RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 503/293/PMPTSP.RS/01/2021

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor, Telp. (0376) 21004

Pancor, 12 Januari 2024

Nomor : 003/PROGNASTB-DOTS/RSI-N/VIII/2023
Hal : Persetujuan Pengajuan pengepakan dan pengiriman pemeriksaan TCM
Lampiran : 1 Lembar

Kepada:
Yth. Direktur Rumah Sakit Islam Namira
di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan Hormat, Teriring rasa syukur semoga limpahan rahmat Allah SWT
senantiasa menyertai dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.
Dalam rangka penatalaksanaan pemeriksaan TB di Indonesia yang mendapat
dukungan pembiayaan oleh The Global Fund, untuk itu kami mengajukan surat persetujuan
pengajuan pengepakan dan pengiriman spesimen untuk pemeriksaan Test Cepat Molekuler
sejumlah Rp. 3.025.000 ( Tiga Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) pada bulan September
s/d November th. 2024.

Mohon pengajuan ini dapat disetujui agar pelayanan pengepakan dan pengiriman
spesimen berjalan dengan optimal. Terimakasih atas perhatiannya.

Ketua Prognas TB-DOTS

(dr. ELLEN, Sp.PD)

NIP. 197901 200701 2 033
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 503/293/PMPTSP.RS/01/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor, Telp. (0376) 21004

DAFTAR JASA PENGEPAKKAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN RUMAH SAKIT

ISLAM NAMIRA

No Bulan Pengepakan Pengiriman Volume Unit Cost Total

1 SEPTEMBER 30 17 47 Rp. 25.000 Rp. 1.200.000

2 OKTOBER 18 13 31 Rp. 25.000 Rp. 775.000

3 NOVEMBER 26 16 42 Rp. 25.000 Rp. 1.050.000

TOTAL Rp. 3.025.000