1. Kronologi
Pada hari jum’at tanggal 26 november 2021 pukul 22.00 dr H visite ditemani oleh
perawat L dan perawat Z, Saat menuju pasien yang akan divisite perawat tidak
mengidentifikasi nama pasien sehingga spjp memeriksa pasien yang salah, pasien yang
seharusnya dipriksa adalah ruang bad 102c akan tetapi dr H memeriksa pasien bad 102a.
Perawat L dan perawat Z tidak mnegtahui bahwa pasien tersebut telah pindah dari bad 102a
ke bad 102c.
2. Analisa MGRM
Frekuensi : jarang
Dampak : Insignifikant (tidak ada cidera pasien, tidak ada cidera staf, tidak ada
kerugian keuwangan).
Biru : (Low)
3. Analisa IASIKAWA
Man : perawat orchid1
Money : tidak ada isu
Material : tidak ada isu
Methode : tidak mnerapkan identifikasi nama tanggal lahir dan RM pasien saat
menemani dr Visite.
Mechine : tidak ada Isu
5. Tidak perlu ada pembuatan atau penguatan regulasi dari temuan ini.
6. Eksekusi