LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah
sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa
berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root
Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor
waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan
suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
digunakan untuk menentukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan VIP B yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan
Oktober 2015 ke KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana hasil
dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit
terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umums
Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di ruang Abimanyu maupun ruang rawat inap yang lain.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya insiden KTD di ruang Abimanyu.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi
lagi di ruang perawatan yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di ruang Abimanyu.
2. PEMBAHASAN

LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Pasien terjatuh di kamar mandi (pasien masuk ruangan tanpa di dampingi keluarga, ke kamar mandi dan pasien
mengalami jatuh).

LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM
TIM RCA :

1. Kasie Pelayanan Medis dan Penunjang Medis

2. Ketua Komite Mutu
3. Ketua Subkomite KPRS
4. Wakil Komite Mutu
5. Kepala Instalasi Farmasi
6. Kepala Ruang Rawat Inap Lantai 2

LANGKAH 3
 PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang Abimanyu pada tanggal 22 April 2023.
- Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.
- Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis a/n Ny.S
b) Jadwal Dinas Perawat Ruang Abimanyu pada bulan April 2023.
c) Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari ruang Abimanyu.
Hasil interview dengan perawat ruang Abimanyu tanggal 22 April 2023
Interview dengan Perawat
- Pada tanggal 22/04/2023 pukul 07.00 WIB pasien masuk RS, saat sudah di ruang rawat pukul 22.00 WIB,
pasien tanpa di damping keluarga. Karena ingin BAK, pasien menuju ke kamar mandi sendirian. Setelah pasien
BAK dan mau keluar dari kamar mandi pasien tidak berpegangan handrail yang sudah terpasang di kamar
mandi dan pasien mengalami jatuh.
- Perawat mendapatkan laporan pasien jatuh, dan mendapati pasien tidak terpasang gelang tanda resiko jatuh.
- Perawat secara cepat berespon terhadap kejadian dan menilai tanda vital pasien. Setelah itu perawat melaporkan
kejadian kepada dokter ruangan.
- Dokter ruangan meminta perwat untuk memberikan gelang tanda resiko jatuh.
 LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 23 April 2023
07.00 WIB 20:30 wib 22:00 wib 22:10 wib / 06:00 wib
KEJADIAN

KEJADIAN Pasien masuk RS Perawat Pasien terjatuh di Penunggu pasien Perawat

dengan diagnosis sedang kamar mandi melaporkan melakukan
mempersiapkan kejadian dokumentasi
Chronic Heart operan jaga jatuh
Failure dan kepada perawat
Vertigo
INFORMASI Keadaan umum Observasi pasien Pasien dengan Perawat
baik, GCS 15 dan dilakukan pada diagnosis Chronic melaporkan
TAMBAHAN Heart Failure dan kejadian
sudah mendapat pukul 05.00 , Vertigo sedang kepada
terapi dari dokter 12.00 , dan 17.00 buang air kecil di dokter ruangan.
kamar mandi,
spesialis WIB setiap
tibatiba merasa
harinya.
penanggungjawab pusing berputar
sehingga tidak dapat
menjaga
keseimbangan dan
kemudian terjatuh di
kamar mandi.
WAKTU / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 April / 22:10 23 April 2023
21:00 wib 22:00wib wib
07.00 WIB / 06:00 wib
KEJADIAN

Good Practiced Perawat tetap Perawat sudah Perawat Perawat

menanggapi berusaha untuk secara menulis
keluhan pasien. laporan jatuh di
mengingatkan dan cepat berespon status pasien
mengedukasi terhadap
keluarga pasien kejadian dan
untuk menemaninya. menilai tanda
vital pasien.
Setelah itu,
perawat
melaporkan
kejadian
kepada dokter
ruangan.
WAKTU / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 2023 / 22 April 2023 / 23 April2023
21:00 wib 22:00 wib 06:00
KEJADIAN 07.00 WIB 22:10 wib

MASALAH - Faktor tugas Faktor edukasi -

pekerjaan perawat terhambat karena
PELAYANAN yang cukup penunggu pasien
banyak namun seringkali bergantian
tenaga tidak sehingga harus
mencukupi. dilakukan edukasi ali.
berulang
k
 LANGKAH 5
FORM TIME PERSON GRID
WAKTU/ STAF 22 April / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 22 April 2023 / 23 April 2023 /
2023 WIB 21 08:00 wib
YANG 21:15 wib 21:30 wib 22:10 wib
00.
TERLIBAT
Afni Amd.Keb Operan jaga Mempersiapkan Keliling ruangan Meresponi kondisi Melakukan
mengelilingi terapi pasien. untuk memastikan dan keluhan pasien. dokumentasi
ruangan infus dan keadaan
pasien.

Riska Amd. Kep Operan jaga Mempersiapkan Keliling ruangan Meresponi kondisi Melakukan
mengelilingi terapi pasien. untuk memastikan dan keluhan pasien. dokumentasi
ruangan infus dan keadaan
pasien.
Erli Amd. Keb Operan jaga Mempersiapkan Keliling ruangan Meresponi kondisi
mengelilingi terapi pasien. untuk memastikan dan keluhan pasien.
ruangan infus dan keadaan
pasien.

Tyas Amd. Kep Operan jaga Mempersiapkan Berjaga di Meresponi kondisi

mengelilingi terapi pasien. nurse station. dan keluhan pasien.
ruangan

Potencial Concequences
Probabilitas
Tidak signifikan 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5

Sangat Sering Terjadi ( Tiap minggu/ Moderate Moderate High Extreme Extreme
bulan)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
( Beberapa kali /thn) 4
Mungkin terjadi (1-2 tahun/ kali) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun / kali) 2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme

(>5 tahun / kali)

 LANGKAH 6
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

Resiko jatuh belum ANALISIS PERUBAHAN
didentifikasi/screening resiko jatuh
belum dilakukan dan gelang penanda
resiko jatuh tidak terpasang.
Pasien dan keluarga seharusnya ANALISA PENGHALANG
memahami diagnosisnya.

Pasien terjatuh di kamar mandi ANALISIS PERUBAHAN, FISH BONE

DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE)

 Faktotuga
Faktosaranprasara
FaktoKomunikas r s
Tugada tanggun jawa r a na
r i Resikjatuharudidefinisika
denga
Pasieharudiberpengerti syan dibebank
n g kepad b
peraw haru diseimbangk tep dah semu
o s tenag
n mediharu
n
mengen g an a
n s penyakitn
i ansert denga menger
at n a a s s d
sertmengaplikasikann
ap saj yan at kemampu
s an da
ai ya menjaresik
a kapasit dala
ti pelayana
a yakesehata i
n anyan dimiliki
n
aberkaita
a gdenga di perjalana
o m n n.
penyaksert as g . Pasiedengaresikjatuharu
n n pengobat
n
yan
it aka dijalani
a an ditand
n nuntumenghinda
o h skejadia
g n . ai k ri n.

Pasieterjatud
n kama
hmani
r di

FaktoTim FaktoEdukas FaktoIndividPasie

r r i r u n
Timsudacukubai dala Edukaskepadkeluarg Pasiediharapka untujuju
melakuka
h pap yan k meman
m iberkaita
adengaadiagnosi aka
n n kondis
da k r
seharusnadilakuka
n g gketik da resiknyan sewakt
n s kemampuann
n i n selamsakit
haru
ya menghada
n kejadia
a wakt
n o bisgdiala
u-ole sehingg
ya dap diuku
a ,
tida
s pidiharapka n pasiea mi h
u akemungkina
at resik
r jatusert
k n. n. pencegahann
n o h a
ya.
 LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT APAKAH PERUBAHAN
NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN MENYEBABKAN
INSIDEN DALAM PROSES MASALAH ATAU
SEBAGAI
AKIBAT
Resiko pasien jatuh seharusnya Resiko jatuh belum Ya Masalah
diidentifikasi dan penanda diidentifikasi dan gelang
pasien resiko jatuh sudah penanda resiko jatuh tidak
terpasang sejak waktu pertama terpasang.
pasien masuk RS.
 LANGKAH 8
FORM ANALISIS PENGHALANG
PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT APAKAH PERUBAHAN
NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN MENYEBABKAN
INSIDEN DALAM PROSES MASALAH ATAU
SEBAGAI
AKIBAT
Resiko pasien jatuh seharusnya Resiko jatuh belum Ya Masalah
diidentifikasi dan penanda diidentifikasi dan gelang
pasien resiko jatuh sudah penanda resiko jatuh tidak
terpasang sejak waktu pertama terpasang.
pasien masuk RS.

LANGKAH 9
FORM TEKNIK
MASALAH PASIEN JATUH DI KAMAR MANDI
Mengapa pasien terjatuh di kamar mandi ? Karena pasien tidak didampingi keluarga
Mengapa pasien tidak didampingi keluarga? Karena pasien ataupun keluarga tidak diberikan edukasi
intervensi pasien resiko jatuh tinggi

Mengapa pasien ataupun keluarga tidak diberikan Karena tidak terpasang gelang warna kuning penanda resiko
edukasi terkait intervensi pasien resiko jatuh tinggi jatuh

Mengapa tidak terpasang gelang warna Karena stock gelang kuning sedang habis
kuning penanda resiko jatuh?

Mengapa stock gelang kuning habis (tidak tersedia)? Karena tidak ada catatan register ketersediaan gelang
Mengapa tidak ada catatan register ketersediaan Karena farmasi belum membuat buku register
gelang?

Mengapa farmasi belum membuat buku register? Karena belum ada laporan ketersediaan gelang penanda resiko
jatuh yang diterima.

LANGKAH 10
 REKOMENDASI UNTUK IMPROVEMENT

Rekomendasi untuk improvement :

1. Faktor individu
a. Penjelasan mengenai diagnosis, komplikasi dari penyakit dan resiko apa saja yang dapat terjadi di dalam masa-
masa perawatan semestinya dijelaskan sejak awal pasien masuk rumah sakit.
b. Perawat sebaiknya sering mengingatkan keluarga atau penunggu pasien mulai dari saat pertama kali masuk
ruang rawat terutama malam hari agar selalu menemani pasien secara bergantian agar terhindar dari resiko
jatuh. Perawat harus sering melakukan observasi pasien sesuai jadwal dan indikasi.
c. Pastikan bahwa keluarga menemani pasien secara bergantian agar terhindar dari resiko jatuh terutama pada saat
malam hari sehingga pasien termonitor dengan baik.
2. Faktor sarana prasarana
a. Adanya SPO tentang penilaian resiko jatuh.
b. Ketersediaan penanda pasien dengan resiko jatuh.
c. Kepatuhan minimal ada 1 penunggu pasien pada saat perawatan

3. Faktor Edukasi
a. Lakukan edukasi keluarga/penunggu pasien agar selalu menjaga dan menemani pasien secara bergantian.
b. Komunikasi dan edukasi harus selalu dilakukan untuk menghindari resiko jatuh baik resiko rendah atau resiko
tinggi.
c. Edukasi pasien dan keluarga tentang resiko jatuh dan cara mencegahnya.
d. Edukasi dilakukan mulai dari waktu pertama kali pasien masuk ruangan.
No Akar Masalah Rekomendasi Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti
rekomendasi jawab daya penyelesaian
1 Petugas tidak mematuhi SPO Upaya pencegahan Subkomite Komite 3 minggu Tim SPO Upaya
SPO assesment awal Resiko KPRS Mutu, pencegahan
Pasien jatuh dan Unit
resiko jatuh dan tindakan Resiko
intervensinya
intervensinya Pasien jatuh
Sosialisasi SPO
Bukti sosialisasi
Monitoring dan supervisi
SPO
kepala unit terhadap
pelaksanaan SPO Bukti
monitoring
2 Tidak ada penanda Membuat register penanda Farmasi Ka inst 1 minggu Tim Tersedia
resiko resiko jatuh dan monitoring Farmasi register penanda
jatuh
ketersediaannya resiko jatuh dan
dilakukan
monitoring
berkala
atas
ketersediaannya
3 Kebijakan minimal 1 Monitoring dan supervisi
Ka ruang Manajer 2 minggu Tim Monitoring
penunggu pasien tidak kebijakan Pelayanan pelaksanaan

dipatuhi
4 Komunikasi kurang Reminder kembali Komite Manajer 2 minggu Tim Bukti sosialisasi
efektif pentingnya komunikasi Medis, Pelayanan Bukti
efektif dalam penyampaian monitoring
kondisi pasien Keperawatan

3. KESIMPULAN

Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu
tidak dilakukannya sistem SPO upaya pencegahan resiko pasien jatuh dan intervensinya, sosialisasi SPO, monitoring dan
supervise kepala unit terhadap pelaksanaan SPO. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat
rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

4. SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut
untuk segera melakukan sosialisasi tentang komunikasi efektif, register penanda resiko jatuh dan monitoring
ketersediaannya. Tim KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat di RSU
Aghisna Medika Kroya