Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Sumber : http://rsud.pemalangkab.go.id/artikel-rsud-13.html
Mungkin Anda masih ingat jika buletin akreditasi edisi 1 sudah mengenalkan 15 pokja yang
harus dihafalkan dan dipahami. Nah, edisi ini dan selanjutnya mulai akan masuk dalam
pembahasan yang lebih rinci dari masing-masing pokja, mulai dari pokja 1 (SKP) sampai
dengan pokja 15 (MFK). Dengan harapan para staf dan pimpinan RSUD Dr. M. Ashari
mampu melaksanakan pelayanan sesuai standar akreditasi.
Keselamatan pasien adalah unsur yang paling penting dalam pelayanan kesehatan, oleh
karena itu SKP merupakan salah satu bab DASAR dalam penilaian akreditasi selain HPK,
PPK dan PMKP.
Cara Melaksanakan dan Menerapkan SKP di RS :
Harus diingat bahwa SKP ada 6 sasaran, antara lain :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
4. Kepastian tepat lokasi (sisi), tepat prosedur dan tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi melalui 6 langkah cuci tangan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

APA YANG HARUS KITA LAKUKAN UNTUK MENCAPAI 6 SASARAN SKP DI

RS ?
I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN :
Penting!, mengingat nama dan identitas pasien yg lain adalah wajib. Oleh karena itu :
1. Untuk mengidentifikasi nama pasien dengan tepat, RSUD Dr. M. Ashari memasang gelang
pasien yang mencakup minimal 4 (empat) warna a.l :
Biru
Merah Muda

= pasien laki-laki
= pasien perempuan

Merah

= pasien dg alergi

Kuning

= pasien dg risiko cidera

2. Berikan penjelasan tentang manfaat pemasangan gelang.

3. Pada gelang pasien tertera minimal dua identitas, yaitu nama dan nomor RM. Identitas
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
4. Lakukan identifikasi dan klarifikasi kecocokan identitas nama pasien antara yang
diucapkan pasien dg yang tertera pada gelang pasien
5. Identifikasi nama pasien wajib dilakukan pada saat:
a. Sebelum memberikan obat
b. Sebelum memberikan darah atau produk darah
c. Sebelum mengambil specimen darah
d. Sebelum melakukan tindakan/prosedur lainnya
INGAT !
Pasien akan ditanya :
1. Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat pemasangan gelang
2. Apakah petugas selalu mengidentifikasi nama pasien sebelum melakukan tindakan

II. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF :

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling
mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan
melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali
hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk
melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
Untuk itu setiap petugas wajib :
1.

Lakukan komunikasi, baik lisan maupun tertulis dengan sejelas-jelasnya.

a. Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic alfabeth kepada
pemberi pesan, sbb :
A
B
C
D
E
F
G
H

Alfa
Bravo
Charlie
Delta
Echo
Foxtrot
Golf
Hotel

N
O
P
Q
R
S
T
U

November
Oscar
Papa
Quebec
Romeo
Sierra
Tango
Uniform

I
J
K
L
M

India
Juliet
Kilo
Lima
Mike

V
W
X
Y
Z

Victor
Whiskey
X ray
Yankee
Zulu

b. Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah dibaca minimal oleh 3
orang.
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut

III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI :

Indikator Peningkatan Keselamatan Penggunaan Obat-Obat yang perlu Kewaspadan
Tinggi :
1. Elektrolit pekat (KCl 7.46%, Meylon 8.4%, MgSO4 20%, NaCl 3%) tidak disimpan
dalam unit pasien kecuali dibutuhkan secara klinis, dan tindakan dilakukan untuk
mencegah penggunaan yang tidak seharusnya pada area yang diijinkan sesuai
kebijakan.
2. Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas
dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.
3. Obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi lainnya : Golongan opioid, anti
koagulan, trombolitik, anti aritmia, insulin, golongan agonis adrenergic, anestetik
umum, kemoterapi, zat kontras, pelemas otot dan larutan kardioplegia.
Tips :
1. Pemberian elektorlit pekat harus dengan pengenceran dan menggunakan label khusus.
2. Setiap pemberian obat menerapkan Prinsip 7 Benar.
3. Pastikan pengeceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang kompeten.
4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA (Look Alike Sound
Alike).
5. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi dimeja dekat pasien tanpa
pengawasan.
6. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi / menerima
instruksi.

IV. KEPASTIAN TEPAT LOKASI/SISI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT ORANG

YANG OPERASI
Indikator Keselamatan Operasi :
1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
2. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur
yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan seluruh dokumen serta
peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat
sebelum prosedur operasi dimulai.
Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :
1. Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
2. Multiple structures (jari tangan, jari kaki)
3. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal)
4. Multipel lesi yang pengerjaannya bertahap
Anjuran Penandaan Lokasi Operasi
1. Gunakan tanda yang telah disepakati
2. Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda
3. Tandai pada atau dekat daerah insisi
4. Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh : tanda X merupakan tanda yang
ambigu)
5. Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan
6. Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)

V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH CUCI TANGAN

Budayakan cuci tangan di RS pada saat :
1. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien
2. Sebelum dan sesudah tindakan / aseptik
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasive

5. Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkungan

Adapun 6 langkah cuci tangan standar WHO adalah :

Buka kran dan basahi kedua telapak tangan

Tuangkan 5 ml handscrub/sabun cair dan gosokkan pada tangan dengan urutan TEPUNG
SELACI PUPUT sbb :
1. Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan
2. Punggung tangan; gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan
sebaliknya.
3. Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam
4. KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Putar; rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan kiri dengan
cara memutar mutar terbalik arah jarum jam, lakukan pada ujung jari tangan
sebaliknya.
Ambil kertas tissue atau kain lap disposable, keringkan kedua tangan
Tutup kran dengan sikut atau bekas kertas tissue yang masih di tangan.

VI. PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

1. Amati dengan teliti di lingkungan kerja anda terhadap fasilitas, alat, sarana dan
prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh
2. Laporkan pada atasan atas temuan risiko fasilitas yang dapat menyebabkan pasien
cidera
3. Lakukan asesmen risiko jatuh pada setiap pasien dg menggunakan skala (Skala

Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Risiko Jatuh Morse (MSF) untuk
pasien dewasa, dan skala geriatric pada pasien geriatric.

III. Sasaran Keselamatan Pasien

Kebijakan:
Pelayanan farmasi ttg obat-obat high alert
SOP yang diperlukan:
1. SPO seleksi
2. SPO pengadaan
3. SPO penyimpanan
4. SPO pemesanan/peresepan
5. SPO pencatatan (transcribe)
6. SPO pendistribusian
7. SPO persiapan (preparing)
8. SPO penyaluran (dispensing)
9. SPO pemberian
10. SPO pendokumentasian
11. SPO pemantauan (monitoring)
Lain-lain:
1. Daftar obat NORUM
2. Daftar obat LASA
3. Daftar elektrolit konsentrat

Daftar panduan:
1. Panduan bahan berbahaya dan beracun MPO
2. Panduan pengelolaan obat emergensi MPO
3. Panduan telaah resep MPO
4. Panduan pelayanan informasi obat dan konseling MPO/PPK
Daftar kebijakan
1. Perdir Kebijakan Farmasi MPO
Daftar pedoman:
1. Pedoman Logistik MFK
2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi MPO
3. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi MPO

BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN
3.1 KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah penetapanDirektur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat.Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkahlangkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Direktur/PimpinanRS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Contoh format
dokumen untuk Kebijakan adalah formatperaturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS
sebagai berikut :
1. Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakanpelayanan .........
Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
Konsiderans.

Konsiderans:
a. Menimbang
memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatanperaturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis denganhuruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (: ) dan diletakkan dibagian kiri;
b. Mengingat
yang memuat dasar kewenangan danperaturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatanperaturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
DiktumMemutuskan
ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin.
Diktum Menetapkan
dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;3.
Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnyaditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yangdirumuskan dalam diktumdiktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA : dst2.
Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan3.
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yangmenetapkan peraturan/keputusan.d.
4.

Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansiperaturan/keputusan yang memuat penanda
tangan penetapanperaturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiriatas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

5.

Penandatanganan
Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RS ditandatangani olehDirektur/Pimpinan RS.f.

6.

Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomerperaturan/keputusan.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

3.2 PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakan hal pokokyang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian,
dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agarpedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,diperlukan
pengaturan melalui SPO.Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulituntuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RSdapat
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuaikebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang
perlu diperhatikan untukdokumen pedoman/panduan ini yaitu :
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi denganperaturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakukanpedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS
diganti,peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuanpedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/KeputusanDirektur/pimpinan
RS diganti bila memang ada perubahan dalampedoman/panduan tersebut.
Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap2-3 tahun sekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduanuntuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuatpedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yangditerbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidakditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sebagaiberikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VIITata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IXKegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XIPelaporan
1.
Laporan Harian
2.
Laporan Bulanan
3.
Laporan Tahunan
b.

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAANA.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantungdari materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi rumah sakit yang telah menggunakane-file tetap harus mempunyai
hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau
Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di
intranetrumah sakit.
BAB IV
PROSEDUR
4.1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :
Standard Operating Procedure(SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan
merupakan istilah baku di Indonesia.
Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undang Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran danUndang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
Prosedur tetap (Protap)
Prosedur kerja
Prosedur tindakan
Prosedur penatalaksanaan
Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai dengan yang
tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena ituuntuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku
panduan ini adalah SPO.
4.2. PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan SPO adalah :Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan
untukmenyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
4.4.MANFAAT SPO
Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakanpekerjaannnya.
Contoh:
SPO Pemberian informasi,
SPOPemasangan infus,
SPOPemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.
4.5. FORMAT SPO
Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik
nomer YM.00.02.2.2.837tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002
Format merupakan format minimal, format ini dapat diberitambahan materi misalnya
nama penyusun SPO, unit yangmemeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi itemitem yang ada di SPO.4.

Format SPO sebagai berikut :

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama RS dan logo, judul SPO,
SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur danunit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
4.6. Petunjuk Pengisian SPO
Kotak Heading
:masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No.dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur
Tetap, Tanggal terbit,Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Padahalaman pertama kotak heading harus
lengkap, untukhalaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanyamemuat : Kotak
Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudahmempunyai logo).
3. Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.

4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoranyang berlaku di RS yang bersangkutan,
yang dibuat sistematisagar ada keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkanmenggunakan huruf. Contoh: dokumen baru
diberi huruf A,dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.Tetapi dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumenbaru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan jugatotal halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya: halamanpertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yangdigunakan RS, misalnya:
SPO,prosedur, prosedur tetap,petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atautanggal diberlakukannya
SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.]

Isi SPO:
1. Pengertian
: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilahyang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salahpengertian.
2. Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................
3. Kebijakan:
berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yangmenjadi dasardibuatnya SPO tsb.
Dicantumkan kebijakanyang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
denganperaturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur:
bagian ini merupakan bagian utama yangmenguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikanproses kerja tertentu.
5. Unit terkait:
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedurterkait dalam proses kerja tersebut.
4.6. TATA CARA PENGELOLAAN SPO
1.
RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO2.
Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS3.
Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,penomoran,distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi danrevisi SPO