PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

I.

PENGERTIAN
Identifikasi pasien adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti bukti tentang
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang tersebut.

II.

TUJUAN
1. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam mengidentifikasi pasien selama perawatan di
rumah sakit.
2. Mengurangi / meniadakan kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien, kesalahan ini bisa berupa kesalahan pasien, prosedur,
medikasi, kesalahan tranfusi, atau juga kesalahan diagnostic.
3. Mengurangi kejadian yang tidak diharapakan pada pasien.

III.

RUANG LINGKUP
1. Panduan ini diterapkan pada semua pasien UGD, pasien rawat
inap, dan pasien yang akan menjalankan suatu prosedur.
2. Pelaksana panduan ini berlaku untuk semua tenaga kesehatan
(medis, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain) di ruang
rawat, staf administrasi, dan staf pendukung lainnya yang
bekerja di rumah sakit.

IV.

PRINSIP
1. Pasien yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi
secara benar sebelum, dan selama menjalani perawatan.
2. Semua pasien rawat inap wajib memakai gelang identifikasi
dengan minimal 2 (dua) data dari tiga identitas (nama pasien,
tanggal lahir, nomer rekam medis).
3. Tujuan tanda identifikasi adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang
identifikasi
pasien
digunakan
pada
proses
mengidentifikasi pasien pada saat pemberian obat, darah atau
produk darah, pengambilan darah/spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan dan tindakan
lain.

V.

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh staf rumah sakit.
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar saat pemberian
obat, darah atau produk darah, pengambilan darah/spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan

dan tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian kesalahan identifikasi termasuk
kehilangan gelang pengenal.
2. SDM yang bertugas (staf administrasi, perawat penanggung
jawab pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien
dan memastikan data yang tercantum di gelang identifikasi.
b. Memastikan gelang pasien terpasang dengan baik, dan bila
ada kesalahan data pada gelang identifikasi diganti, dan
bebas coretan.
3. Kepala Unit / Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh stafnya memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden kesalahan identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
tidak terulang lagi insiden tersebut.
4. Kepala Bagian
a. Memantau dan mengawasi panduan identifikasi pasien
dikelola dengan baik, olek Kepala Unit/Kepala Ruang.
b. Menjaga standarisasi dan menerapkan panduan identifikasi
dengan benar dan baik.
VI.

TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Tata laksana pemasangan gelang identifikasi pasien :
a. Semua pasien diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan
darah/spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan dan tindakan lain.
b. Pakaikan gelang identifikasi pasien di pergelangan tangan
pasien yang dominan, jelaskan tujuan, dan pastikan gelang
pasien terpasang dengan benar dan nyaman pada pasien.
c. Pada pasien dengan fistula arterio vena, gelang pasien
tidak dibenarkan dipasang pada sisi lengan yang ada
fistulnya.
d. Jika tidak bisa dipakaikan di pergelangan tangan, maka
gelang dipasang di pergelangan kaki. Bila pada situasi tidak
dapat dipasangkan di pergelangan tangan dan kaki, maka
gelang pasien dipasangkan di baju pasien di area yang jelas
terlihat, dan dicatat di rekam medis. Gelang pasien harus
diganti bila baju pasien diganti dan pastikan gelang pasien
selalu menyertai pasien.

e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pasien harus

menempel di badan pasien dengan menggunakan perekat
transparan. Dan hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
f. Gelang identifikasi/pengenal pasien dan gelang alergi dilepas
pada waktu pasien keluar rumah sakit, gelang resiko jatuh
dilepas pada saat pasien sudah tidak beresiko jatuh.
g. Pada gelang pasien (pink dan biru) dicatat minimal 2 data
dari 3 data wajib yang dapat mengidentifikasi pasien antara
lain :
Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medis
h. Gelang identifikasi pasien alergi dicatat 4 data wajib yang
dapat mengidentifikasi pasien antara lain :
Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medis
Jenis obat alergi
i. Gelang identifikasi pasien resiko jatuh dicatat 4 data wajib
yang dapat mengidentifikasi pasien antara lain :
Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medis
Tingkat resiko jatuh
j. Warna gelang pengenal pasien disesuaikan dengan jenis
kelamin pasien.
k. Nama yang dicatat di gelang pengenal pasien harus sesuai
dengan yang tertulis di rekam medis, dan tidak boleh
disingkat.
l. Gelang pengenal pasien tidak boleh dicoret, bila terjadi
kesalahan menulis, gelang pasien diganti yang baru.
m. Jika gelang pasien terlepas, gelang pasien diganti yang baru.
n. Gelang pasien harus selalu dipasang selama menjalani
perawatan di rumah sakit.
o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien.
p. Periksa ulang data yang tertulis di gelang pasien sebelum
dipasangkan kepada pasien.
q. Saat menanyakan identitas pasien pada pertemuan pertama
antara petugas dan pasien, selalu menggunakan pertanyaan
terbuka,
misalnya,
Siapa
nama
anda?
(jangan
menggunakan pertanyaan tertutup, misalnya : Apakah nama
anda Ibu Siti?.
r. Jika pasien tidak bisa menyebutkan namanya (misalnya pada
pasien bayi, bisu, disfagia, pasien hilang ingatan), maka
3

proses verifikasi identitas pasien dilakukan kepada

keluarganya/pengantar. Jika mungkin gelang pasien jangan
dijadikan satu satunya bentuk identifikasi sebelum
mengerjakan suatu tindakan. Tanya ulang nama dan tanggal
lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dan data
yang tertulis di gelang pengenal pasien.
s. Semua pasien rawat inap dan yang menjalankan suatu
prosedur wajib menggunakan minimal 1 (satu) gelang
pengenal pasien.
t. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian
jaga perawat.
u. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, pastikan gelang
identifikasi terpasang dengan benar.
v. Unit yang menerima transfer pasien menanyakan kembali
identitas pasien dan membandingkan dengan data yang
tercatat di gelang pasien.
w. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang
identifikasi :
1) Hal ini disebabkan oleh beberapa sebab :
i. Menolak menggunakan gelang identifikasi.
ii.
Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit.
iii.
Gelang identifikasi terlalu besar.
iv.
Pasien melepas gelang identifikasi.
2) Pasien diinformasikan resiko yang dapat terjadi apabila
gelang identifikasi tidak dipakai, dan alasan pasien dicatat
di rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi,
petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur kepada pasien.
2. Tindakan/prosedur
yang
membutuhkan
gelang
identifikasi :
a. Beberapa prosedur yang membutuhkan gelang identifikasi
antara lain :
i. Pemberian obat obatan
ii.
Prosedur pemeriksaan radiologi
iii.
Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
iv.
Tranfusi darah
v. Pengambilan sample (darah, tinja, urine, dll)
vi.
Transfer pasien
vii.
Konfirmasi kematian
b. Para staf RSIGK harus mengkonfirmasi identitas pasien
dengan benar dengan menanyakan nama pasien dan
tanggal lahir, kemudian membandingkan dengan yang
4

tercatat di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan

staf RSIGK menyebutkan nama pasien, tanggal lahir dan
alamat pasien dan memnta pasien untuk menkonfirmasi
dengan jawan YA atau TIDAK.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak
memakai gelang identitas, gelang identitas harus
dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas yang
menangani pasien secara personal sebelum pasien
menjalani suatu prosedur.
3. Tata laksana Identifikasi Pasien
Pada Pemberian
Obat obatan
a. Perawat harus memastikan identitas pasien secara benar
sebelum melakukan prosedur dengan cara :
i. Meminta pasien untuk menyebut nama lengkap dan
tanggal lahir
ii.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis, jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur/berikan obat.
iii.
Jika terdapat >_2 orang di ruang rawat inap dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat nomer rekam medis dan tanggal lahirnya dan
dicocokkan dengan data pada rekam medis pasien.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
4. Tata Laksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani
Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas radiologi memastikan identitas pasien secara
benar sebelum melakukan prosedur dengan cara :
i.
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
ii.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis, jika data yang diperoleh sama
lakukan prosedur/ berikan obat.
iii.
Jika terdapat >_2 orang di ruang rawat inap dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat nomer rekam medis dan tanggal lahirnya dan
dicocokkan dengan data pada rekam medis pasien.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
5. Tata laksana Identifikasi
Tindakan Operasi

Pasien

Yang

Menjalani

a. Petugas kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas

pasien
b. Jika diperlukan untuk melepaskan gelang identitas selama
menjalani operasi, tugaskanlah seorang perawat yang
bertanggung jawab untuk melepaskan dan memasangkan
kembali gelang identitas pasien tersebut.
c. Gelang identitas pasien yang dilepas harus ditempelkan di
depan rekam medis pasien.
6. Tata laksana Identifikasi Pasien Yang Akan Dilakukan
Pengambilan Dan Pemberian Darah (Tranfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah adalah tanggung jawab
petugas yang mengambil darah.
b. Dua orang staf Rumah sakit yang kompeten harus
memastikan kebenaran data demografik pada kantong
darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan
identitas pasien pada gelang pengenal.
c. Staf Rumah sakit harus meminta pasien menyebut nama
dan tanggal lahirnya.
d. Jika staf Rumah Sakit ragu akan kebenaran identitas
pasien, jangan dilakukan tranfusi darah sampai diperoleh
informasi identitas pasien yang benar.
7. Tata laksana identifikasi Bayi Baru Lahir Atau Neonatus
a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b. Untu bayi baru lahir yang belum diberi nama, data
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama Ibu, tanggal
dan jam bayi lahir, nomor rekam medis bayi, dan modus
kelahiran.
c. Saat nama bayi didaftarkan, data pengenal yang berisi
data Ibu dilepas diganti dengan gelang pengenal yang
berisikan data bayi.
d. Gunakan gelang pengenal berwarna pink (merah muda)
untuk bayi perempuan, dan gelang pengenal warna biru
untuk laki-laki.
e. Pada saat kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit
ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih.
8. Tata laksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu memakai gelang pengenal
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/therapy, tenaga
medis/perawat harus menanyakan identitas pasien berupa

nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan

data yang tercantum di rekam medis.
c. Jika
pasien
adalah
rujukan
dokter
umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya surat rujukan
harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur tidak
dapat dilaksanakan.
d. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
maka
verifikasi
data
dilakukan
dengan
keluarganya/pengantar pasien.
e. Identifikasi pasien dilakukan dengan cara menyebutkan
nama, tanggal lahir.
9. Tata laksana Identifikasi Nama Pasien Yang Sama di
Ruang Rawat Inap
a. Jika
ada
pasien
dengan
nama
sama
harus
diinformasikan kepada perawat pada setiap pergantian
shift.
b. Berikan label/penanda tanda/kode pasien dengan nama
yang sama di lembar pencatatan, lembar obat obatan,
lembar prosedur dll.
c. Kartu bertanda pasien dengan nama yang sama harus
dipasang di papan nama pasien agar petugas dapat
memverifikasi identitas pasien tersebut.

10.
Tata laksana Identifikasi Pasien Yang Identitasnya
tidak diketahui
a. Pasien akan diberi label sesuai prosedur RSIGK sampai
pasien bisa diidentifikasi dengan benar. Pelabelan pasien
menggunakan huruf X dan selanjutnya diikuti nomer rekam
medis (RM).
Contoh : Tn. X, Ny. X, An. X, Wanita/Pria tak dikenal
b. Jika suatu saat pasien sudah bisa diidentifikasi, berikan
gelang identitas yang baru dengan identitas yang benar.
11.
Tata laksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan
Jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas
pasien
dengan
benar
sehingga
perlu

dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi

pasien yang lain
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat
diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan
pencatatan di rekam medis pasien.
d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin dengan identitas
pasien, (misalnya saat akan melakukan tindakan), petugas
dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika
memungkinkan) dan dapat dicek ulang di rekam medis.
e. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama di ruang
yang sama, berikan tanda/label identifikasi pada rekam
medis, papan nama pasien, dan dokumen lainnya.
12.
Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang meninggal
a. Pasien yang meninggal di
ruang rawat RSIGK, harus
dilakukan konfirmasi identitas pasien dengan gelang
pengenal dan catatan rekam medisnya (sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian)
b. Semua pasien yang meninggal harus diberi identifikasi
dengan menggunakan 2 gelang pengenal, di pergelangan
tangan dan pergelangan kaki.
c. Satu surat kematian ditempelkan di kain kafan, jika pasien
menggunakan kantong jenasah, salinan kedua ditempel di
kantong jenasah (body bag), salinan ketiga disimpan di
rekam medis pasien.
VII.

MACAM MACAM GELANG IDENTIFIKASI

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSIGK, antara lain :
1. Gelang berwarna pink untuk pasien perempuan
2. Gelang berwarna biru untuk pasien laki laki
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu
Catatan : semua pasien ditanyakan apakah mempunyai alergi
tertentu, dan semua jenis alergi dicatat di rekam medis pasien
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh
Catatan : semua pasien dikaji apakah beresiko jatuh dan
dicatat di rekam medisnya.
5. Gelang berwarna ungu untuk pasien yang tidak boleh
dilakukan resusitasi (DNR : DO NOT RESUCITATE)

VIII. MELEPAS GELANG IDENTIFIKASI

1. Gelang pengenal (warna pink dan biru) hanya bisa dilepas
saat pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
2. Gelang alergi (warna merah) hanya bisa dilepas saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS)
3. Gelang resiko jatuh (warna kuning) bisa dilepas saat pasien
sudah tidak beresiko jatuh
8

4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah Perawat

Penanggung Jawab Pasien (PPJP) selama pasien dirawat di
Rumah Sakit.
5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi pemberian obat obatan kepada
pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan lanjutan kepada pasien dan keluarga.
6. Gelang identifikasi pasien yang sudah tidak dipakai lagi,
digunting menjadi potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah.
7. Terdapat kondisi dimana gelang identifikasi dilepas sementara
selama pasien dirawat di Rumah Sakit misalnya lokasi
pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur,
segera setelah selesai prosedur dilakukan, gelang identifikasi
dipasang kembali.
IX.

PELAPORAN
INSIDEN
/
KEJADIAN
KESALAHAN
IDENTIFIKASI PASIEN
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan
identifikasi pasien, segera melaporkan kepada petugas
ruangan/KUPP kemudian melengkapi laporan insiden
tersebut.
2. Petugas harus berdiskusi dengan KUPP/Kepala Unit
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang akan
menyampaikan
kepada
pasien/keluarga
mengenai
kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang terjadi adalah :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/data di gelang pasien
c. Tidak adanya gelang pengenal pada pasien
d. Misidentifikasi data di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi
f. Misidentifikasi pelaporan intervensi
g. Registrasi ganda pada saat pasien baru masuk
h. Salah pemberian obat kepada pasien
i. Pasien menjalani prosedur yang salah
j. Salah pelabelan identitas pada sample darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat
adanya misidentifikasi dengan atau tanpa menimbulkan
bahaya, dan insiden yang hampir terjadi dimana
misidentifikasi terdeteksi
sebelum
dilakukan suatu
prosedur.
5. Beberapa penyebab terjadinya misidentifikasi :
a. Kesalahan pada administrasi
i. Salah memberi label
ii.
Kesalahan mengisi formulir
9

iii.
iv.
v.

Kesalahan memasukkan angka pada rekam medis

Penulisan alamat yang salah
Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak
terbaca
b. Kegagalan verifikasi
c. Kesalahan komunikasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien,
lakukan hal berikut ini :
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah
dilakukan
c. Jika prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah
atau dilakukan di tempat yang salah para klinisi
harus memastikan bahwa langkah langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur
yang tepat pada pasien yang tepat.
X.

REVISI DAN AUDIT

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan
panitia keselamatan pasien serta akan dilakukan dalam 6
bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini
meliputi :
a. Jumlah prosentase pasien yang menggunakan gelang
pengenal
b. Akurasi dan releabilitas informasi yang ada di gelang
pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang
pengenal
d. Cara identifikasi lainnya
e. Insiden
yang
terjadi
dan
berhubungan
dengan
misidentifikasi
f. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan
identifikasi pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat
dilakukan revisi kebijakan.

10