PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECK LIST
RSU LASMI KARTIKA

JL. PANCASILA – DUSUN. X – DESA.TANAH

TINGGI – KEC. AIR PUTIH – KAB. BATU BARA –
KODE POS. 21256 SUMUT
INDONESIA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan hidayahNya Buku Panduan Sasaran Keselamatan Pasien Tentang
Pelayanan Bedah Untuk Memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Dan Tepat Pasien Operasi
dapat selesai dengan tersedianya “ Check list “ ( Surgical Safety Cheklist ).
Buku Panduan ini disusun dengan tujuan agar tenaga yang bertugas di RSU
Lasmi Kartika dapat mengetahui dengan baik pelayanan yang akan dijalankan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak dalam menyelesaikan Buku Panduan ini.
Kami menyadari masih banyak terdapat kekurangan dan akan terus diperbaiki
secara berkesinambungan sesuai dengan tuntutan dalam pengembangan dan
kebutuhan Rumah Sakit.

Tanah Tinggi, 20 Maret 2018

Direktur,

dr.Luthfy Indra Jaya Sebayang, M.Kes

 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar ................................................................ i
Daftar Isi ......................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi ........................................................ 1
B. Tujuan ......................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ........................................... 3

BAB III TATA LAKSANA ............................................. 5

BAB IV DOKUMENTASI ............................................... 17

BAB V PENUTUP ........................................................ 19

 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Dalam pelayanan bedah besar dan kompleks ada sesuatu hal yang terjadi tidak
sesuai dengan yang diharapkan seperti penandaan yang salah, prosedur salah atau
orang yang salah operasi.
Adanya suatu kebijakan yang direkomendasikan oleh National Patient Safety Agency
(NPSA)dan WHO untuk melengkapi checklist Keselamatan Pasien yang diluncurkan
pada tanggal 1 Juni 2009 untuk dipatuhi. Kementerian Kesehatan Republik Indinesia
mengeluarkan suatu kebijakan yaitu : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit, yang
menyatakan : setiap rumah sakit harus memenuhi Sasaran Keselamatan pasien
diantaranya adalah :
1. Ketepatan identifikasi pasien;
2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Menindaklanjuti salah satu poin dari sasaran keselamatan pasien tersebut, yakni
mendapatkan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi, maka
diperlukan suatu panduan yang mengatur tentang pelayanan pembedahan di RSU
Lasmi Kartika dengan tujuan : untuk mengurangi risiko bahaya bagi pasien melalui
peningkatkan keamanan dan kualitas pelayanan dan lingkungan kerja RSU Lasmi
Kartika.
B. Definisi
1. Menurut surgery checklist WHO : penandaan area operasi merupakan kunci utama
dalam menciptakan keselamatan pasien sebelum operasi. Penandaan area operasi
merupakan hal yang paling penting untuk mencegah terjadinya komplikasi dan
kematian saat operasi, akibat salah insisi, salah pasien, salah letak.
2. Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang bertujuan untuk
menyelamatkan nyawa, mencegah kecacatan dan komplikasi yang menginvestigasi
dan atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara
menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/
terapeutik. Namun demikian, pembedahan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
 membahayakan nyawa, terutama bila terjadi kesalahan lokasi, salah-prosedur, salah-
pasien operasi. Untuk itu, rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif, berupa Surgical Safety Checklist di
dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan pelayanan bedah yang aman dan nyaman kepada setiap pasien dari
mulai/sebelum operasi, dengan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan serta keselamatan pasien di RSU
Lasmi Kartika.
b. Menetapkan standar dalam upaya pencegahan dan penanganan salah-lokasi,
salah-pasien, dan salah-prosedur operasi.
c. Meningkatkan kemampuan staf rumah sakit dalam mengindentifasi salah-lokasi,
salah-pasien, dan salah-prosedur operasi.
d. Membantu menurunkan biaya perawatan pasien akibat salah-lokasi, salah-pasien,
dan salah-prosedur operasi.
e. Meningkatkan kepercayaan dan kepuasaan pasien yang menjalani operasi di RSU
Lasmi Kartika Meminimalkan resiko kesalahan insisi dan salah pasien.
f. Meminimalkan resiko kesalahan prosedur operasi.
g. Menginformasikan dan memandu DPJP bedah untuk menggunakan metode
penandaan dengan menandai kulit dan lokasi yang akan dioperasi.
 BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini berlaku untuk semua pelayanan pembedahan di RSU Lasmi Kartika. Dan
harus dipatuhi oleh semua profesi yang terlibat dalam pelayanan dan yang bertanggung
jawab untuk identifikasi dan penandaan.
A. Tugas Dan Tanggung Jawab
1. Direktur dan Keperawatan
Direktur dan Keperawatan memiliki tanggung jawab utama untuk memastikan bahwa
pasien bedah berada pada tempat yang aman, prosedur sesuai proses dan termasuk
penandaan pra operasi.
2. Staf Medik Fungsional
Staf medik fungsional di masing-masing SMF memiliki tanggung jawab untuk
memastikan dokter bedah mereka menandai pasien sesuai melaksanakan instruksi
dalam Panduan ini.
3. Dokter Residen Bedah
Ini adalah tanggung jawab DPJP bedah atau Dokter Residen untuk menandai daerah
operasi sesuai dengan panduan ini.
4. Dokter Anestesi
Dokter Anestesi bertanggung jawab untuk menandai lokasi setiap / blok regional
yang diusulkanlocal.
5. Kepala Ruangan
Kepala ruangan/ketua tim bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap
pasien telah ditandai tepat sebelum kedatangan dikamar operasi .
6. Perawat Kamar Operasi
Tim ruang operasi melaksanakan Checklist WHO memiliki tanggung jawab bersama
untuk memastikan bahwa lokasi yang benar telah diidentifikasi sebelum dimulainya
operasi.
Kebijakan Panduan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi berdasarkan:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang N0.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. PMK Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Secara khusus,dalam the 2008 National Patient Safety Goals, JCAHO menetapkan
protokol universal dalam rangka untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien dalam
pelayanan bedah.Dalam protokol tersebut disebutkan tiga prosedur penting yang harus
dilakukan, yaitu:
 a. Proses verifikasi pre-operatif
Tujuan yang ingin dicapai pada tahap ini adalah untuk menjamin semua dokumen
yang terkait dengan prosedur operasi tersedia, dan dikaji ulang dan telah diyakini
semuanya telah konsisten sesuai dengan harapan pasien dan tim bedah.Salah satu
daftar tilik atau checklist yang dapat membantu pada tahap ini adalah daftar tilik yang
dikembangkan.
b. Melakukan penandaan lokasi operasi
Tujuan pemberian tanda di tempat operasi adalah menjamin tidak terjadinya
keraguan tempat incisi bedah.Penandaan tempat operasi harus jelas dan terlihat
serta tidak hilang sewaktu pasien dipersiapkan menjalani prosedur pembersihan
diri.
c. Melakukan Time out sebelum tindakan operasi dimulai
Melakukan “time out“ sebelum operasi bertujuan untuk menjamin tidak terjadinya
salah pasien,salah prosedur atau salah sisi operasi.Prosedur operasi tidak akan
dimulai sampai semua permasalahan atau pertanyaan menjadi jelas.
Sebagai upaya untuk mencapai layanan bedah yang aman khususnya dalam rangka
mencegah kesalahan sisi, prosedur dan pasien yang menjalani operasi, maka RSU Lasmi
Kartika menerapkan langkah melalui penandaan tempat operasi dan implementasi check list
sebagaimana direkomendasikan oleh WHO.
B. Penandaan Tempat Operasi
Tujuan pemberian tanda di tempat operasi adalah menjamin tidak terjadinya keraguan
tempat incisi bedah.Dalam prosedur penandaan harus jelas ditentukan :
 Siapa yang memberi tanda
 Kapan dilakukan penandaan
 Bagimana cara penandaannya
 Jenis operasi apa yang perlu diberi penandaan.

Tabel. 2. Ketentuan penandaan tempat operasi

VARIABEL PENJELASAN
Siapa yang memberi Dokter operator operasi atau perawat yang telah
tanda didelegasikan oleh operator.
Kapan dilakukan Penandaan operasi dilakukan sebelum pasien masuk ke
penandaan kamar operasi, misal diruang pasien atau diruang
persiapan kamar operasi
Bagimana cara  Setiap penandaan tempat operasi harus melibatkan
penandaannya pasien dan atau keluarga.
  Penandaan (marker) lokasi tempat operasi berada
diatas atau setidaknya mendekati tempat incisi.
 Bentuk penandaan dapat dilihat dengan jelas dan
berupa lingkaran (o).
 Marker yang digunakan tidak hilang saat tempat operasi
dicuci atau disterilisasi.
Jenis operasi apa yang  Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral
perlu diberi penandaan (kanan atau kiri),
 Struktur multipel (jari tangan / kaki).
 Level (spine).
 Pada keadaan berikut adalah pengeculian dalam
prosedur pemberian marker :
- Operasi pada organ yang jumlahnya hanya satu.
- Intervensi kasus pada tempat yang sudah terpasang
kateter atau instrumen lain.
- Gigi
- Bayi prematur, dimana marker dapat meyebabkan
tato permanen.
- Pasien menolak prosedur pemberian marker di
lokasi tempat operasi.

C. Proses Penandaan
1. Penandaan luka operasi dilakukan pada pasien yang direncanakan operasi sebelum
memasuki ruang operasi. Pada proses ini penanda luka melibatkan pasien yang
dalam kondisi sadar dan terjaga, dan dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi
operasi.
2. Penandaan luka operasi dilakukan atas persetujuan pasien dan atau keluarga
penanggung jawab pasien setelah adanya penjelasan mengenai prosedur penandaan
luka operasi.
3. Tanda yang diberikan menjadi penunjuk ke lokasi insisi sedekat mungkin dengan luka
sayatan yang akan dilakukan.
4. Tanda dibuat dengan tinta atau spidol marker yang tidak mudah terhapus dan harus
cukup terlihat setelah proses pencucian daerah insisi.
5. Lokasi luka untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan atau insisi, tusukan pada
kulit, atau penyisipan instrumen harus ditandai dengan mempertimbangkan
 permukaan kulit, tingkat tulang belakang, derajat luka atau lesi pada daerah yang akan
di operasi.
6. Semua tanda yang dibuat harus berdasarkan pemeriksaan diagnostik, pencitraan
elektronik atau hasil uji yang tepat dengan mempertimbangkan catatan medis pasien
dan identitas pasien.
7. Penandaan lokasi operasi harus di lakukan 1x24 jam sebelum pasien dipindahkan ke
lokasi dimana prosedur akan dilakukan.

D. Implementasi Daftar Tilik Dari WHO

Sesuai dengan rekomendasi WHO,agar pasien dapat dilayani secara aman maka RSU
Lasmi Kartika menerapkan : Surgical Safety Checklist (Sign in, Time out dan Sign out).
1. Sign in.
Dalam tahap ini dipastikan bahwa tidak terjadi kesalahan identifikasi, penandaan telah
benar dilakukan,antisipasi terhadap perdarahan, memastikan kelengkapan peralatan
pendukung.
2. Time out.
Sebelum dokter bedah melakukan incisi dilakukan time out singkat untuk memastikan
bahwa semua prosedur telah dilakukan dengan benar,tim dan peralatan telah lengkap
dan semua sudah tersedia sebagaimana diharapkan.
3. Sign out.
Sebelum pasien di kirim ke unit pemulihan dipastikan bahwa instrumen bedah,kasa
dan barang lainnya tidak tertinggal di tubuh pasien dan pasien layak untuk di bawa ke
unit pemulihan.
Ruang lingkup dari bahasan ini adalah ketentuan-ketentuan yang menjadi
Elemen Penilaian SKP.IV.
 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat,dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum incisi/
time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis.
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Tata Laksana Penandaan Lokasi Operasi
Dalam pelaksanaannya untuk memahami mengenai tepat sisi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi,agar dimengerti oleh semua petugas.Rumah Sakit menggunakan
proses 4W1H yaitu :
1. What
Tujuannya:
a. Memastikan tepat lokasi operasi
b. Memastikan tepat prosedur operas
c. Memastikan tepat pasien operasi
2. Who
Siapa yang memberikan tanda?
Yang memberikan tanda adalah dokter bedah yang akan mengoperasi pasien tersebut
dan tidak boleh di delegasikan kepada siapapun.
3. Which
a. Yang mana harus ditandai:
1) Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri).
2) Struktur multipel (jari tangan/kaki)
3) Level (spine).
b. Yang tidak ditandai/pengecualian:
1) Operasi pada organ yang jumlahnya hanya satu.
2) Intervensi kasus pada tempat yang sudah terpasang kateter atau instrumen lain.
3) Operasi pada gigi.
4) Bayi prematur,dimana marker dapat menyebabkan tato permanen.
5) Pasien menolak prosedur pemberian marker di lokasi tempat operasi.
4. Where
a. Ruang preoperasi (perawatan)
1) Pastikan bahwa pasien sudah diidentifikasi oleh 2 petugas.
2) Pastikan bahwa pasien telah mendapatkan informed consent.
3) Pastikan secara verbal ke pasien/keluarga pasien kebenaran pasien.
4) Lihat kembali rekam medis pasien sebagai konfirmasi untuk memastikan tempat
operasi.
5) Dokter bedah telah memberikan tanda di tempat operasi akan dilakukan,diatas
atau sedekat mungkin dengan tempat operasi di tubuh pasien dan
mendokumentasikan pada formulir verifikasi prabedah.
b. Ruang operasi
 1) Konfirmasi sekali lagi identitas, informed consent, prosedur operasi
sebelum pasien dibaringkan di meja operasi.
2) Lihat kembali rekam medis bahwa identifikasi tempat operasi adalah
sudah benar.
3) Lihat kembali hasil pemeriksaan radiologi dan konfirmasi bahwa sudah
sesuai dengan tempat operasi.
4) Setelah pasien dibaringkan dan segera sebelum incisi dimulai,
konfirmasi yang terakhir bahwa pasien benar,tempat dan sisi operasi
benar,prosedur benar,posisi pasien telah benar,telah tersedia implan
yang benar,peralatan khusus atau persyaratan khusus telah benar,dan
telah dikonfirmaskan secara verbal oleh perawat,dokter bedah dan
anastesi.
5. How
Bagaimana caranya :
Dokter yang akan melakukan tindakan operasi memberikan penandaan pada tubuh
pasien atau pada formulir penandaan lokasi operasi dengan :
a. Setiap penandaan tempat operasi harus melibatkan pasien dan atau keluarga dan
dalam keadaan sadar.
b. Penandaan menggunakan marker pada sisi operasi berada diatas atau setidaknya
mendekati tempat incisi.
c. Bentuk penandaan dapat dilihat dengan jelas berupa lingkaran (o).
d. Penandaan dengan menggunakan spidol marker.
e. Marker yang digunakan tidak hilang atau tetap terlihat jelas saat tempat operasi
dicuci atau dilakukan desinfektan di kamar operasi.
f. Jika tanda hilang atau tidak jelas wajib dilakukan penandaan ulang oleh dokter
yang akan melakukan tindakan di kamar operasi.
g. Penandaan ini berlaku untuk semua tindakan invasif baik di kamar operasi maupun
di luar kamar operasi.

B. Prinsip Penandaan Dan Proses Verifikasi Bedah

Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan untuk wrong surgery :
a. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
b. Dilakukan lebih dari satu prosedur
c. Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau obesitas
masif.
d. Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang sama atau
di waktu yang bersamaan.
 Tiga komponen penting sebagai protokol,yaitu:
a. Proses verifikasi
b. Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi
Prinsip Penandaan
1) Prosedur yang harus ditandai :
a) Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri)
b) Struktur multipel (jari tangan/kaki)
c) Level (spine).
2) Prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,operasi caesar)
b) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
c) Kasus yang melibatkan gigi, ditandai pada foto radiologinya.
d) Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.
3) Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
4) Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan pasien untuk menghindarkan
kekeliruan.
5) Penandaan harus dibuat menggunakan surgical marking pen yang tidak
hilang bila dicuci saat preparasi lapangan operasi.
6) Untuk pasien dengan warna kulit gelap,boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,misalnya warna
merah.
7) Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
c. Prosedur Sebelum pasien dilakukan incisi (Time Out).
1) Jika terdapat beberapa prosedur dalam satu operasi,maka time-out harus
dilakukan sebelum setiap prosedur.
2) Apabila terjadi diskrepansi, prosedur tidak boleh dimulai sebelum tercapai
kata sepakat oleh semua anggota tim (dalam time-out) atau sebelum semua
pertanyaan atau masalah terjawab.
3) Time-out ini harus terdokumentasikan,minimal berbentuk suatu pernyataan
bahwa time-out telah dilakukan dan tercapai kata sepakat.
C. Tata Laksana Implementasa Daftar Tilik
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Untuk mengimplementasikan daftar tilik selama pembedahan,seorang harus
bertanggungjawab untuk melakukan pengecekan.
2. Diperlukan seorang koordinator untuk melakukan atau memandu terlaksanya
daftar tilik biasanya perawat sirkuler tapi dapat juga seorang klinisi lain yang
berpartisipasi dalam proses pelayanan pembedahan.
3. Daftar tilik keselamatan pasien terdiri dari 3 fase dimana berhubungan dengan
waktu tertentu seperti pada prosedur :
a. Periode sebelum induksi anastesi (sign in).
b. Setelah induksi dan sebelum incisi pembedahan (time out).
c. Periode sebelum penutupan luka (sign out).
4. Dalam setiap fase, koordinator daftar tilik keselamatan pasien harus diizinkan
mengkonfirmasi bahwa tim sudah melengkapi tugasnya sebelum proses operasi
dilakukan.
5. Tim operasi harus familiar dengan langkah-langkah yang ada dalam daftar tilik
keselamatan pasien perioperatif,sehingga mereka dapat mengintegrasikan daftar
tilik tersebut dalam pola normal sehari-hari dan dapat melengkapi secara verbal
tanpa intervensi dari koordinator daftar tilik.
6. Setiap tim harus menggabungkan penggunaan daftar tilik ke dalam pekerjaan
dengan efisiensiyang maksimum dan gangguan yang minimal.
7. Setiap langkah harus dicek secara verbal dengan anggota tim yang sesuai untuk
memastikan bahwa tindakan utama telah dilakukan.
a. Sebelum induksi anastesi, koordinator daftar tilik secara verbal akan
mereview dengan anastesis dan pasien bahwa :
1) Identitas pasien sudah dikonfirmasi.
2) Prosedur dan tempat yang dioperasi sudah benar dan persetujuan
untuk pembedahan atau surat ijin operasi sudah dilakukan.
3) Koordinator daftar tilik akan melihat dan mengkonfirmasi secara verbal
bahwa tempat operasi sudah ditandai.
4) Koordinator daftar tilik bersama anastesist mereview mengenai :
 Resiko kehilangan darah pada pasien.
 Kesulitan jalan napas.
 Reaksi alergi.
 Mesin anastesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap.
 Idealnya ahli bedah akan hadir pada fase sebelum anastesi ini
sehingga mempunyai ide yang jelas untuk mengantisipasi
kehilangan darah,alergi,atau komplikasi pasien tersebut.
b. Sebelum incisi kulit koordinator daftar tilik akan memandu:
 1) Setiap anggota tim memperkenalkan diri,nama dan peran dalam
operasi.Jika sudah selalu bersama dalam operasi tim dapat
mengkonfirmasi bahwa sudah saling mengenal satu sama lain.
2) Tim mengatakan dengan keras mengenai :
 Menunjukkan operasi yang benar dengan
 Pasien yang benar.
 Tempat operasi yang benar.
 Mengkonfirmasi bahwa antibiotik profiilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya.
c. Sebelum penutupan luka dan meninggalkan kamar operasi, koordinator daftar
tilik akan :
1) Tim akan mereview operasi yang sudah dilakukan.
2) Kelengkapan kassa dan alat dan pemberian label spesimen yang sudah
didapatkan.
3) Dalam hal ini juga mereview apakah ada instrumen yang tidak berfungsi
atau isu yang perlu diperhatikan.
4) Tim akan mendiskusikan rencana utama dan memperhatikan
manajemen postoperatif dan recovery sebelum memindahkan pasien ke
RR.
8. Mempunyai seorang koordinator daftar tilik penting dalam proses keberhasilan.
Dalam setting yang lebih komplek dari kamar operasi, setiap langkah mungkin
perlu perhatian lebih selama masa pre operasi, intraoperatif dan post
operasi.Dengan menunjuk satu orang sebagai koordinator daftar tilik untuk
mengkonfirmasi kelengkapan daftar tilik untuk dapat memastikan langkah dalam
dalam daftar tilik tidak ada yang terlewati untuk melewati fase berikutnya dalam
operasi.Sampai anggota tim familiar dengan langkah yang dilakukan,koordinator
daftar tilik akan berperan seperti pembimbing tim untuk memahami proses ini.
9. Kemungkinan kerugian dari satu orang sebagai koordinator ceklist adalah akan
terjadi perlawanan hubungan dengan anggota tim yang lain. Koordinator ceklist
dapat dan harus mencegah tim untuk melangkah ke fase berikutnya sampai
langkah-langkah sudah dilengkapi.

D. Implementasi Daftar Tilik

1. SIGN IN
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum awal induksi anastesi.
a. Hal hal yang perlu dilakukan :
  Pastikan bahwa identitas pasien,tempat operasi dan prosedur bedah serta
informed consent telah sesuai dan dipenuhi.
 Pastikan bahwa tempat operasi telah ditandai dengan benar.
 Pastikan bahwa hal hal yang berhubungan dengan pelaksanaan anastesi
(peralatan,obat,koneksi alat,dsb) dalam keadaan benar dan baik.
 Pastikan bahwa pulse oximeter telah berada pada pasien dan berfungsi dengan
baik.
 Pastikan bahwa pasien :
- Tidak memiliki riwayat alergi
- Nilai adakah masalah kesulitan jalan nafas dalam rangka melakukan intubasi
- Adakah resiko kehilangan darah > 500 cc pada pasien dewasa dan 7 cc/KgBB
pada anak selama proses operasi.

Tabel 3. Daftar tilik keamanan pembedahan (WHO, 2008)

SEBELUM INDUKSI
ANASTESI
(SIGN IN)
Konfirmasi pasien terhadap
 Identitas
 Tempat operasi
 Prosedur operasi
 Inform consent
Penandaan tempat operasi
SEBELUM INCISI SEBELUM
(TIME OUT) MENINGKALKAN
RUANG OPERASI
(SIGN OUT)
Yakinkan bahwa tim operasi Perawat secara verbal
memperkenalkan nama dan melakukan konfirmasi
perannya masing masing dengan tim dalam hal :
 Nama prosedur telah
dicatat
Dokter bedah, dokter  Bahwa instrumen,
anastesi dan perawat kassa dan jarum
menjamin telah benar : telah benar dan tidak
 Pasien ada yang

 Tempat operasi ketinggalan di tubuh

 Prosedur operasi pasien

Cek standar keamanan Antisipasi dokter bedah  Pemberian label

anastesi terhadap kehilangan darah, pada spesimen yang

lama operasi, KTD yang akan dilakukan

dapat terjadi selama pemeriksaan

operasi? patologi anatomi

Pulse oximeter pasien Antisipasi dokter anastesi  Menjamin tidak ada

terhadap resiko yang dapat persoalan dengan


Pasien memiliki alergi ?
Pasien memiliki resiko
aspirasi/jalan nafas yang
sulit ?
Adakah resiko perdarahan
> 500 ml atau 7 ml/Kg BB
pada anak ?
timbul selama operasi ?
Antisipasi perawat terhadap
sterilisasi, kebutuhan alat ?
Perlukah antibiotik
profilaksis ?
Apakah hasil imaging telah
tersedia dan sesuai ?
peralatan yang
digunakan untuk
transport pasien
menuju ruang PACU
/ ruang pemulihan
Dokter bedah,anastesi
dan perawat meninjau
kembali kebutuhan
pasien dalam proses
pemulihan

b. Standar komunikasi dalam fase sign in

(1) Perkenalan.
“Selamat pagi/siang/sore/malam…ibu/bapak/adik…perkenalkan nama saya
........ yang nanti akan membantu ibu/bapak/adik..selama proses operasi
berlangsung.” (sambil menjabat tangan-kontak mata penuh empati)
“Boleh tahu ibu/bapak/adik…namanya siapa dan tgl lahir/umur?”
(sambil mencocokan identitas pasien dengan gelang yang terpasang)
(2) Lokasi dan Prosedur.
“Ibu/bapak/adik…lokasi atau daerah yang akan dioperasi sebelah mana?”
(pasien diminta untuk menunjukan tempat yang akan di operasi)
“Ibu/bapak/adik…apakah dokter sudah menjelaskan rencana prosedur yang
akan dilakukan?”
(3) Inform consent.
“Baik… ibu/bapak/adik… saya akan memeriksa apakah surat ijin operasi
sudah ditandatangani ?”
“Ibu/bapak/adik… apakah ini tanda tanganmu?
(sambil menunjukkan surat izin dan tanda tangan yang ada)
Pertanyaan ini digunakan untuk pasien yang dianggap dewasa sesuai
standar.
(4) Penandaan lokasi operasi.
“Ibu/bapak/adik…apakah daerah atau lokasi yang akan dioperasi sudah
ditandai? (Jika daerah operasi merupakan daerah yang tidak perlu ditandai
tidak perlu dipertanyakan)
(5) Keamanan anastesi.
“Ibu/bapak/adik…apakah memiliki riwayat alergi?...gangguan
pernafasan?...”
 (jika jawaban “ya” tanyakan lebih lanjut apa jenisnya dan kapan kambuh
yang terakhir)
Cek kelengkapan alat atau mesin anastesi dan obat-obat yang akan
digunakan bersama tim anastesi.
Cek alergi dan gangguan pernafasan dengan tim anastesi
Cek apakah ada resiko kekurangan darah atau kehilangan darah dengan
tim anastesi.
2. TIME OUT.
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum dokter bedah melakukan incisi.
a. Hal hal yang perlu dilakukan :
 Setiap anggota tim telah memperkenalkan diri tugas dan perannya terlebih
dahulu kepada pasien.
 Dokter bedah,anastesi dan perawat secara verbal telah memastikan
kebenaran dalam hal identitas pasien,tempat operasi dan prosedur yang akan
dilakukan.
 Dokter bedah dan tim dapat memperkirakan dan mengantisipasi hal hal yang
dapat terjadi selama prosedur pembedahan,seperti : resiko perdarahan,lama
operasi dan langkah langkah yang perlu diambil untuk mengatasi masalah
yang timbul selama proses operasi.
 Dokter anastesi dapat memperkirakan dan mengantisipasi terhadap keadaan
spesifik pasien (pasien obesitas)
 Perawat dapat menjamin terhadap sterilitas alat,kebutuhan peralatan dan
instrumen yang diperlukan selama operas
 Mengevaluasi kembali perlukan pasien mendapatkan antibiotik profilaksis
dalam 60 menit sebelum operasi.
 Melihat kembali penunjang diagnostik dalam hal ini imaging telah tersedia dan
telah sesuai dengan identitas pasien dan tempat lesi.
b. Standar komunikasi dalam time out
Tim operasi memperkenalkan diri:
(1) Perawat sirkuler:
“ Selamat pagi/siang/sore/malam,,saya (………) sebagai perawat sirkuler
akan memandu proses time out untuk memastikan tepat lokasi,tepat
prosedur,tepat pasien.Silahkan tim memperkenalkan diri :
- Dokter dan penata anatesi:…
- Dokter operator:….
- Dokter anak dan dokter konsulen ( bila ada ):…
 - Asisten operasi:…..
- Perawat instrumenator:…
(2) Dokter bedah,dokter anastesi,dan perawat menjamin benar pasien, lokasi,dan
prosedur operasi :
Perawat sirkuler :
“ Bagaimana dokter/tim,apakah benar :
- Pasien bernama Tn/Ny…/Umur :…/No RM :…
- Lokasi :…
- Prosedur :…
(3) Antisipasi dokter bedah terhadap kehilangan darah,lama operasi, KTD,yang
dapat terjadi selama operasi:
Perawat sirkuler:
“Bagaimana dr….(sebut Nama dr bedahnya) adakah kemungkinan terjadi
perdarahan?,,,berapa lama kira-kira operasinya?,,,adakah kemungkinan
penyulit selama operasi?”
(4) Antisipasi dokter anastesi terhadap resiko operasi yang timbul:
Perawat sirkuler:
“Bagaimana dr…(sebut nama dr anastesinya) adakah kemungkinan timbul
resiko anastesi selama proses pembedahan?”
(5) Antisipasi perawat terhadap sterilisasi dan kebutuhan alat :
Perawat sirkuler :
“Bagaimana sr/br…(sebut nama perawat instrumen) apakah alat yang
digunakan sudah steril, alkes yang akan digunakan sudah lengkap?”
(6) Pemberian antibiotik profilaksis selama operasi:
Perawat sirkulasi :
“Bagaimana dr…(sebut nama dokter bedahnya) apakah perlu pemberian obat
antibiotik selama operasi?”
(7) Apakah imaging sudah terpasang dengan benar :
Perawat sirkuler :
- “Rontgen/ Tn/Ny/Ibu…. sudah terpasang dengan benar?”
- “Baiklah…agar proses operasi ini berjalan dengan lancar kita berdoa
terlebih dahulu menurut agama dan kepercayaan kita masing-masing.”
- Berdoa mulai
- Berdoa selesai AMIN
Perawat sirkuler mengatakan : “ Selamat Bekerja.”
3. SIGN OUT
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
a. Hal hal yang perlu dilakukan :
 Secara verbal perawat dalam tim bedah telah menuliskan nama prosedur
pembedahan.
 Menjamin bahwa instrumen bedah, kasa dan jarum telah sesuai dan tidak
tertinggal di dalam tubuh pasien.
 Menjamin bahwa spesimen (patologi anatomi) telah dikemas dan diberi label
secara benar.
 Menjamin bahwa tidak akan terjadi gangguan alat medis dan kebutuhan
lainnya dalam proses transport pasien menuju ruang pemulihan atau PACU.
 Menjamin bahwa dokter bedah,anastesi dan perawat telah meninjau hal hal
yang diperlukan yang berhubungan dengan proses pemulihan pasien.
b. Standar komunikasi pada saat sign out
Perawat sirkuler secara verbal konfirmasi dengan tim bedah:
(1) Nama prosedur pembedahan telah dicatat
“Apa nama prosedur operasinya dokter?
(2) Instrumen, kasa dan jarum telah benar dan tidak tertinggal ditubuh
pasien:
“Sr/br…berapa jumlah instrumen yang digunakan,jumlah kasa/meter
haas/kacang/rol tampon yang tidak digunakan (Perawat sirkuler
menghitung jumlah kasa yang digunakan yang ada di dalam ember (
1,2,3,4….sambil diucapkan )
“Apakah jumlah alkes sebelum dan sesudah operasi lengkap???
(3) Pemberian label pada spesimen: (apabila ada hasil operasi dilakukan
pelabelan: nama, umur/tgl lahir, RM, dokter operator )
(4) Apakah dilakukan PA?
“Dokter apakah hasil operasi dilakukan pemeriksaan PA?
(5) Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke RR:
“Dokter apakah perlu alat penunjang untuk pasien pindah ke RR ???
(oksigen transport/ambubag….)
Tim bedah meninjau kembali kebutuhan pasien dalam proses
pemulihan :
“Dokter apakah pasien sesudah operasi kembali ke ruangan atau ke
ruang Intensif Care atau perlu dilakukan observasi khusus dalam waktu
tertentu di ruang pulih (untuk kasus pasien yang perlu observasi
intensif)
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaan pelayananan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat

Pencatatan pasien, dan tepat prosedur operasi di RSU Lasmi Kartika adalah:
1. Setiap pasien yang diindikasi oleh dokter umum untuk menjalani prosedur operasi harus
dilakukan assesment ulang oleh dokter spesialis yang berkompeten di bidangnya.
Seluruh hasil assesment serta rencana prosedur operasi yang akan dilakukan dicatat di
rekam medik pasien oleh dokter yang bersangkutan serta dicatat oleh perawat yang
mendampingi visite dokter.
2. Setelah pasien dipastikan untuk menjalani operasi, maka dokter yang bersangkutan
akan melakukan penandaan (site-marking) lokasi operasi yang melibatkan pasien,
keluarga, dan perawat. Tindakan tersebut dicatat di rekam medis pasien oleh dokter
yang bersangkutan serta di catatan perawat oleh perawat yang mendampingi.
3. Saat pasien diantar ke kamar bedah, maka pasien akan dikonfirmasi identitasnya oleh
perawat kamar bedah dan perawat ruangan yang mengantar, dan kemudian dicatat di
lembar pra bedah dan catatan perawat.
4. Sebelum pasien diinduksi anestesi, perlu dilakukan verifikasi meliputi kebenaran
identitas pasien, prosedur yang akan dilakukan, sisi yang akan dioperasi telah diberi
tanda, persetujuan tindakan medis telah lengkap, implant serta instrumen dan alat
anestesi yang dibutuhkan telah tersedia dan dalam keadaan siap untuk digunakan.
Menanyakan kepada koordinator anestesi apakah ada risiko pada pasien selama
operasi. Seluruh hal tersebut di catat oleh perawat kamar bedah dan perawat anestesi
di lembaran checklist keselamatan pasien.
5. Sesaat sebelum dilakukan insisi, salah satu perawat on loop memastikan semua tim
bedah sudah saling mengenal dan mengetahui perannya masing-masing,
mengkonfirmasi bahwa pasien, lokasi (sisi) operasi, dan prosedur operasi sudah tepat,
antibiotik profilaksis telah diberikan 60 menit sebelumnya, serta antisipasi kejadian kritis
(untuk operator/dokter bedah, tim anestesi, dan perawat). Seluruh hal tersebut di catat
oleh perawat kamar bedah, ahli anestesi dan operator/dokter bedah di lembaran
checklist keselamatan pasien.
6. Setelah pasien selesai menjalani operasi dan sebelum meninggalkan kamar bedah,
operator/dokter bedah mencatat proses operasi di laporan operasi dan rekam medis
pasien, dokter anestesi di laporan anestesi dan perawat bedah melakukan pengecekan
ulang instrumen, jarum yang digunakan, dan memberi label pada spesimen (jika ada)
serta melakukan pencatatan pada lembaran checklist keselamatan pasien dan catatan
perawat.
7. Setelah seluruh prosedur selesai, pasien di pindahkan ke ruang rawat inap dan
dilakukan serah terima kepada perawat yang merawat pasien selanjutnya, meliputi
keadaan pasien, instruksi dokter, pemasangan alat, pemeriksaan, rekam medik, dan
catatan perawat . seluruh hal tersebut dicatat di lembaran serah terima pasien paska
bedah dan catatan perawat.

 SPO TERKAIT
1. SPO Penandaan Lokasi Operasi
2. SPO Verifikasi Daftar Checklist Keselamatan Perioperatif
3. Formulir Daftar Checklist Keselamatan Pasien Perioperatif (Sign In, Time Out, Sing
out)
 BAB V
PENUTUP

Dengan adanya panduan ketepatan tepat–lokasi,tepat–prosedur,tepat pasien -

operasi ini maka diharapkan keselamatan pasien di RSU Lasmi Kartka dapat lebih
ditingkatkan lagi.Selain itu,dengan adanya panduan ini juga diharapkan dapat mencegah
terjadinya kesalahan dalam prosedur tindakan sebelum,selama,dan sesudah operasi
sehingga dapat meningkatkan kepuasan dan kepercayaan pasien yang dirawat di RSU
Lasmi Kartika.