No.

Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Selong, 22 Agustus 2023

Nomor : 130/BIDYANJANGMED/RSI-N/VII/2023
Hal : Permohonan Pergantain sarana prasarana
Lampiran : 1 (satu) gabung

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Islam Namira

di –
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji Syukur Kehadirat Allah SWT atas semua karunia yang telah diberikan. Semoga kita semua selalu
dalam lindungan Nya.
Dalam rangka pelaksanaan program pelayanan di Instalasi Bedah RSI Namira. Oleh sebab itu, kami
mengajukan pergantian sarana prasarana. Berikut rincian kebutuhan sarana prasarana yang dibutuhkan
(terlampir).
Demikian surat ini kami sampaikan, besar harapan kami agar anggaran ini dapat disetujui dan
ditindaklanjuti. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menyetujui, Direktur Operasional Kabid Pelayanan dan Penunjang Medik

Rumah Sakit Islam Namira Rumah Sakit Islam Namira

dr. Muliawan Humaini, MARS dr. Siti Raudatus Solihah

NIK. 201790218 NIK. 202295368
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA No. Ijin :
503/293/PMPTSP.RS/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur Telp. (0376)
21004, Fax (0376) 22693

Selong 22 Agustus 2023

Hal : Hasil Analisa dan Usulan dr. Samudra Widagdo Arifin, SpU

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Berdasarkan hasil pertemuan rapat bulanan Instalasi Bedah Sentral RSI Namira pada Selasa, tgl 23 Agustus
2022 pukul 15.00-16.00 WITA yang dihadiri oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral, Ka. Ruang IBS, dan dr.
Samudra Widagdo Arifin, SpU dengan ini kami Tim IBS mengusulkan pengajuan permnitaan dan
pergantian alat Probe URS, Konektor URS dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. Terkait alat Probe URS 1 mm Kode N5702 yang kondisi patah dan rusak yang sudah tidak
bisa diperbaiki yang sering digunakan untuk tindakan URS pada kasus Batu pada saluran
kencing bagian atas
2. Terkait alat Probe URS 1 mm Kode N5702 ,sangat diperlukan karena probe URS yang ada
saat ini lebih besar sehingga diperlukan probe URS lebih kecil untuk menimalkan resiko
ruptur dan perdarahan
3. Perlu di adakan segera Probe URS 1 mm Kode N5702 dikarenakan banyaknya kasus batu
yang dirujuk ke RSUD Selong
.

Mengetahui,
Dokter Spesialis Urologi

dr. Samudra Widagdo Arifin, SpU

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 503/293/PMPTSP.RS/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur Telp.
(0376) 21004, Fax (0376) 22693

Nomor :09/IBS/RSI-N/VIII/2023 Selong, 15 Agustus 2023

Hal : Permohonan Permintaan sarana
prasarana
Lampiran : 3 Lembar

Kepada :
Yth. Direktur Rumah Sakit Islam
Namira
di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji Syukur Kehadirat Allah SWT atas semua karunia yang telah diberikan Semoga kita
semua selalu dalam lindungan Nya.
Sehubungan dengan kelancaran dalam pelayanan Urologi dan pelayanan Bedah di IBS,
dengan ini kami mengajukan pergantian sarana prasaranan sesuai dengan yang
direkomendasikan Tim Ahli Teknologi Elektro Medik (ATEM),dengan spesifikasi sebagai
berikut :

NO NAMA BARANG Spesifikasi Jumlah Harga/ satuan Harga Total

1 Probe URS N5702 Probe 1 mm 1 Rp. 3,000,000 Rp 3,000,000
2 Gigli Saw + Handle Length 60 cm 2 Rp. 300,000 Rp 600,000
*belum termasuk PPN dan Ongkos Kirim Total Rp. 3,600,000

Adapun gambar yang dibutuhkan seperti tercantum pada lampiran surat ini. Besar harapan
kami kiranya permintaan ini dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui
Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dr. Moh. Ilham Akbar

NIK. 202194353

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

 No. Ijin : 503/293/PMPTSP.RS/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur Telp.
(0376) 21004, Fax (0376) 22693

Kepada Yth :
1. Kabag SDI, Umum dan Legal
2. Kabid Yanjangmed
3. Kabid Keperawatan
4. Kabag Keuangan
5. Kabag Pengadaan
6. Ka. ATEM
7. Karu IBS

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Puji Syukur Kehadirat Allah SWT atas semua karunia yang telah diberikan. Semoga kita
semua selalu dalam lindungan Nya.
Mengingat perlunya peningkatan dan kenyamanan pasien di Ruang IBS dalam pelayanan
Urologi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu, Sdr/ i untuk Rapat koordinasi yang akan
dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Rabu, 23 Agustus 2023

Waktu : 13.00 – selesai
Tempat : Aula

Demikian surat undangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Mengetahui,
Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dr. Moh. Ilham Akbar

NIK. 202194353
 MOM Minutes of the Meeting PENGADAAN PROBE URS DAN GIGLI SAW
Hari Rabu Peserta Dian Eka Sosiawati, S.Kep.Ns
Tanggal 23/08/2022 Dr. Moh Ilham Akbar
Mulai 10.00 WITA Selesai 11.00 WITA Doddy
Tilawah Q.S Al Fatihah Ayat 1 – 7 Awal Rahmadianto
Agenda Rapat Pengadaan Probe URS & Gigli Saw Rahmania
Ns. Hikmatiar Indrawansyah

Hal yang didiskusikan

1 Pengadaan Probe URS dan Gigli Saw

2 Analisa

Hal yang disepakati

No Keterangan Penanggung jawab Tanggal Selesai
1 Persiapan berkas dan pengajuan alat ke Management RSI Namira dr.Moh Ilham Akbar 23/08/2023

Disiapkan Oleh dr. Moh Ilham Akbar

Lampiran 2. :

Gambar 1. Probe URS

Gambar 2. Gigli Saw+Handle