INVESTIGASI SEDERHANA PADA PASIEN TN.

DI RUANG FRESIA 3

A. TENTUKAN TIM

Insiden : Pasien seharunya diberitahu puasa ternyata tidak

Pasien dinyatakan akan dilakukan tindakkan operasi 24 Oktober
2021

Tim terdiri dari :

Ketua : dr . Anniesha Friezshia, MKM

Sekertaris : Agustina Ristanti

Anggota : dr. Budi. Sp.OT

dr. Marliati Kartika

Istiqomah

Siti Qolipah

Lely Martiana

Tanggal dimulai : 24-10- 2021

Observasi langsung :

1. Rekam medis.
2. Jadwal perawat jaga
3. SPO handover
4. Wawancara/interview langsung.
 MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

1. Observasi langsung
Ruang Fresia 3 : Pasien Tn.Djafar dirawat tgl 23 Oktober 2021 dan akan direncanakan
operasi tangal 24 Oktober 2021 tetapi pasien tidak tahu dan tidak puasa
2. Dokumentasi
a. Rekam Medis Pasien bukti hand over
b. Daftar jaga perawat
c. SPO Handover
3. Interview ( dokter/ staff yang terlibat ) :
a. DPJP
b. Perawat Fresia 3
c. Farmasi
 Hasil Investigasi

Insiden : KTC ( kejadian tidak cidera) kurang informasi tentang pasien

Komponen : -Komunikasi sub komponen : Kurangnya validasi saat operan pasien
-Salah penata laksananan sub komponen : melakukan tindakan tidak
sesuai prosedur
1. Penyebab langsung
 Petugas :
a. Petugas kurang koordinasi antar tim
b. Tidak melakukan validasi data
c. SPO tidak di jalankan
d. Handover yang tidak jelas
 Prosedur
a. Prosedur tidak dijalankan.

2. Penyebab yang melatar belakangi masalah :

 Petugas kurang koordinasi
 Beban kerja yang berlebihan
 SPO yang tidak dijalankan
 Handover yang tidak sesuai SPO
 Konsistensi petugas dalam menjalankan SPO tidak berjalan

3. Kronologi masalah

Tanggal Jam Kejadian

23-10- Pkl 20.00 Pasien datang ke IGD RS Handayani tanggal 23 Oktober 2021 ± pukul
2021 20.00 dengan kondisi jari kelingking kaki kanan patah karena kecelakaan,
setelah dilakukan penangan, dr.Panji konsul ke dr.Budi,Sp.OT dan
direncanakan operasi hari minggu tanggal 24 Okt 2021 jam 08.00. tetapi
di rekam medis tidak ditulis tanggal dan jam operasi, hanya di tulis
“Rencana operasi besok”.
Perawat selvi dan dr.Panji menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
puasa mulai pukul 02.00 dan akan operasi jam 08.00 besok pagi. Tetapi
bukti edukasi tidak ditulis di rekam medis.

23-10- Pkl 21.30 Perawat selvi mengoperkan pasine tersebut kepada perawat Angga bahwa
2021 pasien tersebut rencana operasi beosk jam 08.00 dan mulai puasa jam
02.00, tetapi tidak menulis di lembar serah terima pasien.

23-10- Pkl 23.00 Pukul 23.00 pasien dipindahkan oleh petugas CS om nasir dengan
2021 membawa kopelan berisi identitas pasien, diagnose dan rencana operasi
besok. Pasien disambut perawat septi dan diantarkan keruangan, perawat
 septi menerima kopelan dari IGD tetapi tidak di baca hanya di taruh saja
sehingga perawat septi tidak mengetahui pasien tersebut pasien apa.
Perawat IGD belum sempat kesana karena pasien sedang ramai di IGD.
24-10- Pkl 00.30 perawat hari senjani akan mengantar list pasien, ke freesia 3. Perawat hari
2021 bertanya tentang PR untuk pasien Tn.Djakfar ada rencana apa, perawat
angga menjawab rencana operasi besok. Tidak menyebutkan tanggal dan
jam.
Kemudian perawat hari ke freesia 3 dan serah terima list pasien dengan
perawat selly bahwa pasien rencana operasi besok. Karena handover
sudah jam 00.30 lebih yang jatuhnya sudah hari minggu, jadi perawat sely
menganggap pasien tersebut operasi nya hari senin. Karena mengira
pasien tersebut operasi hari senin jadi perawat tidak segera melakukan
asesmen rawat inap kepada
24-10- Pkl 05.00 Pukul 05.00 perawat septi mengecek kembali list pasien dan membaca
2021 tulisan di instruksi dokter IGD yang ditulis pukul 21.00 hari sabtu tanggal
23 Oktober 2021 “rencana operasi besok” kemudian perawat septi baru
menyadari bahwa rencana operasi nya berarti hari minggu. Saat
konfirmasi ulang ke IGD memang benar operasi hari minggu jam 08.00.
perawat datang kekeluarga pasien untuk mengingatkan puasa tetapi
pasien sudah terlanjur sarapan.

Akar masalah :

Salah pemberian informasi

Petugas : . Prosedur : Kontribusi Tim :

- Kurang koordinasi - SPO sudah ada - Tim yang berdinas tidak

tetapi tidak mengecek lagi dan
- Petugas tidak
memvalidasi
menjalankan SPO dijalankan.
- Monitoring tidak
- Petugas kurang teliti.
dilakukan secara
- Identifikasi tidak di
adekuat
jalankan
- Tidak ada validasi
 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko

1. Tidak Tidak ada cedera

signifikan

2. Minor  Cedera ringan, misal : luk robek

3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang, misal Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat DESKRIPSI
Risiko

1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

 SKOR RISKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

significant
2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi (tiap
minggu/bulan)

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(beberapa
kali/tahun)

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( 1- <2 x/tahun)

Jarang terjadi (>2- Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

<5kali/tahun

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi (>5x/tahun)

1
Perhitungan matrik grading :

Dari penghitungan dampak tidak ada cidera pada pasien,salah pemberian obat di ketahui tgl 27-
10-2021 meminum obat tersebut skor 1,penilaian probality 1 sangat jarang terjadi pada tahun
2021 belum pernah terjadi .

Maka skor risiko dari kasus diatas ( 1 x 1 = 1 ) = Moderate = grade Biru

Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

tinggi) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji, dengan
detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah. Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penangg Wak Sumber Bukti Paraf

Rekome ung tu daya yang Penyelesaia
ndasi Jawab dibuthkan n
Komuniaksi Perawat Kepala PJ shiff saat SPO SPO yang
yang tidak tidak Ruang itu dijalankan
efektif validasi saat
operan
Petugas Pendamping komite kepala 1 berkas
bekerja tidak an perawat . keperaw ruang hari pembinaan
sesuai SPO atan
,komite
 lain dan
kepala
ruang
Kurangnya Buat kepala Kepala 1 Bukti
kroscek ulang penugasan ruang ruang min monitoring
dan dan PJ ggu Bukti SPO
penatalaksana bagian yang
an SPO monitoring dijalankan
barang.
Buat
monitoring
sertakan
bukti.
koordinasi
dengan
bagian
pengadaan
barang.

4. Tindak lanjut
a. Melakukan pembinaan pada petugas perawat ( bukti pembinaan di kepala ruang )
b. Buat penugasan penanggung jawab bagian penginputan data
c. Jalankan SPO secara rutin

5. Rekomendasi
a. Lakukan monitoring secara berkala
b. Bekerja sesuai dengan SOP
c. Baca SPO setiap kali operan dinas.
d. Koordinasi dengan bagian pengadaan barang.

REKOMENDASI DIREKTUR

KRONOLOGI KEJADIAN
 KRONOLOGI KEJADIAN

Nama Pasien : Tn. Djakfar

Usia : 62 tahun

Diagnose : Open fracture pedis digiti V dextra

Pasien datang ke IGD RS Handayani tanggal 23 Oktober 2021 ± pukul 20.00 dengan kondisi jari
kelingking kaki kanan patah karena kecelakaan, setelah dilakukan penangan, dr.Panji konsul ke
dr.Budi,Sp.OT dan direncanakan operasi hari minggu tanggal 24 Okt 2021 jam 08.00. tetapi di rekam
medis tidak ditulis tanggal dan jam operasi, hanya di tulis “Rencana operasi besok”.

Perawat selvi dan dr.Panji menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk puasa mulai pukul 02.00 dan
akan operasi jam 08.00 besok pagi. Tetapi bukti edukasi tidak ditulis di rekam medis.

Pukul 21.30

Perawat selvi mengoperkan pasine tersebut kepada perawat Angga bahwa pasien tersebut rencana operasi
beosk jam 08.00 dan mulai puasa jam 02.00, tetapi tidak menulis di lembar serah terima pasien.

Pukul 23.00 pasien dipindahkan oleh petugas CS om nasir dengan membawa kopelan berisi identitas
pasien, diagnose dan rencana operasi besok. Pasien disambut perawat septi dan diantarkan keruangan,
perawat septi menerima kopelan dari IGD tetapi tidak di baca hanya di taruh saja sehingga perawat septi
tidak mengetahui pasien tersebut pasien apa. Perawat IGD belum sempat kesana karena pasien sedang
ramai di IGD.

Tanggal 24 oktober 2021 Pukul 00.30 perawat hari senjani akan mengantar list pasien, ke freesia 3.
Perawat hari bertanya tentang PR untuk pasien Tn.Djakfar ada rencana apa, perawat angga menjawab
rencana operasi besok. Tidak menyebutkan tanggal dan jam.

Kemudian perawat hari ke freesia 3 dan serah terima list pasien dengan perawat selly bahwa pasien
rencana operasi besok. Karena handover sudah jam 00.30 lebih yang jatuhnya sudah hari minggu, jadi
perawat sely menganggap pasien tersebut operasi nya hari senin. Karena mengira pasien tersebut operasi
hari senin jadi perawat tidak segera melakukan asesmen rawat inap kepada

Pukul 05.00 perawat septi mengecek kembali list pasien dan membaca tulisan di instruksi dokter IGD
yang ditulis pukul 21.00 hari sabtu tanggal 23 Oktober 2021 “rencana operasi besok” kemudian perawat
septi baru menyadari bahwa rencana operasi nya berarti hari minggu. Saat konfirmasi ulang ke IGD
memang benar operasi hari minggu jam 08.00. perawat datang kekeluarga pasien untuk mengingatkan
puasa tetapi pasien sudah terlanjur sarapan.