LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP / SDP)
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan
TABULAR TIMELINE
WAKTU 1-Apr-21
Jam 21.00 Jam 21.15 Jam 21.30
KEJADIAN Ny.M, 25 tahun, ke poli petugas rawat inap (perawat) Petugas memberikan edukasi kepada
KIA untuk pemeriksaan melakukan pengembalian pasien juga keluarga pasien agar
kehamilan oleh bidan di posisi pasien di tempat tidur tempat tidur pasien hanya digunakan
lantai 2 juga memasangkan kembali untuk pasien saja, petugas juga
slang infus yang lepas juga menutup pelindung tempat tidur pasien
memeriksa keadaan pasien

Ny. Jainah 62 tahun, pasien rawat inap, Jatuh dari tempat tidur

INFORMASI Pasien tidak mengetahui keluarga pasien setelah Petugas memberikan teguran dan
kalo keluarga pasien ikut pasien jatuh dari tempat tidur penjelas tentang fungsi tempat tidur
TAMBAHAN tidur ditempet pasien, langsung melaporkan pasien, petugas memberikan kursi
karena pasien pada kepetugas, petugas langsung tambahan untuk keluarga pasien
posisi tidur menangani pasien dengan
kondisi msh dibawah
GOOD PRACTICE petugas langsung petugas langsung memberikan edukasi
melakukan penangan ke terkait masalah ini juga memberikan
pasien dan pemeriksaan kursi tambahan juga melakukan
terhadap dampak dari pemantauan ke setiap pasien pada jam
jatuh tempat tidur malam

MASALAH (CMP) petugas kurang mengedukasi setiap

pasien rawat inap yang datang,
petugas kurang melakukan
pengawasan rutin setiap jam malam

MASALAH (SDP) tempat duduk atau kursi keluarga

pasien kurang

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN
Pasien Jatuh Dari

MASALAH (CMP/SDP)
petugas kurang mengedukasi setiap
pasien rawat inap yang datang

kelalaian keluarga pasien terhadap

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE / pasien karena min pengetahuan
PROXIMATE CAUSE) resiko tempat tidur ditempati lebih dari
satu

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE) kurangnya informasi keluarga pasien

mengenai tempat pasien

FAKTOR KONTRIBUTOR (1) A Faktor Staf

Komponen 1. Faktor kinerja / performance
 Sub Komponen a. kurang edukatif ke kekeluarga
pasien mengenai tata cara tunggu
pasien

FAKTOR KONTRIBUTOR (2)

~
Komponen
~

REKOMENDASI mengusulkan pemberikan eduksi rutin

ke keluarga pasien juga pemberian
himbauan pada setiap ruangan untuk
keluarga pasien

TINDAKAN 1. pemberian informasi rutin kepada

keluarga pasien sebagai penunggu
2. pemberian tempelan himbauan
untuk keluarga pasien di setiap
ruangan
 Pasien Jatuh Dari Tempat Tidur

petugas kurang melakukan pengawasan tempat duduk atau kursi keluarga pasien
rutin setiap jam malam kurang

petugas kurang disiplin

jumlah tempat duduk keluarga pasien

penunggu kurang

kurangnya sosialisasi kepada petugas kurangnya tempat tunggu keluarga pasien

A Faktor Staf A. Faktor Fasyankes

1. Faktor kinerja / performance 1. sarana dan prasanan
a. kedisiplinan mengikuti peraturan a. jumlah kursi tunggu keluarga pasie rawat inap kurang

~
~

mengusulkan sosialisasi kepada seluruh mengusulkan penambahan jumlah kursi

petugas rawat inap keluarga pasien yang menunggu

1. mengadakan rapat rutin untuk sosialisasi 1. memberi tambahan jumlah kursi di setiap
kedisiplinan petugas rawat inat ruang rawat inap