, disini koordinator memimpin diskusi singkat antara ahli
bedah, ahli anestesi dan perawat untuk membicarakan risiko bahaya dalam
pembedahan dan rencana operasiyang akan dilakukan. Apabila operasi sering
dilakukan maka ahli bedah cukup menyatakan bahwa prosedur operasi sudah rutin
dilakukan dan menjelaskan lamanya operasi, dan memberi kesempatan kepada
ahli anestesi dan perawat untuk menjelaskan hal hal penting yang berhubungan
dengan pasien.
4. Review ahli bedah
Adalah perhatian khusus pada pasien, kemungkinan kesulitan yang akan
dialami dalam pembedahan, langkah kritikal dan langkah tidak terduga yang akan
dilakukan, dan adanya risiko cidera, risiko kehilangan darah dan cara
mengantisipasinya, adanya instrument khusus atau implant atau preparat dan
lamanya operasi yang akan dilakukan.
5. Review Ahli anestesi
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal pada pasien yang
berisiko, seperti risiko kehilangan darah, ketidakstabilan hemodinamik, pasien
dengan karakteristik morbiditas, yaitu pasien dengan penyakit jantung, paru,
aritmia, kelainan darah dll. Ahli anestesi meninjau ulang tentang persiapan sarana
resusitasi dan kemungkinan tranfusi darah pada pasien. Apabila tidak ada risiko
kritis pada prosedur pembedahan, cukup menyatakan ”saya tidak mempunyai
kekhawatiran khusus terhadap pasien ini”.
6. Review Tim Perawat
Menjelaskan kesterilan alat, apakah ada masalah dengan alat, memastikan
kesterilan alat yang akan dipakai, memeriksa indikator kesterilan alat eksternal dan
4
 internal. Setiap ketidaksesuaian kesterilan alat harus dilaporkan kepada semua
anggota tim bedah, dan ditangani sebelum dilakukan sayatan pada kulit pasien.
Perawat instrumen mendiskusikan tentang kesiapan alat dan material lainnya untuk
operasi. Apabila tidak ada masalah dalam peralatan, perawat instrumen dapat
mengatakan kesterilan alat sudah diperiksa dan tidak ada masalah dalam
peralatan.
7. Memastikan profilaksis antibiotik sudah diberikan 60 menit sebelum pembedahan
atau tidak. Hal ini dilakukan untuk mengurangi terjadi infeksi luka operasi, apabila
diberikan harus sesuai tepat waktu pemberian, yaitu 30 menit intra vena, sebelum
insisi kulit. Diberikan di ruang operasi saat ahli anestesi melakukan induksi. Apabila
profilaksis diperlukan, koordinator tim memastikan kepada tim bedah yang
mengelola pemberian obat apakah profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelumnya. Jika belum maka segera diberikan saat itu juga sebelum dilakukan
insisi kulit. Apabila antibotik sudah diberikan 60 menit sebelum pembedahan, maka
ahli bedah mempertimbangkan kembali apa perlu diberikan ulang antibiotik
tersebut sesuai dosis. Jika tidak perlu pemberian profilaksis antibiotik maka hanya
dinyatakan dengan antibotik tidak diperlukan dalam pembedahan.
8. Memastikan foto radiologi sudah terpasang atau tidak, apabila diperlukan.
Koordinator menanyakan kepada ahli bedah, apakah foto radiologi diperlukan pada
saat pembedahan, jika diperlukan maka koordinator memastikan foto radiologi ada
dan ditampilkan selama pembedahan. Jika memerlukan foto radiologi tetapi tidak
ada, foto radiologi harus sesegera diperoleh, ahli bedah mempertimbangkan
apaakah akan melakukan prosedur pembedahan tanpa foto atau tidak. Jika foto
radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan, cukup dinyatakan dengan hasil foto
radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan.

C. TATA LAKSANA SIGN OUT

Sign out adalah tahap akhir dari prosedur keselamatan pembedahan, yang
dilakukan saat sebelum penutupan luka sayatan operasi atau sesegera mungkin
setelah penutupan luka saat pasien belum dikeluarkan dari Ruang Operasi. Langkah-
langkah yang dilakukan adalah:
1. Perawat secara lisan menyatakan kepada tim bedah tentang prosedur
pembedahan yang telah dilakukan.
2. Penghitungan jumlah alat, kasa, jarum, yang dilakukan oleh perawat instrumen
dibantu oleh perawat sirkuler. Pastikan jumlah sesuai dan sudah dikeluarkan dari
tubuh pasien sebelum luka ditutup. Ahli bedah melihat lapangan operasi dan
memastikan alat dan benda sudah keluar semua sebelum penutupan luka, dan
memberikan waktu yang cukup untuk perawat instrument melakukan
penghitungan. Apabila hasil tidak sesuai dengan jumlah sebelum operasi, maka
perlu penghitungan ulang dan pencarian ulang kalau dirasa perlu maka diperlukan
pemeriksaan radiologi.
3. Pemberian etiket pada spesimen. Perawat sirkuler memastikan pemberian etiket
benar pada semua bahan pemeriksaan patologis dengan menyebut nama, tanda
yang diberikan dan nama bahan spesimen.
4. Perawat mengidentifikasi adanya masalah pada alat agar tetap berfungsi dengan
baik dan mencegah alat didaur ulang kembali ke ruangan.
5. Ahli Bedah ahli Anestesi, Perawat mengkaji dan mendiskusikan pemulihan pasca
operasi dan rencana pengelolaan perawatan selanjutnya yang berfokus khusus
pada fase intraoperatif atau masalah anestesi yang mempengaruhi pasien

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Kegiatan dalam upaya patient safety dikamar operasi, didokumentasikan dalam

checklist kelengkapan persiapan operasi dan form keselamatan pasien pada berkas
rekam medis pasien.

6
 BAB V
PENUTUP

Demikian Buku panduan ini dibuat untuk dijadikan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan bedah dalam melaksanakan tindakan operasi di Rumah Sakit TK
III Baladhika Husada, sehingga dapat meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi,
meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan dan menginformasikan
dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana, Diharapkan dapat mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan
salah lokasi , salah prosedur serta salah pasien yang akan menjalani / dilakukan tindakan
operasi.

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Oktober 2018

Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771