LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS

KASUS PASIEN JATUH

TANGGAL 23 MARET 2015

Insiden :

Tim Investigator :

dan

Observasi langsung :
Pada ruangan pasien Tn.T situasi keluarga sedikit panik posisi pasien berada
dibawah tempat tidur dalam keadaan terlentang dilantai, terlihat cemas kesakitan
(lantai beralas karpet). Saat observasi kondisi pasien tampak lemah, selang
kateter terlepas perdarahan + dan infus terlepas.

Dokumentasi :
1. Laporan KTD dari ruangan Wira
2. Foto lapangan

Interview :
1. Perawat yang bertugas saat insiden :
Kronologi : Jam 02.00 wib perawat mendapat laporan dari keluarga (Anak laki-
laki pasien T) menyampaikan pada perawat jaga bahwa ayahnya a.n Tn.T
jatuh dari tempat tidur. Setelah mendapat laporan petugas langsung menuju
2. Dokter interen sip/dokter jaga datang dan melakukan assesmen ulang jam ...
wib. Pada Tn.T hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : dan terdapat perdarahan
akibat kateter yang terlepas.
3. Kepala ruangan perawatan Wira mendapat laporan dari petugas jaga jam ....
wib bahwa pasien Tn.T jatuh dari tempat tidur dan mengalami perdarahan
akibat kateter terlepas
4. Petugas kontrole
Jam 02.10 wib petugas kontrole mendapat laporan dari petugas jaga ruang
Wira bahwa ada pasien jatuh dari tempat tidur a.n Tn.T dan langsung
memberikan bantuan membersihkan dan memindahkan pasien ke atas tempat
tidur, pasien langsung diberi tindakan pasang infus, bedrell langsung dipasang
kembali dan dipakaikan gelang risiko jatuh (warna kuning).
5. Instalasi rawat inap
Tanggal 24 maret 2015 jam o8.00 wib Kainstalwatnap mendapat laporan dari
karu Wira bahwa ada pasien jatuh dari tempat tidur a.n Tn.T dan langsung
dilakukan investigasi bersama dengan tim keselamatan pasien dan komite
mutu Rumah Sakit Tk.III 03.06.01 Ciremai untuk diadakan RCA.
 FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU Tgl. 23 Maret 2015 Tgl. 23 Maret 2015 Tgl.

KEJADIAN Jam 02.00 wib Jam 02.00 wib Jam wib
KEJADIAN Perawat Jaga I Perawat jaga Perawat I segera
menerima laporan menuju kamar 1
dari keluarga tempat kejadian pasien
pasien bahwa ada jatuh dan meminta
pasien jatuh dari bantuan / melapor
tempat tidur a.n kepada dokter jaga
Tn.T

INFORMASI Saat timbang terima Jarak antara Perawat ruang Wira,

TAMBAHAN perawat jaga sore kamar pasien yang dokter jaga dan
ke perawat jaga jatuh dengan kontrole membantu
malam, perawat kamar perawat sesuai kebutuhan
sudah berdekatan paien.
menyarankan sehingga keluarga
kepada keluarga mudah untuk
agar berhati-hati memanggil
karena pasien perawat.
berisiko jatuh
bedrell dan stiker
pasien berisiko
jatuh sudah
dipasang.

GOOD Sudah terpasang Dilakukan respon Dilakukan penanganan

PRACTICE bedrell dan stiker. cepat terhadap dan pelaporan
Assesmen risiko pasien jatuh. berjenjang dari
jatuh sudah dikaji perawat ruangan,
tapi belum dikaji perawat kontrole,
ulang. dokter jaga sampai ke
Karumkit
MASALAH Perawat jaga Pasien dan Pasien dan penunggu
PELAYANAN memonitor kepada penunggu saat itu diusahakan oleh
pasien yang terlihat cemas. perawat agar tetap
berisiko jatuh. tenang.
WAKTU/STAF
YG TERLIBAT ............. wib ............. wib ............. wib

Perawat I Mendengar Berusaha segera

laporan dari ketempat kejadian dan
keluarga / melaporkan ke dokter
penunggu pasien jaga.

Perawat I Mendengar Berusaha

laporan dari menenangkan pasien
keluarga / dan keluarga dan
penunggu pasien. melakukan tindakan
keperawatan sesuai
kebutuhan pasien.

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

Prosedur mendokumentasikan serah SPO Serah Terima Jaga
terima pasien risiko jatuh saat operan
jaga
Prosedur risiko jatuh belum SPO Pemasangan Gelang Risiko
terfasilitasisemua ; belum dipakaikan Jatuh
gelang risiko jatuh SPO Asesmen Risiko Jatuh
Prosedur Pemasang Bedrell SPO Pemasangan Bedrell
Prosedur asesmen ulang pasien SPO Asesmen Ulang Risiko Jatuh
risiko belum dikuasai petugas
Pasien dan penunggu cemas SPO Edukasi Terintegrasi
Edukasi terintegrasi tentang pasien
belum disosialisasikan
Pasien dipindahkan dari lantai ke SPO Pemindahan Pasien
tempat tidur
Perawat ruang Wira SPO Pelaporan KTD
mendokumentasikan kejadian
Komunikasi kepada pasien dan SPO Komunikasi Efektif
keluarga sudah dilaksanakan tapi
keluarga belum sepenuhnya
memahami edukasi
Perawat belum mengetahui efek Daftar obat yang meningkatkan risiko
samping obat yang meningkatkan jatuh
pasien jatuh

FORM TEHNIK 5 MENGAPA

MASALAH PASIEN JATUH DI RUANG WIRA
Mengapa Mengapa terjadi perdarahan pada saluran kencing :
 Pemasangan catheter sudah sesuai standar karena
pasien jatuh dari tempat tidur
Mengapa Mengapa pasien jatuh dari tempat tidur
 Karena pasien berusaha untuk turun dari tempat tidur
Mengapa Mengapa pasien ingin turun
 Karena disorientasi waktu
Mengapa Mengapa disorientasi waktu
 Karena perubahan pola tidur
Mengapa Mengapa terjadi perubahan pola tidur
 Karena sebelumnya pasien mengeluh susah tidur
dan mendapat terapi supaya pasien bisa tidur
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

YANG NORMAL DILAKUKAN SAAT
INSIDEN
Pengecekan bedrell Saat timbang terima
dilakukan berkala bedrell diperiksa kondisi
baik, bedrell diperiksa
setiap timbang terima jaga
Pemeriksaan bedrell Tidak ada pemeriksaan
harus dilakukan secara khas jika tidak ada laporan
berkala, SPO pasien jatuh
Pemeliharaan bedrell
belum ada
Proses timbang terima Proses timbang terima
pasien harus dilakukan belum disertai pengecekan
dengan pengecekan bedrell
bedrell
Pemeriksaan risiko jatuh Risiko jatuh hanya
dilakukan secara berkala dilakukan 1x tidak
dilakukan secara berkala
Perawat lebih waspada Perawat belum memahami
jika ada pasien yang fungsi dan efek samping
mendapat obat-obatan obat yang dapat
yang dapat mengganggu menyebabkan gangguan
orientasi orientasi
BUKTI PERUBAHAN
DALAM PROSES ?
SPO Pemasangan
Bedrell Dimonitoring
Karena SPO
Pemeliharaan Bedrell
belum ada
Tidak ada SPO
Pemeliharaan Bedrell
Belum ada SPO
Asesmen Ulang Pasien
Risiko Jatuh
Daftar obat yang
menyebabkan
gangguan orientasi
dan meningkatkan
risiko jatuh belum ada
 FORM ANALISIS PENCEGAHAN

BAGAIMANA APAKAH MENGAPA

PENCEGAHAN PENCEGAHAN SUDAH PENCEGAHAN GAGAL ?
MASALAH INI ? DILAKUKAN
Kurangnya monitoring Pencegahan sudah Pencegahan gagal karena
petugas jaga pada pasien dilakukan dengan pasien diorientasi dan
berisiko jatuh pemasangan bedrell perawat kurang
dan stiker risiko jatuh mewaspadai akan
kemungkinan munculnya
disorientasi
Pembuatan SPO Pembuatan SPO SPO Asesmen Ulang
Asesmen Ulang Pasien Asesmen Risiko Jatuh Pasien Risiko Jatuh belum
Risiko Jatuh sudah ada tapi belum ada di ruangan rawat inap
didistribusikan sehingga perawat tidak
mengkaji ulang
Sosialisasi daftar obat Belum ada sosialisasi Daftar obat yang
yang meningkatkan risiko daftar obat yang menyebabkan
jatuh meningkatkan risiko meningkatnya risiko jatuh
jatuh dalam penyusunan
sehingga belum
disosialisasikan
 FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Organisasi & Manajemen a. TKPRS sudah dibentuk
b. Pengawasan di lapangan melibatkan kepala
ruangan dan Tim Penggerak TKPRS
c. Jenjang pengambilan keputusan ada pada
Karumkit
Kebijakan, standar & a. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sudah
tujuan ada namun pelaksanaan masih dilakukan
secara bertahap
b. Fasilitas dan kelengkapan Sasaran
Keselamatan Pasien sebagian sudah ada
c. SPO sudah dibagikan dan papan pedoman
Sasaran Keselamatan Pasien sudah terpasang
di setiap ruangan
Administrasi Sistem administrasi pengajuan ke bagian
pengadaan diatur secara berjenjang
Budaya Keselamatan Dukungan manajemen oleh seluruh staf :
manajemen mendukung upaya sasaran
keselamatan pasien
SDM a. Ketersediaan : seluruh anggota sudah
mendapatkan sosialisasi tentang sasaran
keselamatan pasien
b. SDM belum menguasai SPO terkait pasien
jatuh dan tentang obat-obatan yang dapat
meningkatkan risiko jatuh
Diklat a. Manajemen : sudah dilaksanakan sosialisasi
ulang tentang sasaran keselamatan pasien
b. Belum dilakukan sosialisasi tentang asesmen
ulang pasien risiko jatuh
c. Belum dilakukan sosialisasi daftar obat yang
meningkatkan risiko jatuh
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
 KOMPONEN SUB KOMPONEN
Desain dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan : pemeliharaan
tempat tidur bed rell belum ada
b. Kaca dari luar ruangan pasien terlalu buram
Lingkungan Pengawasan dan pemeliharaan bed rell sudah
dilakukan
Perlengkapan a. Mal fungsi alat tidak ada, bed rell dalam kondisi
baik
b. SPO manajemen pemeliharaan alkes belum
disosialisasikan

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan perawat jaga berkomunikasi :
kerja perawat jaga cukup baik, laporan ke
dokter jaga dalam waktu cepat
b. Cepat tanggap : perawat cepat tanggap dalam
proses penanganan pasien jatuh
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi : sudah cukup
baik dalam penanganan pasien jatuh
melibatkan dokter jaga
b. Pasien belum memakai gelang risiko jatuh
padahal pada bed stiker tanda risiko jatuh
sudah terpasang
Kepemimpinan & a. Kepemimpinan efektif : perawat jaga, dokter
Tanggung Jawab jaga, kontrole
b. Job des jelas : masing-masing petugas sudah
mengetahui dan melaksanakan tugasnya
FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Kompetensi a. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan
b. Staf sudah mengikuti sosialisasi tentang
 sasaran keselamatan pasien
c. Kompetensi perawat dalam pemahaman obat-
obatan yang meningkatkan risiko jatuh masih
kurang
Stressor Fisik dan Mental a. Motinasi : baik
b. Stressor mental : tidak ada
c. Stressor fisik efek beban kerja : tidak ada

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Ketersedian SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO : masih
ditinjau kembali SPO tentang pengawasan
pasien risiko jatuh
b. Daftar obat-obatan yang meningkatkan risiko
jatuh belum tersedia di ruang rawat inap
Desain tugas Penyelesaian tugas sesuai dan tepat waktu
 FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Komunikasi verbal a. Komunikasi antar perawat dan dokter
ditingkatkan, dokter dapat mengingatkan
perawat berkaitan dengan efek samping obat
yang diberikan kepada pasien
b. Komunikasi antar perawat jaga dengan kontrole
baik
c. Komunikasi antar perawat dengan pasien baik
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan dokumentasi informasi
mengenai risiko jatuh
 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YANG PENYELESAIAN
Direktorat, RS) DIBUTUHKAN
1. Prosedur Lakukan serah Dikaji lagi tentang Bidang Maksimal Sosialisasi ulang SPO Serah
mendokumentasikan terima jaga SPO serah terima keperawatan 1 bulan Terima Jaga
serah terima fasilitas sesuai SPO jaga
sasaran keselamatan meliputi
pasien risiko jatuh pasien
saat operan jaga berisiko jatuh

2. Prosedur serah Komunikasi Dibuat SPO Bidang Maksimal Sosialisasi ulang SPO Asesmen
terima pada pasien efektif saat serah terima jaga keperawatan 1 bulan SPO Asesmen Ulang Pasien
risiko jatuh serah terima asesmen ulang Ulang Pasien Berisiko Jatuh
pasien berisiko Berisiko Jatuh
jatuh

3. Kurangnya Rencana diklat Diklat tentang Instaldik dan 1 bulan Sosialisasi daftar Bukti dibuat
pengetahuan perawat efek samping Panitia obat
tentang pola penyakit obat yang farmasi terapi
maupun efek menyebabkan
samping obat yang disorientasi dan
dapat menyebabkan dapat
disorientasi pada meningkatkan
pasien risiko jatuh
Kronologis Pasien Tn. T Jatuh Dari Tempat Tidur
RM 2317

Tanggal : 23 Maret 2015

Jam 02.00 Anak laki-laki pasien lapor ke ruang perawat jaga bahwa ayahnya
a.n Tn. T jatuh dari tempat tidur
Setelah mendapat laporan perawat langsung menuju ruang Tn. T.
Situasi yang didapat saat itu posisi pasien sudah berada di bawah
tempat tidur terlentang akan tetapi di lantai terdapat alas karpet.
Saat itu pasien merasa mendengar suara azan subuh dan
bermaksud membangunkan anak dan istrinya untuk melaksanakan
sholat subuh. Sehubungan saat itu pasien mengalami kelemahan
extremitas kanan dan berusaha untuk bangun akhirnya pasien
terjatuh.

SPO → Pengkajian Evaluasi Risiko Jatuh

- Stiker sudah terpasang
- Penghalang / bed rell terpasang

Usulan - Kaca pintu untuk memonitor tidak jelas

- Mengingat

Lapor dokter interensip → terapi dapat

Edukasi → oleh perawat Br. Ade

Catatan → Askep Pasien Jatuh